(vervolg van Schijnvertoning)
Dr Excel
De man vindt het maar een raar idee dat hij kanker heeft en er niets aan wordt gedaan. Maar goed ik ben onder Active Surveillance en ze zullen heus wel weten wat ze doen, alhoewel de uro achter z'n schermpje een afwezige indruk op hem had gemaakt. Zo dacht hij er tot voor kort over. Hij had rekening gehouden met een operatie vooral doordat z'n vrouw het daar de hele tijd over had en die had veel op internet gezeten waardoor ze wel het een en ander wist.
De eerste PSA na 3 maanden was 5,8 ng/ml. Bij de diagnose was het 5,4. Dat voelde niet lekker. Ze hadden de PSA-waarde thuis gestuurd gekregen zonder commentaar, met alleen een tijdstip voor de al geplande afspraak met de uroloog over 3 maanden bij de volgende PSA. Dat kwam er dan nog bovenop. De man kreeg er een unheimisch gevoel van: computers, getallen, waarschijnlijkheden en nu dit formele berichtje zonder tekst en uitleg. De vrouw liet het er niet bij zitten. Ze belde de afdeling urologie. Ze vertelde de assistente over het gestegen PSA en het briefje zonder commentaar en wilde de uroloog spreken. "Maar dat is helemaal niet nodig", antwoordde de assistente, "de uroloog heeft de uitslag gezien en als daar aanleiding voor was geweest dan hadden we op het briefje wel een eerdere datum voor de afspraak geprikt, u hoeft zich echt geen zorgen te maken."Maar het PSA is weer gestegen!". "Mevrouw, ik zeg u toch, u moet zich geen zorgen maken."
3 Maanden later weer bij de uro. Het PSA was weer gestegen, nu naar 6,2. Uroloog, ogen gericht op het scherm: "Tja, dat is aan het stijgen en het vervelende is dat ik na 3 PSA's geen gevalideerd nomogram heb om een betrouwbare PSA verdubbelingstijd te kunnen schatten, daarvoor heb ik meer PSA's nodig anders werkt ons wiskundig model niet goed." Z'n monoloog vervolgend: "Je zou zeggen dat de verdubbelingstijd meer is dan 3 jaar, wat verder wachten zou betekenen. Toets ik operatie in dan krijg ik *non validated* in m'n scherm, kijk maar". De man en de vrouw kijken mee en zien een scherm dat veel lijkt op een NCBC business graphic. Het regeltje *non validated RP indication* knippert in het rood. "Dat is nou jammer, he", zegt de uro om de spanning te breken, "maar dat komt omdat de stijgingen ook het gevolg kunnen zijn natuurlijke variaties, een beetje prostatitis, teveel fietsen, you name it, pas als we 7 PSA's of meer hebben dan kunnen we een slechte trend met grote waarschijn-
lijkheid voorspellen en dus valideren en dus opereren." En hij gaat verder: "U kunt wel een radicale prostatectomie krijgen, maar dan is dat uw keuze en ik kan die keuze begrijpen alleen kan ik hem nu niet adviseren, u heeft het zelf op het scherm kunnen zien." Dr Excel vervolgt: "Maar er is een derde weg en dat is opnieuw een biopsie om nog een keer goed te kijken wat er aan de hand is in uw prostaat en die weg zou ik eigenlijk willen gaan. Maar u beslist, even goede vrienden als u een andere keuze maakt, autonomie van de patient vinden wij belangrijk."
Dit type dokterslatijn is heel gewoon in de setting van "Active surveillance". Het gaat nergens over, noch de patient noch de uroloog weten waar ze het over hebben. Nou ja, over het PSA natuurlijk, het onbegrepen nummertje. Met hun spreadsheets en schimmige praatjes daar omheen wekken de urologen de indruk *in charge* te zijn. Aan hun groepsstatistiek heeft de patient echter geen moer. Ook niet aan de patientvriendelijke schertsvertoning waarin het slachtoffer zogenaamd mag kiezen.
PSA Prostaatkankertjes raadt de gezonde nederlandse man aan af te zien van PSA'S om uit de fuik te blijven. We gaan daarbij iets verder dan het advies van de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) dat in haar patientenbrief de diplomatieke kwalificatie *twijfelachtig* geeft aan vroege opsporing.
Ondertussen blijven we weer hangen in "Active Surveillance". PSA Prostaatkankertjes had graag nog een Bangmaatje gedaan als tussendoortje, maar we gaan eerst verder met meneer en mevrouw. Ze mogen van Dr Excel 2 weken nadenken over hoe ze verder willen: doorgaan met wachten, RP, of een nieuwe biopsie.
09 juni 2008
02 juni 2008
Schijnvertoning
Een man en z'n vrouw zitten tegenover een uroloog in een Centre of Excellence. De vrouw, zelf met een mammobielkankertje, had haar man uiteindelijk zover gekregen een PSA te laten doen. Toen de waarde hiervan te hoog bleek heeft ze hem net zolang gesmeekt totdat hij een biopsie liet doen. Nu hebben ze allebei een kankertje.
