Gemeenplaatsen


Het cliche is dat je niet aan prostaatkanker sterft maar met prostaatkanker. Klopt dat?

We pakken de draad van vorige week weer op en gaan wat gedetailleerder in op de Orebro studie. De cijfertjes die nu komen kun je lang niet allemaal in de links vinden want daarvoor heb je de volledige studies nodig. Naast Orebro 1 en 2 is er nog een nieuwe link Orebro 3 met 20 jaars cijfers. De percentages progressie wijken af van de abstracts. In de abstracts heeft men het percentage genomen van de op dat moment nog in leven zijnde patienten. Het percentage dat ik neem is van alle 223 patienten, dood of levend.

Na 10 jaar was bij 76 van de 223 patienten (34%) progressie opgetreden. Bij 26 van de 76 patienten waren er ook metastasen (12% van de hele popula-tie). Van degenen met metastasen overleden er 19 (9% van de hele populatie) aan prostaatkanker. 105 (47%) overleden tengevolge van iets anders.

Na 15 jaar was bij 102 (46%) patienten progressie opgetreden, bij 29 van deze 102 patienten waren er ook metastasen (13%), van hen overleden er 25 (11%) aan prostaatkanker. In deze 15 jaars periode overleden 149 patienten aan iets anders (67%)

Na 20 jaar was bij 119 (53%) patienten progressie opgetreden, bij 39 van deze 119 patienten waren er ook metastasen (17%), van hen overleden er 35 (16%) aan prostaatkanker. In de deze 20 jaars periode overleden 168 (75%) aan iets anders. Aan het eind waren er nog 20 patienten in leven.

De gemiddelde leeftijd van de patienten aan het begin van de studie was 72 jaar. In de eerste 2 jaar werd om de 6 maanden een rectaal toucher en een botscan gedaan. Daarna jaarlijks tot 10 jaar na diagnose en daarna iedere 2 jaar. Lokale progressie werd gedefinieerd als tumordoorgroei in het kapsel voelbaar bij rectaal toucher. Metastase werd gedefineerd als een positieve botscan. Progressie betekende niet altijd direct behandelen. Patienten werden pas behandeld als ook symptomen optraden. De behandeling bestond uit orchidectomie (verwijdering van de teelballen) of oestrogenen, de gebruikelijke vorm van hormonale therapie in Zweden tijdens de looptijd van de studie. Chemotherapie werd niet gegeven. Het is speculeren of de overleving nog beter zou zijn geweest met moderne hormonale therapie en chemo.

Bovenstaande geeft het natuurlijk verloop van lokaal prostaatkanker weer. Alleen als symptomen optraden werd ingegrepen in het natuurlijk verloop. De meerderheid hoefde nooit behandeld te worden en als dan toch behandeld moest worden, pas na vele jaren. Dit in tegenstelling tot Radicale Prostatectomie (RP) waarin iedereen direct be(mis)handeld wordt voor een onzeker lange termijn voordeel. Toevallig zijn over progressie na RP kortgeleden ook 20 jaars cijfers gepubliceerd, zie link failure 3. PSA progressie na 10, 15 en 20 jaar respectievelijk 29%, 39% en 41%, waardoor op de toch al geteisterde pantienten in bijna alle gevallen weer een nieuwe ronde behandelingen uitgevoerd wordt.

De relaxte benadering in Orebro is bekend geworden als Watchful Waiting (WW) en is in Scandinavie en ook in Australie altijd populair geweest. Tot niet zolang geleden stelden urologen in Nederland zich bijzonder negatief op ten opzichte van WW. Huisartsen die WW in de praktijk probeerden te brengen werden over de rug van de patient tegengewerkt. Sinds een aantal jaren is hierin een kentering opgetreden, noodgedwongen door het steeds algemener bekend worden van de omvang van het letsel toegebracht door RP's en het hoge percentage PSA progressie na deze operaties. Om marktaandeel vast te houden en om door te kunnen blijven feesten in gelegenheden als het Kurhaus (zie column Moet Kunnen? van 7 april) hebben ze WW nu als het ware geannexeerd, opgetuigd met PSA's en biopsieen en er een nieuw naam voor bedacht: "Active Surveillance". Een politiestaat- achtige term die niets minder betekent dan nog verder opgevoerde PSA-terreur met uiteindelijk natuurlijk voor velen alsnog Radicale Prostatectomie.

