27 april 2009

Out of the Box 8
Voorlopige deal


Het is een vrijdag achternamiddag, buiten schijnt de zon en binnen zit in een verder lege wachtkamer een man van middelbare leeftijd. Een schoonmaker doet gelaten z'n werk, een passerend groepje verpleegsters gaat luid kwekkend het weekend in.

Na een poosje gaat er een deur open: 'Meneer Huisvlijt, komt u verder?' Het is de  urologe nu zonder witte jas maar in spijkerbroek T-shirt en blazer. Ze schudden elkaar de hand en gaan de spreekkamer in.'Neemt u plaats'

'De uitslagen van het PSA waren 7,6 en 7,2, de bijbehorende f/t ratio's 15% en 18% en van de oorspronkelijke PSA 16%. Als u nu even op de onderzoeksbank wilt gaan liggen met de broek naar beneden dan maak ik een echo zodat we ook de PSA Dichtheid kunnen berekenen.' De urologe ging met een sonde door de anus en keek op een schermpje. 'Ik zie geen gekke dingen en uw TRUS-volume is 35 cc. TRUS staat voor Trans Rectaal Ultra Sound. Als we het PSA na de 3 metingen op 7,4 afronden dan heeft u een PSAD van 0,21. Als u zich weer aankleedt, dan ga ik m'n handen even wassen'

Ze zaten weer tegenover elkaar. Alles was in zo'n hoog tempo gegaan dat het Huisvlijt enigszins duizelde. 'Kunt u de cijfertjes nog een keer herhalen?', vroeg hij beduuusd. De getallen werden herhaald en de urologe stak van wal. 'Tja, daar zitten we dan, de derivaten zijn iets aan de ongunstige kant zou ik zeggen, niet dramatisch, maar toch'. Ik ben nu nog meer geneigd een biopsie te doen, maar dat ziet u zo niet zitten.' Dit kwam enigszins plagerig over en ze vervolgde 'Leuk is anders, maar dat is niet de kern, het zit bij u dieper. U beweerde de vorige keer dat bij een biopsie de tumor in 1 van de 3 gevallen wordt gemist. Dit is overdreven, het is ongeveer in 1 op de 10 gevallen, nogal een verschil zou ik zeggen.' Ze raakt nu goed op dreef. 'U vertelde me dat de helft van de biopsie Gleason scores verkeerd is*. Dit is ook weer te pessimistisch, het is ongeveer 30%, toegegeven ook nog behoorlijk maar het hele biopsie plaatje dat u in uw hoofd heeft is te negatief. U bent  een zwartkijker'.

Huisvlijt had intussen de gelegenheid de f/t ratio en de PSAD waarden tot zich te laten doordringen en herpakte zich. Inderdaad het had beter gekund maar zeker niet dramatisch zoals de urologe het uitdrukte.

'Ik zie mezelf meer als realist, dat de zaken er daardoor vaak zwart uitzien is weer een ander verhaal', hernam Huisvlijt. 'Over die 1 op de 10 missers van u, dat is na 1 herhalingsbiopsie, maar die herhalingsbiopsie mist ook weer tumortjes. Als je bij een negatieve herhalingsbiopsie weer een biopsie gaat doen en als die weer negatief is nog een dan kom je op een percentage van 35% gemiste tumoren bij de eerste biopsie. Kijk hier maar. Of hier, waar men ook bleef doorprikken en op 25% uitkwam.' De urologe bloosde, maar Huisvlijt was nog niet klaar. Dan die 30% verkeerde Gleasons. Ik ken de studie die u bedoelt, maar er zijn ook studies die veel meer verkeerde Gleasons vaststelden. Deze bijvoorbeeld 64% verkeerd en deze 69% verkeerd. Als ik het gemiddelde van al de studies op dit gebied neem, kom ik boven de 50% verkeerde Gleasons uit.'

