30 augustus 2010

"Iedereen doet het, dus ik ook"


"Pensioenplan heeft wetenschappelijk bewezen dat PSA screening de sterfte aan prostaatkanker vermindert, dus screen ik. Zo simpel is dat."

Urologen staan niet bekend als studiehoofden. Deze best betaalde handarbeiders van Nederland staan het liefst in de operatiekamer. Als ze vrij hebben zijn ze meestal op de golfbaan te vinden of knutselen ze aan een van hun autos. Je zult niet snel een uroloog tegenkomen die op een zaterdagochtend een wetenschappelijk artikel leest. Behalve Pensioenplan dan, maar hij is dan ook een buitenbeentje. De urologen zijn dolblij met hem, dankzij zijn wetenschappelijke studies rinkelt bij hen de kassa. Zo blij dat ze hem voor z'n verjaardag binnenkort een nieuw paard zullen schenken. Meer over het oude paard hier.

Wat heeft Pensioenplan bewezen? Dat over een periode van 9 jaar de sterfte aan prostaatkanker verminderde van 0,36% naar 0,29%, een daling van 0,07%. Met Pensioenplan noemen de urologen dit een sterftevermindering van 20 % (100-29/36). Klopt, maar gezien de minimale absolute sterfte stelt die 20% niets voor.

Hoe heeft Pensioenplan dit bewezen? Door van de GGD Rotterdam adressen van mannen tussen de 55 en 70 jaar te kopen en deze mannen, dreigend met kanker, per brief vriendelijk doch dringend te verzoeken hun PSA te laten meten. Deze PSA's heeft hij vervolgens in een computer gestopt waarin ook een door hem bedachte afkapwaarde voor een "positief PSA", hiero. De computer genereerde vervolgens voor 16% van de mannen een nog dreigender uitnodiging voor een blinde biopsie. Bij een kwart van deze 16% vond hij een kankertje dat hij vervolgens ging behandelen waardoor de sterfte aan prostaatkanker zoals gezegd met 0,07% verminderde. De 12% mannen met een positief PSA bij wie geen kankertje gevonden werd mochten na 4 jaar weer terugkomen voor een nieuw PSA.

Wat is het nieuwste project van Pensioenplan? PRIAS (Prostate Research International Active Surveillance). Dit prestigieuze project moet de kroon op het werk van Pensioenplan worden. Dit project was noodzakelijk geworden omdat de operatierobots in Nederland het aantal nieuw gediagniostiseerde prostaatkankertjes niet meer konden verwerken. Met Active Surveillance (AS) worden de kleinste kankertjes in een wachtrij geplaatst. De ongelukkige dragers van dit soort kankertjes worden onderworpen aan een waar PSA terreurregime met jaarlijkse herbiopsieen. PRIAS is een ongekende cashgenerator en kan nog groter worden door de PSA afkapwaarde weer te verlagen. Uiteindelijk wordt een groot deel van de mannen die in AS zijn geparkeerd alsnog behandeld. Meer over PRIAS in Urologische Politiestaat.

"En ga me nu niet verwijten dat ik geen aandacht heb voor de menselijke aspecten, we denken zelfs aan de partner. Dankzij Marion Bloem zijn impotentie, incontinentie en stricturen die er nu eenmal bijhoren, goed bespreekbaar geworden. Mag ik nu weer verder? De robot staat te wachten."

24 augustus 2010

Ultimate Crap

Ik zou het hebben over de Ultimate Crap: de blinde biopsie. Ik ga het verhaal niet nog eens vertellen maar loop de blog door. In de rechterkolom staat de kritiek op de blinde biopsie ook in het kort samengevat.

Op 21 april 2008 komt de blinde biopsie voor het eerst aan de orde. Hierin ook 2 interessante links over het verschil in kankeropbrengst van blinde biopsieen met respectievelijk 6, 12 en 18 naalden .

Op 28 april 2008 bespreek ik de slechte representativiteit van de Gleasonscore die in de helft van de gevallen ofwel te hoog of wel te laag is. Niettemin worden op grond van de biopsie-uitslag behandelingsbeslissingen genomen.

Op 21 november 2008 bespreek ik een studie waarbij maximaal 3 herbiopsieen gedaan werden bij een eerste negatieve biopsie. In circa eenderde van de gevallen wordt de tumor bij de eerste biopsie gemist. Na een negatieve biopsie kan je dus niet gerust gesteld worden. Op 11 december 2008 ga ik hier op door.