PSA Prostaatkankertjes was van plan Active Surveillance in deze column als uitsmijter te gebruiken voor een gepaste afronding, maar daar is dit een te groot onderwerp voor. Daarom volgende week een hele column over Active Surveillance.

In plaats daarvan nog een paar cliches. De uitzondering bevestigt de regel. Ook waar. Er zijn nu eenmaal tumoren die zo snel en agressief om zich heen grijpen dat er nauwelijks kruid tegen is gewassen. Hoe eerder je erbij bent, hoe beter. Niet waar en ook niet uitvoerbaar. Deze tumoren groeien zo snel dat iedere man iedere maand een PSA zou moeten hebben. Als zo'n tumor zich manifesteert ga dan direct naar de oncoloog, mijd de uroloog.

Educated Guess


De wetenschap dat bij een geheel verwijderde prostaat zonder kapselingroei en met snijvlakken die geen tumor bevatten er toch in een hoog percentage PSA stijgingen zijn te verwachten, zou genoeg moeten zijn om het hele idee Radicale Prostatec-
tomie te laten varen. En dan heb ik het nog niet eens over operaties waarbij wel kapselingroei is en waarin de snijvlakken wel tumor bevatten. (zie column "Hoe zit het dan wel")

We leggen dit voor aan een uroloog en die zegt dat bij een nog hoger percentage het PSA ondetecteer-
baar blijft. Dan zeggen we dat bij helemaal geen behandeling het PSA in net zo'n hoog percentage min of meer stabiel blijft, maar dan wel met behoud van continentie en potentie. Dit valt natuurlijk slecht. Dan krijgen we het ontwijkende antwoord dat weliswaar nu nog niet vaststaat dat RP's het leven verlengen maar dat er nog dit jaar duidelijkheid komt als de ERSPC 10-jaars resultaten komen.

ERSPC? ERSPC staat voor European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Dit is een zg trial die voor het grootste deel in Rotterdam gehouden wordt. Om kort te gaan: Er zijn in Rotterdam 2 groepen die met elkaar vergeleken worden, de screeningsgroep en de controlegroep. Deze groepen zijn door loting tot stand gekomen. In de screeningsgroep van 19970 proefpersonen werd met PSA op prostaatkanker gescreend. In de controlegroep van 21660 mannen is het de bedoeling dat geen PSA testen gedaan worden. De sterfte aan prostaatkanker in de screeningsgroep wordt na 10 en 15 jaar vergeleken met de controlegroep. In de screeningsgroep is bij 1014 proefpersonen prostaatkanker vastgesteld. Bij 399 van hen is een Radicale Prostatectomie (RP) uitgevoerd (ca 40%). Dit kan teruggerekend worden naar een subscreeningsgroep van 7858 man waarvan je de sterfte aan prostaatkanker na RP zou kunnen vergelijken met 7858 man uit de controlegroep.

Ik zeg "zou kunnen" want er zijn allerlei problemen met de ERSPC waarvan het grootste wel is dat mannen uit de controlegroep via hun huisarts of anderszins toch een PSA laten doen. Dit gebeurt op grote schaal en hierdoor vervuilt de controle groep, dwz de vergelijkingen gaan niet meer op. Uit goed ingelichte bron weet PSA Prostaatkankertjes dat publicatie van de 10 jaars resultaten uitgesteld zal worden en op z'n vroegst medio 2009 te verwachten is.

Dat schiet dus niet op. Vandaar dat PSA Prostaatkankertjes op zoek is gegaan naar afzonderlijke studies. Een studie waarin de behandeling bestond uit RP en een studie waarbij een afwachtend beleid werd gevolgd, ook wel WW (Watchful Waiting) genoemd. Om tot enigszins vergelijkbare studies te komen moeten we diep terug in de tijd. Er is eigenlijk maar 1 WW studie waarover grondig is gerapporteerd en waarvan lange termijnresultaten beschikbaar zijn. Dit is de Johansson Orebro studie, waarin 223 patienten gediagnostiseerd tussen 1977 en 1984 langdurig werden vervolgd. Kijk hier en hier. Er is ook maar 1 RP studie die hier enigszins mee te vergelijken valt en dat is de Zincke Mayo studie waarin 1143 RP patienten, gediagnostiseerd tussen 1966 en 1987, werden gevolgd. Kijk hier.