De urologe was inmiddels opgestaan en was aan het raam gaan staan, ze wipte af en toe kort op haar tenen. Toen Huisvlijt uitgesproken was draaide ze zich om.'Meneer Huisvlijt, niets in deze wereld is perfect ook de biopsie niet. Maar we hebben niet beter, we zullen het ermee moeten doen. Verder, en nu ga ik heel praktisch worden, is het ondenkbaar dat ik u kan behandelen als ik geen biopsie heb. Ik zou meteen geroyeerd worden door de Nederlandse Vereniging voor Urologie.

Huisvlijt: 'Is het niet voorbarig nu al over behandeling te beginnen?'

De Urologe die weer had plaats genomen: 'Ja u heeft gelijk, want we moeten eerst een biopsie hebben, bij een negatieve biopsie gaan we natuurlijk niet behandelen, bij een positieve biopsie hangt het ervan af. Bij een lage Gleason kan Active Surveillance gedaan worden volgens de richtlijnen van de bekende Professor Prostaat Pensioenplan.

Huisvlijt: 'Maar als ik nu geen biopsie wil en om de 2 maanden een PSA laat meten en eerst eens kijken wat de derivaten doen?'

Urologe: 'Wat gaan we dan doen als uw PSA's gaan stijgen, de f/t ratio onder de 10% komt, de PSAV meer dan 1 wordt en de PSADT minder dan een jaar?

Huisvlijt: 'Dan neem ik aan dat ik prostaatkanker heb en waarschijnlijk zelfs een agressieve variant. Aan een biopsie die in de helft van de gevallen toch een verkeerde Gleason score geeft heb ik dan niet zoveel. Ik wil dan ook behandeld worden maar niet met een RP maar met Intermitterende Hormonale Therapie.'

De urologe was weer opgestaan en keek naar het plafond: 'Tja, tja, tja, meneer Huisvlijt, wat moeten we nu gaan doen?'

Huisvlijt: 'Ik zou het zeer op prijs stellen om in ieder geval een begin te maken met het plan dat ik voor ogen heb. Mochten PSA en derivaten exploderen dan kunnen we de zaak opnieuw bezien. Lijkt u dat wat?'

Urologe: 'Meneer Huisvlijt, Meneer Huisvlijt... of moet ik Dr Huisvlijt zeggen?' Huisvlijt nam nu een nederige positie aan en keek naar z'n schoenen.

Na een korte stilte: 'Goed, ik ga een eindje met u mee, ondanks dat u tegen mijn wil de biopsie wilt uitstellen.' Afstellen dacht Huisvlijt, maar hij hield z'n mond. 'Ik ga u een brief sturen waarin dit zwart op wit staat en waarin ik de verantwoordelijkheid bij u leg en die wil ik graag ondertekend terug. Deal?' Huisvlijt: Deal!

Eenmaal buiten in het zonnetje nam Huisvlijt plaats op een bankje en stak een sigaret op. In de verte zag hij de urologe naar haar auto lopen. Even later reed ze langs en claxoneerde een paar keer kort.

* De Gleasonscore uit de biopsie is niet meer dan een steekproef. Men kan de correctheid van biopsie Gleasonscores vaststellen door deze te vergelijken met Gleasonscores van operatiepreparaten van dezelfde personen die tevens een RP ondergingen. Het hele operatiepreparaat wordt hiertoe met 3 mm onderlinge afstand in plakjes gesneden en alle plakjes worden microscopisch onderzocht. De hierbij bepaalde Gleasonscore is de ware Gleasonscore.

20 april 2009

Out of the Box 7
De man en de urologe


Ter inleiding een korte bespiegeling over Geneeskunde. Welk vak je ook hebt, het is altijd goed je van tijd tot tijd af te vragen waar je mee bezig bent. Als PSA Prostaatkankertjes zich weer eens afvraagt wat Geneeskunde is komt het altijd weer op hetzelfde neer: het lijden verlichten, symptomen bestrijden en waar mogelijk de oorzaak daarvan wegnemen. Sinds ruim een jaar is daar iets bijgekomen: Urologie Rotterdam bestrijden. De opvatting van Geneeskunde van Urologie Rotterdam is zoveel mogelijk sabbaticals versieren, congressen aflopen en contacten met PR-bureaus onderhouden. Als dat even niet mogelijk is, het op grote schaal ronselen van symptoomloze mannen met PSA, deze dan onder brengen in een van hun vele experimenten waaruit weer allerlei research rolt, varierend van de "beleving" van impotentie tot het testen van nieuwe operatierobots en van het "omgaan" met urologische stress tot minimale biopsiefrequenties bij Active Surveillance met bijbehorende congressen etc, etc. Dit dan nog naast ERSPC. Ontmanteling van Urologie Rotterdam zou een enorme afname betekenen van symptomen en lijden, waardoor de strijd tegen Rotterdam als een vorm van Geneeskunde gezien kan worden.