Op 20 december 2008 wind ik me weer eens flink op over de blinde biopsie en nog een keer op 24 december.

Op 3 januari 2009 bespreking van een zeer interessante studie. Mannen met een prostaatkankertje vastgesteld door een biopsie en die nog niet behandeld werden kregen herbiopsieen. Bij de helft van de mannen werd bij de herbiopsie geen kanker gevonden. Als we het omdraaien en de herbiopsie eerst was gedaan dan zouden deze mannen nooit in het kankercircuit te recht zijn gekomen. Dit illustreert de willekeur nog het best.

Op 9 maart 2009 een naar mijn mening evenwichtig overzichtstukje over de blinde biopsie

Op 27 juli 2009 noemt Ilse 8 studies over verkeerde Gleasonscores en Harm 3 studies over gemiste tumortjes

Op 16 december 2009 een bespreking van de gigantische hoeveelheid prostaatkanker die bij obducties wordt aangetroffen. Gecombineerd met een amerikaans onderzoek, waarin in iedereen ongeacht PSA een biopsie kreeg, is af te leiden dat niet eenderde (zie boven) maar de helft van het aantal aanwezig tumortjes gemist wordt.

Dan nog dit. Een biopsie is geen pretje en kan vervelende gevolgen hebben. Uit ERSPC gegevens blijkt dat 23% van de gebiopteerden langer dan 3 dagen last had van bloed in de urine, 50% bloed in het sperma. 3,5% van de mannen kreeg koorts. 0,5% moest opgenomen worden vanwege bloedvergiftiging.

14 augustus 2010

Crappy, crappier, ....

Vandaag  is PSA weer eens het onderwerp.

Wat is PSA?
PSA is een eiwit dat in de prostaat gemaakt wordt en als belangrijkste functie heeft het ejaculaat vloeibaar te houden zodra het de penis heeft verlaten. Zonder PSA zou het ejaculaat stollen en de spermatozoen niet kunnen zwemmen.  Bij een man met een kerngezonde prostaat wordt alle PSA via het ejaculaat afgevoerd en is er geen of alleen een spoor PSA in de bloed aantoonbaar. Hoe komt PSA in het bloed? Uitgebreide bespreking in dit bericht en in dit bericht.

Is een PSA uitslag betrouwbaar?
Nee. Hier beschreef ik het unieke experiment van Terry Herbert die een maand lang iedere dag een PSA liet meten. Z'n laagste waarde was 4,5 ng/ml en z'n hoogste 6,0 ng/ml. Bij een dergelijk verschil in een maand tijd zal bijna iedere uroloog een biopsie willen doen. Maar deze stijging kan dus even goed een fysiologische variatie zijn en daarom zonder betekenis. In hetzelfde bericht 2 referenties die bevestigen dat het geval van Terry niet uniek is. Als bonus 3 nieuwe referenties, hier, hier en hier die ook zeggen dat wat voor Terry geldt ook op jou van toepassing is. Vandaar dat ik zeg, dring aan op een gedubbelcheckte maar liefst gedriedubbelcheckte PSA en middel de waarden. Dit is een mooi eerste verzoek aan een uroloog. Als hij hierop niet adequaat reageert, zoek dan een andere uroloog of beter nog blijf helemaal bij urologen weg. Vergeet PSA of ga verder met je huisarts en laat je bij snelle verdubbelingstijden (van minimaal gedubbelcheckte PSA's) verwijzen naar een oncoloog. Overleg met hem of haar of een behandeling met (Intermitterende) Hormonale Therapie - (I)HT- aan de orde is. Meer over (I)HT hier en hier.