In beide studies gaat het om lokaal prostaatkanker die werd vastgesteld naar aanleiding van plaskachten of die aan het licht kwam bij rectaal toucher (onderzoek waarbij via de anus de prostaat en het laatste deel van de dikke darm wordt afgetast) bij keuringen of darmproblemen. In beide studies werden geen PSA testen gedaan voor diagnostiek (PSA kwam pas in de loop van de 80er jaren beschikbaar). Hierdoor zijn de tumoren uit deze studies rijper dan de huidige generatie PSA Prostaatkankertjes, maar niettemin lokaal en zouden ook nu kandidaten zijn voor RP. De ziekte-specifieke sterfte, dwz de kans op sterfte aan prostaatkanker als men niet aan iets anders overlijdt, was in de Orebro studie na 10 en 15 jaar respectievelijk 13% en 19% en in de Mayo studie respectievelijk 10% en 17%. Na 15 jaar was in de Johansson studie de werkelijke sterfte aan prostaatkanker 11% en in de Zincke Studie 10%. De werkelijke sterfte is lager dan de ziekte-specifieke sterfte vanwege dood door andere oorzaken.

PSA Prostaatkankertjes is de eerste die zal erkennen dat bovengenoemde vergelijking niet het predikaat wetenschappelijk verdient omdat er sprake is van 2 verschillende studiepopulaties en niet van 1 zoals in een trial waar 1 populatie door loting verdeeld wordt in 2 groepen. De vergelijking is echter wel goed genoeg om een *educated guess* te doen en die guess luidt dat op de lange termijn hooguit sprake is van een klein overlevingsvoordeel van RP vs WW. In ieder geval wordt duidelijk hoe gering de sterfte aan prostaatkanker uberhaubt is. Deze sterfte zal nog lager zijn bij PSA Prostaatkankertjes die komen bovendrijven bij screening omdat hierbij de diagnose in vergelijking met bovengenoemde studies meerdere jaren naar voren wordt gehaald.

(vervolg boekbespreking 2)

Verkorte bijsluiter


In het algemeen is het de bedoeling dat je door een operatie van je klachten afgeholpen wordt. Bij een Radicale Prostatectomie is het precies anders om. Je komt fit en symptoomloos binnen en je gaat er vaak incontinent en impotent uit.

Hoe gaan Bangma c.s. hiermee om? Ze hebben het er duidelijk moeilijk mee en aarzelen het onderwerp vast te pakken. In plaats van de dingen bij hun naam te noemen en over toegebracht letsel te spreken, gebruikt men consequent het woord bijwerkingen. Bijwerking klinkt minder erg en als iets wat er gewoon bijhoort. Bijwerking is in taalkundig opzicht een miskleun. Van bijwerkingen spreek je bij medicijngebruik, niet bij chirurgie.

Maar zelfs als eenmaal voor de laagdrempelige term bijwerkingen gekozen is durft men nog niet echt. Eerst krijgen we ter introduktie een slap praatje over ouder worden. Daarbij horend een tabel (pag 82) waarin per leeftijdscategorie oa staat hoeveel mannen al zonder lustgevoelens rondlopen en hoeveel mannen al wel eens urine verliezen voor ze geopereerd zijn. 41% van de 60-jarigen zou volgens deze tabel rond lopen zonder lustgevoelens en 10% van hen zou wel eens urine verliezen. PSA
Prostaatkankertjes proeft hier voorkokerij: het is al een stelletje impotente oude zakken daarom kunnen onze bijwerkingen er straks ook nog wel bij. We hechten weinig waarde aan deze cijfers, waarbij zoals gewoonlijk in Bangma's boekje geen bronvermelding wordt gegeven, maar vermoedelijk het werk is van Maatschappelijke Gezondheidszorg. Dit soort nummertjes komen bijna altijd tot stand via nogal onbenullige ja/nee/weet niet-achtige invulformulieren. Een Rotterdamse havenarbeider vult dergelijke formulieren natuurlijk niet in, hij veegt er zijn billen mee af.

Op blz 84 komen dan eindelijk de cijfertjes. Incontinentie: acuut >90%, chronisch 5-10%. (tabel blz 84). In een grafiek op blz 86 (betreft Rotter-damse patienten) gebruikt 34% direct na operatie incontinentiemateriaal en 4 jaar na operatie 25%. Hoe zich dit rijmt met wat in de tabel staat blijft in het duister. In de tekst is het dan weer dat na 6 maanden 17% incontinentiemateriaal draagt, terwijl in de grafiek dit percentage 48% is. Uiterst verwarrend allemaal en met elkaar in strijd, iedere vorm van eindredaktie ontbreekt hier. Tussendoor op blz 85 lezen we ook nog dit zinnetje: Een jaar na de radicale prostatectomie blijken van de honderd patienten nog ongeveer zeven patienten zodanig last te hebben van incontinentie, dat een operatieve behandeling overwogen kan worden. Typerend voor de kromme en verhullende stijl van het boekje. Bij 7% is de incontinentie dus bijzonder ernstig. Dat er desondanks toch overwegingen nodig zijn doet vermoeden dat het middel weer erger is dan de kwaal.

