27 februari 2009

Het kan ook anders


We gaan er maar weer eens flink tegenaan. Altijd hetzelfde verhaaltje, maar iedere keer weer anders en natuurlijk met nieuwe informatie.

De officiele cijfers van de kankerregistratie over 2006 zijn net binnen. Waarom hier altijd 3 jaar overheen moeten gaan weet ik niet. In 2006 9516 nieuw gevallen van prostaatkanker tegenover 8812 in 2005. Een toename van 8%, uiteraard bijna allemaal kleine onschuldige PSA Prostaatkankertjes.

De slachtoffers zullen hun verdere leven worden geterroriseerd met herhalings-PSA's, herhalingsbiopsien in het geval van Active Surveillance (met alsnog in een kwart tot een derde van de gevallen behandeling binnen 5 jaar, voor een groot deel onder psychische druk). Degenen die direct in zich laten snijden of branden zullen in grote getalen incontinent en impotent worden, nog afgezien van behoorlijke percentages thrombose, embolieen en infarcten tijdens of direct na RP's.

Ik voorspel voor 2007 een nog grotere toename, doordat een aantal robots dat jaar op volle capaciteit gedraaid hebben. In 2008 en 2009 nog meer robots op volle capaciteit, dus je mag het zelf zeggen....

Wie controleert de urologen? De urologen controleren zichzelf! Er is geen enkel toezicht. De huisartsen, die met alle letselschade opgescheept worden, zijn wantrouwend en het KWF terughoudend, maar ze zijn te verweven met het systeem om iets te kunnen ondernemen. De professoren van de Academische Centra? Ze houden hun mond. In Rotterdam komen ze maar niet af met hun ERSPC onderzoek waarin een uitspraak over het nut van PSA-testen gedaan zal moeten worden: publicatie uitgesteld tot 2010 vanwege datamassage.

Het kan ook anders. PSA-slachtoffers die ik hier in Haarlem opvang krijgen eerst een cursus prostaatkanker van 4 x een uur gedurende een maand met huiswerk. Na afloop is er een examen om te controleren of ze het goed begrepen hebben. Slagen ze hiervoor dan zijn ze in staat een gefundeerde beslissing te nemen (informed consent), dwz een van de gangbare opties te kiezen of niets te doen.

Niets doen houdt in: verder geen PSA's meer en afwachten tot symptomen optreden (wat 9 van de 10 gevallen niet zal gebeuren). Mochten symptomen optreden zal in principe een hormonale behandeling gestart worden. Degenen die kiezen voor niets doen ondertekenen een informed consent formulier. Opgeven voor een cursus kan via de profielpagina.

20 februari 2009

Uitstellers


Ik weet niet hoeveel miljoenen onderzoeksbudget, subsidies, sponsorgelden en ziektepremies het ERSPC jaarlijks verbrandt om de tientallen Erasmus formatieplaatsen, commissies, committees, promotieonderzoeken en PR-activiteiten te financieren. Al jaren achtereen en in uitbundige mate.

De ERSPC staat voor European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. In de sectie Rotterdam wordt de overleving van 21000 mannen die gescreend zijn vergeleken met 21000 mannen die niet gescreend zijn.

De ERSPC uitslagen zijn belangrijk omdat er dan een stevig fundament ligt voor een advies om al dan niet een PSA te laten prikken.

Eerst zouden de 12-jaarscijfers in 2007 gepubliceerd worden. Toen werd het 2008. In oktober 2008 werd bekend dat het uitgesteld werd naar begin 2009. Zojuist belde ik op en zei dat het inmiddels begin 2009 was en wanneer de publikatie kwam. Ik kreeg te horen dat er weer uitstel was en dat het 2010 zou worden. Begin 2010? Daar wilde men nog geen uitspraak over doen.

Waarom? Het Quality Control Committee schijnt in de clinch te liggen met het Data Monitoring Committee en het Causes of Death Committee. Helaas moet ik het woord schijnen gebruiken want degene die wel stellig was over de uitsteldatum wist hierover niet het neusje van de zalm.

