Vissen in een overvolle vijver


Hoe kun je weten hoe vaak prostaatkanker voorkomt? Door obducties.

Er is een gigantisch reservoir prostaatkanker. Sakr vond bij 249 obducties van mannen tussen de 20 en 70 jaar die niet aan urologische oorzaken overleden waren in 2%, 29%, 32%, 55% en 64% van de gevallen een prostaatkankerje bij respectievelijk de 20ers, 30ers, 40ers, 50ers en 60ers. Soos vond bij 149 obducties van mannen tussen de 18 en 95 jaar ook overleden door niet-urologische oorzaken in 0%, 15%, 27%, 32%,50%, 65% en 87% van de gevallen een prostaatkankerje bij respectievelijk 20ers, 30ers, 40ers, 50ers, 60ers, 70ers en 80plussers. Dit zijn 2 bijzonder grondige studies waarbij de prostaat met een microtoom systematisch in coupes met een onderlinge afstand van 3 tot 5 mm werd gesneden en waarvan alle coupes onderzocht werden op prostaatkanker.

Het ERSPC hengelt in deze propvolle vijver vanaf een PSA afkapwaarde van 3 ng/ml. Dit gebeurt met blinde biopsieen en levert een kankertjesvangst op bij 8,2% van de mannen. In het amerikaanse PCPT onderzoek werd gebiopteerd ongeacht het PSA. Hier was de opbrengst 22%. Geprojecteerd op de obductiecijfers in de leeftijdsgroep van 55 tot 70 jaar is de vangst in de ERSPC en PCPT grofweg respectievelijk een zesde tot bijna de helft van het aanwezige potentieel.

Het ERSPC hanteert de PSA afkapwaarde van 3 ng/ml als grens voor overgegaan wordt op een biopsie. De bedoeling is ondermeer om zo te voorkomen dat teveel ongevaarlijke tumortjes gevonden worden. Verder houdt het ERSPC het Gleason =>7 criterium aan voor scheiding van "insignificante" (dwz advies is Active Surveillance, Waakzaam Afwachten) en "significante" tumortjes (dwz advies is operatie of bestraling).

Door tegelijk een PSA >3 als indicatie voor biopsie en een Gleason =>7 als indicatie voor behandeling te stellen komt dit protocol met zichzelf in de knoop. Met dit protocol mist het ERSPC grote aantallen tumortjes die men wel graag gevonden had. In deze PCPT tabel is te zien dat bij een PSA van minder dan 1, 1-2 en 2-3 respectievelijk 9%, 13% en 21% van de tumortjes in deze ranges een Gleason 7 of hoger hadden. Weliswaar is bij een afkapwaarde van 3 het percentage tumortjes met een Gleason 7 of hoger 30%, maar dit verschil lijkt me niet hoog genoeg om op grond daarvan een bepaalde PSA waarde als limiet voor "normaal" te rechtvaardigen. Dit dan nog afgezien van het feit dat PSA metingen ook nog eens onnauwkeurig zijn en de Gleasonscore van de biopsie in de helft van de gevallen verkeerd is. Troostelozer is moeilijk voor te stellen.

Ik zal natuurlijk de laatste zijn biopsieen ongeacht PSA (zoals in PCPT) te propageren maar als het ERSPC zichzelf serieus neemt en ieder individu als gelijke beschouwt dan schrapt het afkapwaardes voor screeningsdoeleinden. Dit gaat natuurlijk niet gebeuren. Het zou betekenen dat grofweg 1 op de 5 mannen (22%) onder behandeling gesteld moet worden vanwege prostaatkanker dwz Waakzaam Afwachten ( ook een vorm van behandeling) of operatie of bestraling. Dit zou een ontwrichtende werking op de samenleving hebben. En dan nog weet men uit bovengenoemde obductiestudies dat de helft van de tumortjes gemist worden.

Terug naar de 8,2% prostaatkankertjes bij de ERSPC screening. Dit is nog altijd gigantisch veel. Om een perspectief te geven, bij borstkankerscreening wordt maar bij 0,5% van de vrouwen borstkanker vastgesteld. De kosten om deze kankertjes te blijven volgen, te evalueren en te behandelen zijn niet te becijferen. De behandelingsresultaten spreken bepaald niet tot de verbeelding. Om 1 sterfgeval te voorkomen moeten 48 andere mannen onder behandeling gesteld worden. Over de letselschade ten gevolge van deze behandelingen hebben we tot nu toe niets vernomen.

Vroege opsporing van prostaatkanker is een groteske onderneming die van duizenden gezonde mannen patienten maakt en die enorme kosten met zich meebrengt.

Publicatie nog steeds in bewerking


Uit de stukjes van 8 en 17 november weten jullie dat ik al maanden smachtend zit te wachten op de zg ERSPC "Quality of Life studie". Vanaf 18 maart tot een week geleden stond op de ERSPC site: expected soon. Eergisteren keek ik op de ERSPC site en was expected soon ineens verdwenen. In plaats daarvan de opgewaardeerde sterftevermindering door screening van 20% naar 30%, waarnaar ik ook eerder refereerde. Verder een rechtvaardiging van de 3 ng/ml PSA afkapwaarde in de ERSPC trial, die zoals te verwachten vooral is ingegeven door efficiency overwegingen. Zie voor PSA afkapwaarden de tabel in het stukje van 25 november.

Ik mailde de ERSPC met de vraag hoe het nu zit met de Quality of Life study en ik kreeg terug dat de publicatie in nog in bewerking was en dat nog niet gezegd kon worden waar en wanneer gepubliceerd zou worden.

Ik heb eerder laten zien dat om 1 sterfgeval aan prostaatkanker te voorkomen 49 mannen met een prostaatkankertje behandeld moeten worden. Hoe groot de letselschade is aan sterfte, hartinfarcten, longembolieen, darmproblemen, incontinentie, en impotentie bij de 48 overbodige behandelingen is na bijna 6 maanden nog steeds niet bekend gemaakt. De enige reden die ik hiervoor kan bedenken is dat de kwaliteit van het ingestuurde manuscript niet goed genoeg gevonden wordt voor publicatie en dat alle "bewerkingen" na 18 maart ook weer afgekeurd en teruggestuurd worden.

Verder hier een evenwichtige bespreking van de ERSPC trial, die veel van de conclusies die hier de afgelopen maanden werden getrokken bevestigt. In deze bespreking wordt ook getwijfeld aan de betrouwbaarheid van de sterftecijfers onder verantwoordelijkheid van het onafhankelijk genoemde Causes of Death Committee, die alleen op afstand en steekproefgewijs overlijdensverklaringen inziet en controleert.