Neem een modaal PSA Prostaatkankertje met een PSA verdubbelingstijd van 7 jaar. Gemiddeld heeft zo'n tumortje een volume van ongeveer 1 cc.* Aangenomen dat PSA verdubbeling correleert met tumorverdubbeling is het volume na 7 jaar 2 cc. Het is begrijpelijk dat zo'n tumortje geen symptomen geeft. Door de langzame groei plooit het omliggende weefsel en afvoerssysteeem zich in het verloop van al die jaren makkelijk om het tumortje heen. In het ERSPC onderzoek werden deze symptoomloze onschuldige tumortjes bij bosjes gevonden, was het niet in screenings ronde 1, dan wel in ronde 2. Niet alleen bij bosjes in Rotterdam maar in heel Nederland, opgehitst door de NVU -niet Nederlandse Volks Unie maar Nederlandse Vereniging voor Urologie- die op hun propagandasite op schandalige wijze reclame maken voor het ERSPC en de daaraan gekoppelde prostaat pensioenplannen. Stop! We zijn met Out of the Box 7 bezig en niet met een griezelig gremium. (zie verder Uro Watch hiernaast)

Af en toe komt dit voor: er zijn piepkleine valse katjes van 0,1 cc met een verdubbelingstijd van 3 maanden. Dit is zeldzaam, maar het zijn wel precies dit soort tumortjes die er echt toe doen. Na 1 jaar is zo'n katje een gevaarlijke jonge kat van 1,6 cc. Door de snelle groei heeft het omliggende weefsel geen gelegenheid gehad zich symptoomloos te plooien rond de tumor en het afvoersysteem kan dichtgedrukt worden wat aanleiding geeft tot plasklachten. Ook kunnen andere symptomen optreden zoals bloed in het ejaculaat of bij de urine, evenals rare sensaties in het kruis. Soms zelfs al uitzaaiingen. Natuurlijk wordt dit katje in een screeningsprogramma niet opgemerkt want het volume is aanvankelijk zo klein dat het nog nauwelijks PSA afgeeft aan het bloed. De valse aggessieve kat presenteert zich als een symptomatische intervaltumor tussen de gebruikelijke PSA screens en is moeilijk te behandelen. Sommige PSA Prostaatkankertjes kunnen na 5, 10 of 20 jaar van karakter veranderen. Wees hierop bedacht. De min of meer lineaire PSA toename verandert dan in een exponentiele. Dit is vaak al voor symptomen optreden waarneembaar in de PSAV en PSADT.

Bij een verplichte verzekeringskeuring is een PSA van 7,5 ng/ml aan het licht gekomen en is er een afspraak bij urologie geregeld. De man voelt zich kerngezond en zit tegenover een vrouwelijke uroloog. Ze doet een rectaal toucher en vertelt hem dat ze niets bijzonders heeft gevoeld maar vanwege het PSA toch een biopsie wil doen.

Hij antwoordt haar beleefd dat hij weinig nut ziet in een invasieve procedure die in eenderde van de gevallen het tumortje mist en in de overige gevallen bij de helft de Gleasonscore te hoog of te laag inschat. Er valt een stilte, ze slaat haar ogen neer. Hij gebruikt dit moment om direct een tegenvoorstel te doen. Hij zegt allereerst dat hij 2 vervolgmetingen wil binnen 3 weken gezien de natuurlijke variaties in het PSA en hij graag met een goede uitgangswaarde begint. Vervolgens dat hij over een periode van een jaar 5 vervolg PSA's wilt, ieder met een dubbelcheck zodat hij op een fatsoenlijke manier z'n PSAV en PSADT kan berekenen en een goede indruk heeft over z'n f/t ratio. Verder dat hij aan het eind van het jaar een vervolgafspraak wil met weer een rectaal toucher en opnieuw een echo voor herberekening van je PSAD, tenzij een eerdere afspraak nodig is bijvoorbeeld door een zeer korte PSADT of het optreden van symptomen.