De vrouw geeft te kennen dat het haar het beste lijkt dat het hele zaakje eruit gehaald wordt, "dan zijn we er in 1 keer van af". De man zegt niets, hij denkt aan een bepaalde secretaresse. De uroloog zegt ook niets, knikt af en toe, en is bezig gegevens in te voeren in z'n ERSPC gevalideerde Katan/Styerberg nomogram Hiero. Hiermee kan hij bepalen of de patient die tegenover hem zit in aanmerking komt voor "Active Surveillance". De vrouw stelt nog een paar vragen, de uroloog zegt een paar keer kort "wacht even, straks" z'n ogen niet afwendend van het scherm, de man heeft een erectie.
De uroloog kijkt even op van z'n scherm en vraagt naar de lijstjes psychosociaal en algemene gezond-
heid. Hij neemt ze met een knikje in ontvangst en met een verontschuldigend "heel effetjes nog" voert hij de beantwoorde ja/nee/weetniet vragen in z'n model in.
"Zo en nu ga ik dan op de knop drukken", zegt hij met guitige oogjes en kijkt de patient even aan. "Zo doen we dat tegenwoordig, dankzij de vooruitgang kunnen we steeds beter maatwerk leveren, vroeger moesten we iedereen opereren." De vrouw zit op het puntje van haar stoel, de man hoopt maar dat hij z'n broek straks niet uit hoeft te trekken. Daar hoeft hij niet erg bang voor te zijn, want lichamelijk onderzoek speelt in dit Centrum nauwelijks nog een rol. Daarvoor is het spreadsheet in de plaats gekomen.
"61% kans op indolente tumor" zegt de uroloog beslist. Vrouw: "Indolent?" Uro: "ja, traag groeiend, een waarschijnlijk niet aggressieve prostaatkanker". Man: dus 39% kans op een waarschijnlijk wel agressieve tumor?" Uro: "nou ja, agressief, in ieder geval wel een tumor die u in de toekomst ziek kan maken". Vrouw: "U zegt kan, hoeft dus niet". Uro (om de hete brei heen draaiend en eroverheen walsend): "inderdaad maar ik bied u ook 2 behandelopties. Als u voor maximale zekerheid gaat kan ik u opereren, als voor kwaliteit van leven het belangrijkst is dan kan ik in uw geval Active Surveillance aanbieden." Man: "Active surveillance?" Uro: "Ja, hierbij doen we iedere 3 maanden een PSA en na een jaar of zoveel eerder als ik nodig acht weer een biopsie. Zo kan ik zien of de tumor werkelijk indolent is en ook indolent blijft, als we de zaak niet vertrouwen kan ik u alsnog opereren."
Als je bovenstaande link aanklikt, klik dan vervolgens op *Bent U arts?* Klik dan op *Wijzer 4*, scroll vervolgens naar beneden en klik op *Start Wijzer 4*. Doe alsof je dokter bent en speel mee. Iets dergelijks heeft de uro ook gebruikt. Als je de referenties bij wijzer 4 natrekt dan blijkt dat onder een indolent kankertje een kankertje verstaan wordt dat bij pathologisch onderzoek van een RP-preparaat minder dan 0,5 cc groot zou zijn en zonder Gleason patroon 4 of 5 ( zie Gleason).
De patient krijgt een zogenaamde keuze voorgelegd die blijft hangen in waarschijnlijkheden. Sommige tumortjes kleiner dan 0,5 cc zijn nu eenmaal wel agressief. De meeste screeningtumortjes groter dan 0,5 cc zijn ook niet agressief, alleen de kans op agressiviteit is iets groter dan bij de hele kleintjes. Zo zwart wit als wordt gesuggereerd is het zeker niet. Verder gaat deze hele dubieuze koffiedikkijkerij alleen op als het tumortje ook werkelijk kleiner of groter dan 0,5 cc is, hetgeen alleen met percentages is aan te geven dwz enkel betrekking hebbend op groepen niet op individuen. Vandaar dat de uro geen zinnig antwoord heeft op de 39% vraag van de patient en het doorvragen van de vrouw.
De urologen voeren een schijnvertoning op. Een ziekte die in 9 van de 10 gevallen afloopt met een sisser hebben ze eerst opgeblazen tot een gevaarlijk monster dat met een operatie verwijderd moest worden. Nu langzamer-
hand begint door te dringen welke ravage met deze operaties wordt aangericht nemen ze gas terug en komen ze met een draak van een geautomatiseerd PSA-protocol waar je gestoord van wordt.
We slagen er maar niet in het onderwerp Active Surveillance in een column rond te krijgen. De man "kiest" voor Active Surveillance. Volgende week zullen we zien of hij tevreden is met deze keuze.