In de tabel op blz 84 wordt voor naadstenose 0,5%-9% genoemd voor zowel acuut en chronisch. Nogal lastige cijfers. Laten we 5% nemen om aan de voorzichtige kant te blijven. Anders dan bij incontinentie worden hier door Bangma c.s. geen Rotterdamse cijfers gegeven. Naadstenose is vernauwing van de plasbuis door littekenweefsel. Dit geeft aanleiding tot tal van plasproblemen. De acties die ondernomen moeten worden om de problemen op te heffen worden weliswaar kort genoemd maar niet uitgediept. Je krijgt de indruk dat het allemaal gladjes verholpen kan worden en dat je je over naadstenose niet al te veel zorgen hoeft te maken. De werkelijkheid is echter anders.

Dan impotentie. In de tabel op blz 84 wordt voor chronisch 14-90% vermeld voor erectiestoornissen, een eufemisme voor impotentie. Ook hier geen Rotterdams cijfer. Laten we weer aan de voor-
zichtige kant blijven en 50% nemen. Bangma c.s. zeggen dat ze proberen zenuwsparend te opereren en geven toe dat dit niet altijd lukt. Wat ze er niet bij vertellen dat ook als het wel gelukt is, het lang niet zeker is dat de potentie behouden blijft. Vervolgens wordt Viagra besproken en dan krijgen we dit zinnetje: Dan zijn er gelukkig ook andere opties, zoals injectie van een medicijn in de penis (zie figuur 8.3), de vacuumpomp of een erectie-prothese die operatief in de penis wordt aangebracht. Gelukkig? PSA Prostaatkankertjes is er niet blij mee, bij het voorspel stellen we ons toch iets anders voor.

Bangma c.s. op blz 88: Het verwijderen van de prostaat is een grote operatie. Een op de honderd mannen overlijdt in verband met de ingreep, niet tijdens de operatie, maar in de weken daarna. De sterfgevallen worden bijna altijd veroorzaakt door complicaties van hart en bloedvaten, zoals thrombose of embolieen en hartinfarcten. 1% is veel, in de meeste literatuur is dit cijfer 0,5%. Van degenen die een embolie of een infarct doormaken overlijdt niet iedereen. Degenen die het overleven
lopen voortaan niet alleen bij de uroloog maar ook bij de cardioloog.

Een opname voor een radicale prostatectomie is gemiddeld 5 tot 10 dagen, na ontslag gaat de patient met een verblijfscatheter naar huis die dan nog 1 tot 2 weken blijft zitten en later poliklinisch verwijderd wordt. Over catheterproblemen horen we Bangma c.s. niet, terwijl er geregeld problemen zijn met losgeraakte catheters, blaaskrampen, urine-
lekkage langs de catheter en soms infecties. Blijkbaar is dit voor een Prostaat Pensioen Plan niet het vermelden waard. Misschien omdat het een
kortdurend probleem is en meestal opgelost kan worden, maar zeg er dan iets over en informeer. Ook over het verdere postoperatieve herstel dat vaak meer dan een maand neemt horen we geen bijzonderheden. In een echt *Handboek voor de Prostaatkankerpatient* zouden dit soort onder-werpen wel behandeld worden, in *Prostaat Pensioen Plan* gaat het er vooral om de polis aantrekkelijk te houden.

We gaan ermee stoppen. Voeg de hier opgesomde ellende toe aan de grote kans op opnieuw PSA stijgingen en schrijf naar PSA Prostaatkankertjes als je desondanks bij een verhoogd PSA na een blinde steekproef toch een Radicale Prostatectomie wilt.

(vervolg boekbespreking)

Hoe zit het dan wel?