Van zoveel mondigheid heeft ze even niet terug. Dan na een korte pauze "Ik merk dat u goed uw huiswerk heeft gedaan en dat wil ik honoreren. Ik heb zeker wat af te dingen op uw plan, maar daar is nu geen tijd voor. Mijn voorstel is dat we die 2 vervolgmetingen gaan doen en dan over 3 weken een nieuwe afspraak maken aan het eind van de middag zodat we rustig de tijd kunnen nemen." Dan krijgt hij een kort vriendelijk knikje en even later staat hij buiten met 2 laboratoriumbriefjes.

In Out of the Box 8 de reactie van de urologe. Het zal intussen duidelijk zijn dat de voorlopige inhoudsopgave die ik gaf in nummer 6 de prullenbak in kan. Ik schat dat er op z'n minst 16 afleveringen nodig zijn maar 24 is ook mogelijk. In ieder geval moet Out of the Box afgerond zijn aan het eind van de zomer. Dan komt het Quality of Life gedeelte van het ERSPC, zodat we in de herfst de serie "Opkomst en Ondergang van een afdeling Urologie" kunnen starten.

*In werkelijkheid is er bijna altijd sprake van verschillende kleine tumortjes. Het tumorvolume is de som van de verschillende tumortjes. Ik kom nog te spreken over de correlatie van PSA en tumorvolume.

13 april 2009

Out of the Box 6
PSA Derivaten


Het was de bedoeling in dit stukje over lange termijn PSA bewegingen te spreken, maar het is handiger eerst de PSA-derivaten te doen omdat met kennis van deze begrippen PSA bewegingen beter geinterpreteerd kunnen worden. In Out of the box 3 is al aan de orde geweest dat voor PSA afkapwaarden van bv 2,3 of 4 ng/ml geen medische gronden zijn, maar vooral budget gerelateerde motieven. Als we PSA derivaten gebruiken zijn we van de afkapwaarden af. Achtereenvolgens komen nu PSA Snelheid (PSAV), PSA Verdubbelingstijd (PSADT), PSA Dichtheid (PSAD) en Vrij/Totaal PSA (f/t ratio) aan de orde.

De waarden van elk van deze derivaten correleren met het al dan niet aanwezig zijn van tumor en/of aggresiviteit van de tumor. Het blijven echter correlaties van gemiddelden met onvermijdelijke grijze gebieden. PSA Prostaatkankertjes heeft zich om deze reden in het verleden nogal eens negatief uitgelaten over derivaten. Maar het is kiezen of delen: of de blinde biopsie of proberen er het beste ervan te maken door de verschillende derivaten met elkaar te combineren.

Dit gaat een lang, gortdroog maar noodzakelijk stukje worden. Dit kan lezers gaan kosten.... Wie liever verstrooiing zoekt raad ik aan nu het archief in te duiken en bijvoorbeeld de stukjes van april vorig jaar te lezen.

PSA Snelheid (PSAV)
Hieronder wordt verstaan de absolute toename van het PSA in ng/ml per jaar of per maand. Ik neem een grote studie om de betekenis van PSAV toe te lichten.

Bij 4272 mannen bij wie in een PSA screeningsprogramma geen prostaatkanker gevonden werd steeg het PSA over een periode van 10 jaar met gemiddeld 0,33 ng/ml corresponderend met een PSAV van 0,03 ng/ml/j. Bij 528 mannen bij wie wel prostaatkanker werd vastgesteld bedroeg de PSA stijging in de 10 jaar voorafgaande aan de diagnose 3,9 ng/ml corresponderend met een PSAV van 0,39 ng/ml/j. Van de mannen met een Gleasonscore minder of gelijk aan 6 was de gemiddelde PSAV 0,34 en bij hen met een Gleasonscore van 8 of meer 0,74.