Stellen afkapwaarden iets voor?
Bovenop de crappy performance van een eenmalige meting komt dan de nog crappier afkapwaarde. Onder de afkapwaarde is een PSA normaal daarboven is het PSA zg "positief". Positief betekent een indicatie voor biopsie. De hoogte van de afkapwaarde is   willekeurig en stoelt niet op medische maar op bedrijfseconomische motieven. Bij het ERSPC is de afkapwaarde 3 ng/ml. 16% van de PSA bepalingen was bij deze afkapwaarde "positief". Bij biopsie bleek 1 op de 4 mannen met een positief PSA een kankertje te hebben. In het bedrijfsmodel kosten 3 negatieve biopsieen geld zonder dat het iets oplevert. Neemt men een afkapwaarde van 10 ng/ml dan is circa 1 op de 2 biopsieen positief. De kosten zijn dan een stuk lager, maar de opbrengst ook. Binnen het ERSPC is er "consensus" dat 3 ng/ml het optimum is tussen kosten en baten. Dit betekent dat men zich er van tevoren bij heeft neergelegd dat ruim meer dan de helft van potentieel detecteerbare kankertjes gemist wordt. Dit kan afgeleid worden uit een Amerikaanse studie die ik hier besproken heb. In deze studie, waarin iedereen ongeacht PSA gebiopteerd werd, had 80% van de mannen een PSA lager dan 3 ng/ml. 63% van alle tumoren werden gevonden bij deze groep mannen. Niettemin heeft het ERSPC de mond vol van een Bevolkingsonderzoek. Nog meer? Alsjeblieft

Er is een afkapwaarde die ik persoonlijk interessant vind, nl 20 ng/ml. Onder deze waarde komen met een botscan aantoonbare metastasen bijna nooit voor. Hier Vanaf 20 ng/ml loopt het percentage mannen met metastasen snel op, bij 100 ng/ml heeft bijna iedereen metastases. Beginnen bij 20ng/ml zou betekenen vroege opsporing van uitgezaaide prostaatkanker met botscans. Dat is een heel ander verhaal dan het opsporen van prostaatkankertjes met biopsieen.

Crappy, crappier,...., volgende keer  een warming up met  blinde biopsieen.

05 augustus 2010

Salonfähig

Nieuw hier? Waar gaat dit over? Ga eerst hierheen. Lees ook dit. Lees ook mededelingen

De drukproeven zijn binnen, ook het griezelig schrijfsel van Professor Prostaat Pensioenplan als reactie op mijn stuk is onder embargo in mijn bezit. Er kan geen letter meer veranderd worden.

Hoe graag ik ook anders zou willen ik moet over de inhoud zwijgen tot 7 september. Maar dit wil ik er wel over kwijt. Op mijn  analyse en de daar uit afgeleide voorstellen voor sancties reageert de professor ongeveer zoals indertijd de Partijsecretaris van het Politbureau van de USSR. Gelukkig leven we nog steeds in een min of meer vrij land, ik zeg min of meer bijvoorbeeld vanwege de affaire Nekschot, want anders was ik door de Dijkzigt politie allang afgevoerd en was het nooit tot publicatie gekomen. Na 7 september volgt op Huisarts en Wetenschap een Internetdiscussie (alleen toegankelijk voor H&W leden). Omdat het hele zaakje door mij in gang is gezet mag ik de discussie openen wat een reactie zal zijn op het vrijwel onleesbare ambtelijke verweerschrift van Partijsecretaris Professor Prostaat Pensioenplan. Ik zal hier op PSA Prostaatkankertjes uiteraard citeren uit deze discussie.

PSA Prostaatkankertjes kon tot nu toe makkelijk afgedaan worden als een louche site van een gevaarlijke gek. Maar nu mijn mening en de onderbouwing daarvan (na kritische beoordeling door de redactieraad) in Huisarts en Wetenschap gepubliceerd wordt kan men er niet meer omheen. Van Junkstatus is PSA Prostaatkankertjes nu ineens AAA.

Vandaar dat nu het moment gekomen is dat ik me ga bezighouden met de publiekspers. Uiteindelijk  doe ik dit allemaal  om het volk te beschermen tegen de gevolgen van de pretenties van een wereldvreemde. Het schandaal is groot genoeg voor nieuws op de Binnenland pagina's en Actualiteitenrubrieken. Aan de orde is nu een indringend persbericht met bijlagen. Geluk speelt ook een rol, want als bijvoorbeeld op 7 september bekend wordt dat Nelie Smit Kroes de nieuwe premier wordt, zal er veel minder aandacht zijn. Verder is het afwachten hoe het journaille, waaronder een aantal PSA-junkies, met dit nieuws omgaat. Hoe reageert bijvoorbeeld iemand als Paul Witteman, die kort geleden een prostaatoperatie onderging, als hij de H&W PDF onder z'n neus krijgt? We doen ons best en we zullen zien.