Pagina 93 van Prostaat Pensioen Plan:

Als de uroloog u vertelt dat hij tijdens de operatie geen uitzaaiingen in de lymfeklieren heeft gevonden en dat met microscopisch onderzoek is aangetoond dat alle kanker binnen het kapsel van de prostaat zat en dat de snijvlakken van de operatie geen kanker bevatten (wat betekent dat de uroloog er voldoende omheen heeft kunnen snijden), dan is dat een gunstige mededeling. Er kan dan van een succesvolle operatie gesproken worden.

Begrepen. Volgende zin:

Als vervolgens na een aantal weken in het bloed geen PSA meer wordt aangetroffen, dan lijkt al het PSA producerende prostaat- en kankerweefsel verwijderd te zijn.

Hmm, dit lijkt op terugkrabbelen. Is de operatie nu succesvol of niet?. Volgende zin graag:

Van een echt succesvol behandeltraject (bestaande uit de operatie en de daaropvolgende behandeling) kan echter pas gesproken worden als de situatie zo blijft en er ook na jaren geen PSA meetbaar is.

He? We dachten een succesvolle operatie, dan zijn we van alles af. Vervolgens moeten we een aantal weken wachten en nu gaat het ineens over een heel "behandeltraject" van vele jaren en is er sprake van "de daaropvolgende behandeling". Welk traject, welke behandeling? PSA Prostaatkankertjes heeft zich suf gezocht maar nergens in het hele kanker-boekje wordt verder nog over behandeltraject en daaropvolgende behandeling gesproken. Behalve natuurlijk als het PSA weer stijgt, maar dat ver-
wacht je nu juist niet na een succesvolle operatie.

Zal PSA Prostaatkankertjes jullie eens wat vertellen? We kunnen het niet bewijzen, maar het lijkt er sterk op dat Prostaat Pensioen Plan helemaal niet door Bangma geschreven is maar het werk is van een projectvergaderteam. Tijdens een vergadering begint de ene over snijvlakken, de ander over een aantal weken geen PSA en weer een ander over een heel traject geen PSA's en ze willen allemaal dat het in het boekje komt. Verder wil het sociaal genees-
kundige teamlid nog 2 woordjes veranderen en een andere deskundige er 2 woordjes uit.

Met wat kleine wijzigingen en weglatingen in ieders tekstbijdrage wordt vervolgens het hele zaakje in elkaar geassembleerd tot de bovenstaande stapeltekst. Geen haan die later nog kraait naar "behandeltraject" etc. Dat de lezer er niets meer van begrijpt doet er niet toe, als de teamleden zich maar goed voelen in hun vergaderteamproject-
groepje (tot ze naar het volgende congres kunnen). Bangma heeft de titel PPP waarschijnlijk ook niet zelf bedacht zoals ik m'n vorige kolom dacht, dat is vermoedelijk tijdens een brainstormsessie in de groep gebeurd. Hoe dan ook, Bangma blijft verantwoordelijk voor alle opgeschreven flauwekul.

Nu wil je natuurlijk weten hoe het dan wel zit als het hele zaakje er volledig uitgehaald is. We richten onze Pubmedmachine op Urologie Dijkzigt en schrikken van de operatieresultaten*. Link Van 475 achtereenvolgende radicale prostatectomieen waren er 227 waarvan alle kanker binnen het kapsel van de prostaat zat. In 34 van deze 227 gevallen slaagde de operateur er niet in de snijvlakken schoon te houden. Houden we volgens de criteria van "succesvolle operatie" 193 operaties over, ruim minder dan de helft van het totaal. Van deze 193 happy few verdwenen er 4 uit de statistiek. Van de 189 overgebleven succespatienten is na respectievelijk 1, 2 en 5 jaar het PSA bij 5%, 9% en 23% weer in het bloed aantoonbaar. Je mag zelf zeggen hoe succesvol je dit vindt.

In "Opleuken en verdoezelen" hebben we kunnen zien dat biopsien dermate onbetrouwbaar zijn dat geen enkele zichzelf respecterende arts er behandelingsbeslissingen op kan baseren. Hier hebben we gezien wat onder een succesvolle operatie verstaan wordt. Volgende week gaat het over de ernst en frequentie van het letsel dat door operaties aanricht wordt. Dan hebben we het voorlopig wel even gehad met Bangma c.s.

*Dit is een studie uit 2003, een recentere studie hierover uit Dijkzigt is er niet op Pubmed. Mogelijk zijn de resultaten nu iets beter, maar veel zal het niet zijn. Een zeer verse studie uit Nijmegen geeft na 5 jaar in 13% tot 23% van de gevallen PSA stijgingen, afhankelijk van tumorkenmerken. Link