Nogmaals dit zijn gemiddelden, individuele gevallen kunnen hier sterk van afwijken. Aan de andere kant worden door gemiddelden bij grote groepen de individuele PSA variaties (zie Out of the Box 4) weggefilterd. Algemeniserend: Als de PSAV vertienvoudigt is er een behoorlijke kans op een PSA Prostaatkankertje, als de PSAV vertwintigvoudigt is er mogelijk meer aan de hand.

PSA Verdubbelingstijd (PSADT)
Onder PSADT verstaat men de verdubbeling van het PSA in maanden of jaren. PSA verdubbeling loopt in grote lijnen parallel aan verdubbeling van het tumorvolume. PSAV en PSADT hangen uiteraard nauw met elkaar samen. Het voordeel van werken met de PSADT is dat het exponentiele karakter van tumorgroei beter tot z'n recht komt dan in het lineaire PSAV.

In een studie met 299 patienten die bij biopsie een Gleason score van 6 of lager hadden en die in eerste instantie niet behandeld werden was de PSADT in de helft van de gevallen langer dan 7 jaar, bij 42% langer dan 10 jaar en bij 20% langer dan 100 jaar. De discussie gaat om hoe je aankijkt en handelt tegen verdubbelingstijden van 7 jaar of minder. Iemand als bijvoorbeeld een Professor Pensioenplan zal hierop anders reageren dan wij van PSA Prostaatkankertjes. Later in deze serie meer hierover.

Ga hierheen voor een calculator voor zowel PSAV als PSADT. Let op, in het amerikaans begint de datumnotering met maand en is een komma een punt.

PSA Dichtheid (PSAD)
PSAD is het PSA gedeeld door het prostaatvolume gemeten bij echo-onderzoek. Met PSAD wordt gecorrigeerd voor PSA-verhoging ten gevolge van een vergrote prostaat (BPH). Een PSA van 1 ng/ml bij een prostaat van 20cc en een PSA van 2 ng/ml bij een prostaat van 40 cc hebben allebei een PSAD van 0,05.

Hoe hoger de PSAD hoe groter de kans op tumor. Ook heeft de PSAD een zekere voorspellende waarde voor de ware Gleason score en tumorvolume. In deze studie van 1280 gescreende mannen die een RP ondergingen bedroeg bij een pre-operatief PSAD van minder dan 0,1 het percentage mannen met een Gleason score van 7 of hoger 20%, bij een PSAD van 0,19 of meer was dit percentage 45%. Let wel, dit zijn de ware Gleasonscores uit het operatie- preparaat, niet de biopsiescores. Tumor volumina van meer dan 0,5 cc werden bij deze PSAD's in 21% respectievelijk 46% van de mannen gezien.

De diehards die nog steeds niet afgehaakt zijn krijgen nu waar ze nog recht op hebben: de f/t ratio.

Vrij PSA/ Totaal PSA (f/t ratio)
PSA circuleert in het bloed gebonden aan een eiwit of los. PSA afkomstig van een tumor zit vnl in de gebonden fractie waardoor de noemer van de f/t ratio toeneemt. Hoe lager de f/t ratio hoe groter de kans op tumor. Hier een grote studie:

Bij 1385 mannen met een PSA tussen de 3 en 10 ng/ml werden over een periode van 5 jaar 2129 biopsien gedaan waarbij 469 prostaatkankertjes werden gevonden. Bij mannen met een PSA tussen de 3 en 6 was bij een f/t ratio van 30 of meer de kans op tumor gemiddeld 16%, bij een f/t ratio van 10 of minder was dit percentage 44%. Met een PSA tussen de 6 en 10 en een f/t ratio van 30 of meer was de kans op tumor 21% en bij een f/t ratio van 10 of minder 80%.

Nu schiet je als individu niet veel op met een x% kans voor dit of dat, maar als je naast de f/t ratio ook PSADT en/of PSAV legt en de PSAD en bovendien ieder PSA minstens 3x laat bepalen plus de bevindingen van de rectale touchers, dan kom je toch een heel eind. Wat schiet je nog verder op met een blinde biopsie?