Ik vermoed dat de gedachte is: Laten we het zo lang mogelijk rekken, dan genieten we nog een paar jaar van onze toeslagen, congressen en partnerprogramma's. Wouter Bos zou moeten zeggen: Nu publiceren of ik draai de geldkraan dicht.

16 februari 2009

Robot Gekte


Na de Boulevard Hype rond Renee Froger die in 2005 helemaal naar Frankrijk moest voor een gerobotiseerde RP, is de robot ook in Nederland populair geworden. Je bent nu een beetje een sukkel als je voor minder gaat.

Als ik goed geinformeerd ben zijn er op dit ogenblik 8 Da Vinci robots in Nederland en komen er voor het eind van het jaar nog 3 bij. Een robot RP is minder traumatisch dan een gewone RP wat als voordeel heeft dat er minder bloedverlies tijdens de operatie. Daartegenover staat dat de procedure langer duurt waardoor de narcoserisico's groter zijn. De chirurgische uitkomst verschilt niet met die van een gewone RP, ook niet qua impotentie en incontinentie. Referentie

Deze robots kosten 1,5 miljoen euro per stuk en hebben hoge personeels- en exploitatiekosten. Waar eenmaal zo'n robot staat zal deze ook gebruikt moeten worden. De aanwezigheid van een robot is nu een extra factor geworden bij de afweging om een RP te doen, maar dit zullen urologen niet zo zeggen.

Als je robot operatie prostaat intikt op Google krijg je een gesponsorde link van het Maasstad Ziekenhuis te zien. Hier wordt duidelijk aan de weg getimmerd. Als je op de link klikt kom je op een informatiepagina waar ondermeer dit staat: Waar meer dan de helft van de mannen impotent raakt als gevolg van een prostaatkankeroperatie door middel van reguliere open chirurgie, vermindert een operatie met behulp van de robot aanzienlijk de kans op incontinentie en impotentie. Dit is geen
informatie maar een verkooppagina om patienten te lokken. PSA Prostaatkankertjes heeft het Maasstad Ziekenhuis om opheldering over deze claim gevraagd maar nog geen antwoord gekregen.

07 februari 2009

Acceptabel?


Er zijn urologen die het normaal vinden dat er geregeld operatiecomplicaties zijn en dat eraf en toe een dode valt. Ze doen niet moeilijk over incontinentie en vinden het acceptabel dat 1 op de 3 keer gedilateerd moet worden om littekenweefsel in de plasbuis op te rekken. Ze schamen zich niet dat ze meer dan de helft van de mannen impotent te maken. Postoperatieve problemen na de operatie? Niet moeilijk over doen.

Dit zijn cijfers van 188 achtereenvolgende RP's uit Rotterdam, waarschijnlijk zijn dit ERSPC patienten. Referentie

Aantal RP's: 188
Sterfte tijdens operatie: 3
Complicatie tijdens operatie: 7
Blijvende incontinentie: 11
Incontinentie waarvoor artificiele sfinkter: 11
Postoperatieve problemen: 89
Naadstenose waarvoor dilatatie: 60
Impotentie: 108

Ik zou zeggen behoorlijk heftig. Maar wat concluderen de auteurs?


CONCLUSIONS: It is concluded that radical prostatectomy can be performed with minimal mortality and acceptable morbidity.

Slik, slik

Ik vind 3 sterfgevallen niet "minimaal" en de overige verwikkelingen niet "acceptabel". En al helemaal niet voor mannen met een PSA Prostaatkankertje waarvan overgrote meerderheid de eerste 10 jaar uberhaubt geen last zal krijgen. Er zijn uitzonderingen (meerdere volle naalden met hoge Gleason scores bij biopsie), maar die zijn zeldzaam en die worden ook door een RP ook niet in toom gehouden. Meer hierover in Leadtime.

Aan de 3 sterfgevallen kleeft schuld. Deze schuld heeft mogelijk een chirurgisch aspect (technische fout), maar zeker een breder medisch aspect De operateur stelt iemand direct bloot aan een sterftekans van 1,5% voor de kans op een onzeker voordeel op de hele lange termijn. Hij handelt daarmee naar mijn mening niet in overeenstemming met het Primum non Nocere.