Een man en z'n vrouw zitten tegenover een uroloog in een Centre of Excellence. De vrouw, zelf met een mammobielkankertje, had haar man uiteindelijk zover gekregen een PSA te laten doen. Toen de waarde hiervan te hoog bleek heeft ze hem net zolang gesmeekt totdat hij een biopsie liet doen. Nu hebben ze allebei een kankertje.
De vrouw geeft te kennen dat het haar het beste lijkt dat het hele zaakje eruit gehaald wordt, "dan zijn we er in 1 keer van af". De man zegt niets, hij denkt aan een bepaalde secretaresse. De uroloog zegt ook niets, knikt af en toe, en is bezig gegevens in te voeren in z'n ERSPC gevalideerde Katan/Styerberg nomogram Hiero. Hiermee kan hij bepalen of de patient die tegenover hem zit in aanmerking komt voor "Active Surveillance". De vrouw stelt nog een paar vragen, de uroloog zegt een paar keer kort "wacht even, straks" z'n ogen niet afwendend van het scherm, de man heeft een erectie.
De uroloog kijkt even op van z'n scherm en vraagt naar de lijstjes psychosociaal en algemene gezond-
heid. Hij neemt ze met een knikje in ontvangst en met een verontschuldigend "heel effetjes nog" voert hij de beantwoorde ja/nee/weetniet vragen in z'n model in.
"Zo en nu ga ik dan op de knop drukken", zegt hij met guitige oogjes en kijkt de patient even aan. "Zo doen we dat tegenwoordig, dankzij de vooruitgang kunnen we steeds beter maatwerk leveren, vroeger moesten we iedereen opereren." De vrouw zit op het puntje van haar stoel, de man hoopt maar dat hij z'n broek straks niet uit hoeft te trekken. Daar hoeft hij niet erg bang voor te zijn, want lichamelijk onderzoek speelt in dit Centrum nauwelijks nog een rol. Daarvoor is het spreadsheet in de plaats gekomen.
"61% kans op indolente tumor" zegt de uroloog beslist. Vrouw: "Indolent?" Uro: "ja, traag groeiend, een waarschijnlijk niet aggressieve prostaatkanker". Man: dus 39% kans op een waarschijnlijk wel agressieve tumor?" Uro: "nou ja, agressief, in ieder geval wel een tumor die u in de toekomst ziek kan maken". Vrouw: "U zegt kan, hoeft dus niet". Uro (om de hete brei heen draaiend en eroverheen walsend): "inderdaad maar ik bied u ook 2 behandelopties. Als u voor maximale zekerheid gaat kan ik u opereren, als voor kwaliteit van leven het belangrijkst is dan kan ik in uw geval Active Surveillance aanbieden." Man: "Active surveillance?" Uro: "Ja, hierbij doen we iedere 3 maanden een PSA en na een jaar of zoveel eerder als ik nodig acht weer een biopsie. Zo kan ik zien of de tumor werkelijk indolent is en ook indolent blijft, als we de zaak niet vertrouwen kan ik u alsnog opereren."
Als je bovenstaande link aanklikt, klik dan vervolgens op *Bent U arts?* Klik dan op *Wijzer 4*, scroll vervolgens naar beneden en klik op *Start Wijzer 4*. Doe alsof je dokter bent en speel mee. Iets dergelijks heeft de uro ook gebruikt. Als je de referenties bij wijzer 4 natrekt dan blijkt dat onder een indolent kankertje een kankertje verstaan wordt dat bij pathologisch onderzoek van een RP-preparaat minder dan 0,5 cc groot zou zijn en zonder Gleason patroon 4 of 5 ( zie Gleason).
De patient krijgt een zogenaamde keuze voorgelegd die blijft hangen in waarschijnlijkheden. Sommige tumortjes kleiner dan 0,5 cc zijn nu eenmaal wel agressief. De meeste screeningtumortjes groter dan 0,5 cc zijn ook niet agressief, alleen de kans op agressiviteit is iets groter dan bij de hele kleintjes. Zo zwart wit als wordt gesuggereerd is het zeker niet. Verder gaat deze hele dubieuze koffiedikkijkerij alleen op als het tumortje ook werkelijk kleiner of groter dan 0,5 cc is, hetgeen alleen met percentages is aan te geven dwz enkel betrekking hebbend op groepen niet op individuen. Vandaar dat de uro geen zinnig antwoord heeft op de 39% vraag van de patient en het doorvragen van de vrouw.
De urologen voeren een schijnvertoning op. Een ziekte die in 9 van de 10 gevallen afloopt met een sisser hebben ze eerst opgeblazen tot een gevaarlijk monster dat met een operatie verwijderd moest worden. Nu langzamer-
hand begint door te dringen welke ravage met deze operaties wordt aangericht nemen ze gas terug en komen ze met een draak van een geautomatiseerd PSA-protocol waar je gestoord van wordt.
We slagen er maar niet in het onderwerp Active Surveillance in een column rond te krijgen. De man "kiest" voor Active Surveillance. Volgende week zullen we zien of hij tevreden is met deze keuze.
Abonneren op:
Posts (Atom)