Tot zover, PSA bewegingen over langere perioden gaan weer opschuiven, want er zijn nog een aantal zaken....

06 april 2009

Out of the Box 5
Over het rectaal toucher

Eerst dit. Voor 1990 werd prostaatkanker vastgesteld door ofwel rectaal toucher (betasten van de prostaat) ofwel door TURP's (uitschrapen van de prostaat). Aanleiding voor deze onderzoekingen waren meestal plasklachten.

Bij het rectaal toucher kan men onregelmatigheden, asymmetrieen, verhardingen, knobbels, vergrotingen etc voelen. Het rectaal toucher is subjectief. Rond de diagnose van Mitterand werden 3 top-urologen ingevlogen om de prostaat van de president te betasten. Ieder van hen voelde iets anders wat de president in toorn deed ontsteken waarna hij niets meer met urologen te maken wilde hebben, alleen nog met Gubler, z'n lijfarts die zelf geen uroloog was.

Het verbaast PSA Prostaatkankertjes niets dat Herr Doctor Fritz halverwege het ERSPC het rectaal toucher uit het protocol schrapte waarmee tevens het enige tastbare deel van z'n onderzoek in de prullenbak verdween. Z'n spreadheets konden niets beginnen met de beschrijvende verslaglegging van het rectaal toucher, die konden alleen iets met getalletjes. Eerlijk is eerlijk, in het PRIAS project van Professor Pensioenplan is er wel plaats voor het rectaal toucher. Maar in dit project is de kans dat men met verschillende artsen te maken krijgt zo levensgroot aanwezig dat de waarde van dit onderzoek sterk devalueert.

In Out of the Box krijgt het rectaal toucher een belangrijke plaats. Verschillende onderzoekers mogen dan verschillende dingen voelen maar als dezelfde onderzoeker in de tijd verschillen opmerkt is dat bijzonder waardevol. De benadering van Out of the Box draait nu juist precies om veranderingen in de tijd.

Bovenstaande was bedoeld als inleiding op PSA veranderingen over jaren zoals ik in het vorige stukje aakondigde, maar is veel te lang geworden. PSA veranderingen schuiven daarom een aflevering op.

Nu is er nog ruimte voor een samenvatting.

Out of the Box beoogt de biopsie te vervangen door noninvasieve meetmethoden en lokale invasieve behandelingen door systemische noninvasieve behandelingen.

De rechtvaardiging om de biopsie te schrappen is diverse malen op deze blog besproken. Het meest recente stukje dat hier uitgebreid op ingaat is "Biopsie?" van 9 maart 2009.

Als eerste is het nodig een betrouwbaar uitgangs-PSA te hebben, hiervoor zijn op z'n minst 3 metingen in een korte periode nodig.

Daarnaast is het rectaal toucher belangrijk en vooral dat dit onderzoek door de jaren heen door een en dezelfde arts wordt uitgevoerd. De beste garantie hiervoor is grote academische en opleidingscentra te mijden en een klein ziekenhuis te zoeken.

De agenda (wijzigingen voorbehouden) ziet er nu als volgt uit. No 6: PSA veranderingen over jaren; No 7: PSA derivaten zoals f/t ratio, PSA Dichtheid, PSA Velocity, PSA Verdubbelingstijd; No 8: frequentie van vervolgmetingen en beslismomenten; No 9: rationale noninvasieve behandelingen; No 10: (I)HT (Intermitterende) Hormonale Therapie

01 april 2009

Out of the Box 4
Vraag om te beginnen tenminste 3 PSA's


Stel er is een PSA van 4,9 ng/ml bij je gemeten. Heb je dan een PSA van 4,9? Internetvriend en geestverwant Terry Herbert liet bij wijze van experiment in 2000 z'n PSA op 28 achtereen- volgende dagen bepalen, iedere dag op hetzelfde tijdstip door hetzelfde lab. Zie hier het resultaat van dit unieke experiment.