05 februari 2009

Too late


Vroeger, toen er nog geen PSA was, was er veel minder prostaatkanker, ongeveer 4000 patienten in 1991 tegenover ongeveer 8000 nu. De 4000 extra zijn PSA Prostaatkankertjes.

Als je prostaatkanker had dan was je in 1991 bijna altijd ouder dan 70 jaar.

Nu lopen er door het vele PSA-geprik ook grote aantallen vijftigers en zestigers rond met prostaatkanker, waarvan velen met letselschade (incontinentie impotentie) vanwege de behandeling die ze ondergingen.

Wat verder verslechterde was het sterftecijfer. 2100 mannen in 1991 tegenover tegenover 2400 mannen in 2007. Zouden lokale behandelingen van PSA Prostaatkankertjes (RP, radiotherapie) een sterfteverhogend effect kunnen hebben?

Allereerst 1 tot 2 op de 100 mannen sterft tijdens de RP-operatie. Sommige centra scoren beter, andere slechter. Deze sterfte moet geboekt worden als prostaatkankersterfte. Gezien het langdurig natuurlijk verloop van prostaatkanker en de lage sterfte eraan, hebben deze directe sterftegevallen veel gewicht.

Vanaf een inhoud van ongeveer 2 kubieke millimeter (0,002 cc) gaat het tumortje eigen bloedvaatjes ontwikkelen en raakt zo verbonden met het systeem. Aansluiting op de bloedsomloop betekent dat het zich zelfstandig kan voeden en niet afhankelijk is van diffusie van bouwstenen uit de directe omgeving. Het betekent ook dat het z'n afvalstoffen en allerlei groeifactoren die het maakt kwijt kan in het systeem. Deze groeifactoren bevorderen ongetwijfeld het metastatisch proces. Ter vergelijking het volume van PSA Prostaatankertjes ligt tussen de 0,2 en 2 cc. Het window of opportunity is dan al ruim gemist.

Een micrometastase is zo klein dat deze niet met imagingtechnieken zichtbaar gemaakt kan worden. Micrometastasen kunnen al voorkomen bij een heel klein volume van de primaire tumor. Verder zijn er aanwijzingen dat door het wegnemen van de primaire tumor micrometastasen juist sneller gaan groeien. Als dit werkelijk klopt dan blijft er niets meer over van het hele idee "curatieve behandeling". Zo'n behandeling zou dan altijd mosterd na de maaltijd zijn en bovendien nog schadelijk ook.

02 februari 2009

Prostatitis


Prostaatkanker en chronische prostatitis veroorzaken beiden PSA stijgingen. Vaak zijn ze allebei aanwezig in 1 patient. Het is niet uit te maken hoeveel nanogram afkomstig is van de prostaatkanker en hoeveel van de prostatitis. Dit is een van de vele redenen waarom de PSA test zo problematisch is.

Prostatitis betekent ontsteking van de prostaat. Ontsteking kan ontstaan door bacteriele infectie of door chronische aspecifieke prikkeling. Chronische prikkeling kan een mechanische of chemische oorzaak hebben.

Er zijn auteurs die prostatitis verantwoordelijk houden voor ontstaan en groei van prostaatkanker. Dit zou gebeuren door het lokaal vrijkomen van toxische stoffen uit het ontstekingsgebied die een stimulerende invloed hebben op de celdeling van omliggende prostaatcellen.

Een dergelijk mechanisme speelt bij longkanker. Roken (chronische prikkeling) veroorzaakt ontsteking en de onsteking speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van longkanker.

Voorkomen van en groeivertraging van reeds aanwezige prostaatkanker zou volgens deze theorie bereikt kunnen worden door het bestrijden van de prostatitis. In het geval van bacteriele prostatitis kan dit goed door antibiotica te geven. Bij chronische aspecifieke prostatitis ligt dit moeilijker.

Prostatitis als (mede)veroorzaker van prostaatkanker wordt door bijna geen enkele uroloog serieus genomen. Bijgaand een abstract afkomstig uit het Memorial Sloan Kettering Instituut, toonaangevend op het gebied van de medische behandeling van prostaatkanker.