RESULTATEN VAN EEN 28 DAAGS PSA EXPERIMENT

01/28 4.90
02/28 5.00 +2%
03/28 4.90 -2%
04/48 5.00 +2%
05/28 4.90 -2%
06/28 5.00 +2%
07/28 5.00 0%
08/28 4.90 -2%
09/28 4.70 -4%
10/48 5.20 +11%
11/28 5.00 -4%
12/28 4.70 -6%
13/28 5.00 +6%
14/28 4.80 -4%
15/28 4.50 -16%
16/28 5.30 +18%
17/28 5.00 -6%
18/28 6.00 +20%
19/28 6.00 0%
20/28 5.60 -7%
21/28 5.00 -11%
22/28 4.60 -8%
23/28 4.60 0%
24/28 5.20 +13%
25/28 5.50 +6%
26/28 5.30 -4%
27/28 5.40 +2%
28/28 5.20 -4%

In het geval van Terry kon een PSA van 4,9 ng/ml dus evengoed een PSA van 4,5 of 6,0 zijn. PSA variaties zijn ook bij groepen patienten onderzocht. Roehrborn deed 2 PSA metingen kort na elkaar bij 295 patienten van wie het eerste PSA lager was dan 10 ng/ml. Bij 70% lag het verschil tussen de eerste en de tweede PSA binnen +/- 1 ng/ml, bij 30% boven de +/- 1ng/ml. Van deze laatsten bij 53 van de 295 (18%) een verschil tussen de +/-1 en +/- 2ng/ml, bij 20 van de 295 (7%) een verschil tussen de +/- 2 en +/- 3ng/ml en bij 16 van de 295 (5%) een verschil van meer dan +/- 3ng/ml. Een andere studie vond een variatie van 30% bij mannen met een PSA tussen de 4 en 10 ng/ml.

Bent u daar nog?

Zowel bij Terry als in de 2 studies waren er geen andere PSA verhogende activiteiten of omstandig- heden (zie verderop). Bovengenoemde schomme- lingen zullen voor een deel het gevolg zijn van onvermijdbare foutmarges bij immunochemische assays zoals PSA bepalingen (batches van reagentia die niet 100% gelijk zijn, calibratie onnauwkeurig- heden). Voor zo min mogelijk ruis is het een goede regel PSA bepalingen altijd door hetzelfde lab te laten verrichten. Maar ook bij strikt gelijke laboratorium omstandigheden (zoals hoogst waarschijnlijk bij Terry het geval) blijven er grote schommelingen die zeer onbevredigend biologische of fysiologische variaties genoemd worden.

On top of this stijgt het PSA na ejaculatie en rectaal toucher (betasten van de prostaat) bij ongeveer de helft van de mannen met ongeveer 25-50%. Aangezien de PSA halfwaardetijd in het bloed ongeveer 3 dagen is zou men idealiter meer dan 5 dagen moeten wachten met een PSA om dit effect teniet te doen. Ter geruststelling: fietsen heeft geen invloed op het PSA.

Wat doet Herr Doctor Fritz van het ERSPC met deze informatie? Niets. Bij een PSA van 3,1 ng/ml produceren z'n ERSPC computers automatisch een uitnodiging voor een biopsie. En professor Prostaat Pensioenplan? In z'n hele kankerboekje geen woord over PSA variaties. Je vraagt je af waarom. De enige reden die PSA Prostaatkankertjes kan bedenken is dat de heren vinden dat PSA evaluatie dan zo gecompliceerd en tijdrovend wordt dat ze er beter mee kunnen ophouden en dat is het laatste wat ze willen.

PSA Prostaatkankertjes stelt zich op het standpunt dat als je eenmaal een PSA waarde hebt dit dan ook grondig te evalueren. Zo grondig als in Terry's experiment is waarschijnlijk niet haalbaar, maar op tenminste 3 PSA's over een periode van 3 weken moet te doen zijn. Dan heeft men een redelijk goede indruk over de ware hoogte van het PSA.

Volgende keer gaan we het hebben over PSA bewegingen over periodes van jaren. Verder hebben enkele lezers gevraagd wanneer PSA Dichtheid en Vrij PSA/Totaal PSA aan de orde komen. Dit wordt waarschijnlijk aflevering 6.