14 maart 2009

Out of the Box 1
Introduktie


Eerder brak PSA Prostaatkankertjes een lans voor Informed Consent voorafgaande aan een PSA test.(zie stukje van 4 maart) Voor het zover is, moet er nog een lange weg afgelegd worden....

Nu is het zo gelopen dat je kerngezond via een verplichte bedrijfskeuring ineens tegenover een uroloog zit vanwege een PSA van 7,5 ng/ml. De uroloog heeft bij rectaal onderzoek geen bijzonderheden gevonden maar wil nietemin een biopsie doen. Je vraagt enige bedenktijd die je enigszins onwillig toch wordt gegund.

Er zijn 2 mogelijkheden. Je laat de biopsie wel doen of je weigert een biopsie, in ieder geval voorlopig. Goede redenen om een biopsie te weigeren vind je in "Biopsie?" van 9 maart.

Als je geen biopsie laat doen dan zijn er wederom 2 mogelijkheden. Je laat het voor wat het is, je ziet verder af van PSA's en zegt de uroloog vriendelijk goededag. Je redering hierbij is dat mocht je een prostaatkankertje hebben (wat je nu dus niet weet) dit in de regel met een sisser afloopt. Het gaat dan ongemerkt aan je voorbij en zal zich niet of hooguit als "oude mannen kwaal" aan je manifesteren. In geval van pech, dwz je ontwikkelt symptomen door metastasen, dan laat je je behandelen met hormonen. Hierdoor kan het leven meestal weer jaren gerekt worden. In uitzonderlijke gevallen verloopt prostaatkanker explosief leidend tot de dood binnen enkele jaren. Hier is geen kruid tegen gewassen, ook geen vroege opsporing gevolgd door een RP.

De andere mogelijkheid in het geval je geen biopsie wilt laten doen: vervolg PSA's. Meestal stijgt het PSA over de loop van de jaren licht, soms daalt het en soms stijgt het snel. Heel vaak is er een onregelmatig patroon van stijgingen en dalingen. Bij snelle stijgingen is de oorzaak in de regel prostaatkanker, bij lichte stijgingen een PSA Prostaatkankertje en/of Prostaathypertrofie (BPH). Prostatitis kan langzame en snelle stijgingen geven maar weer dalingen als de ontsteking afneemt. Dit is zeer globaal. De komende tijd zal ik hierover specifieker worden en ondermeer frequentie van vervolg PSA's, begrippen als PSA Dichtheid (PSAD), PSA Velocity (PSAV) en PSA Verdubbelingstijd (PSADT) bespreken.

Zolang er sprake is van een min of meer constant PSA niveau of van langzame stijgingen (wat langzaam en snel is komt de komende periode ook aan de orde) is er geen reden voor een biopsie. In de overgrote meerderheid van de gevallen zal dit het scenario zijn gedurende vele jaren en vaak ook in de jaren daarna.

Zijn er wel snelle stijgingen dan zijn er in principe weer 2 mogelijkheden. Alsnog een biopsie. De kans op een tumor van betekenis is nu zeer groot. Of weer geen biopsie, er vanuitgaand dat het hier nu zowiezo een prostaatkanker variant betreft die behandeld moet worden en een biopsie daardoor alleen maar overbodige overlast is. But...geen arts zal je anno 2009 een behandeling geven zonder eerst een biopsie. Vandaar dat de tweede mogelijkheid op dit moment alleen in theorie bestaat.

Terug naar de bovenkant van de beslisboom. Je laat toch op korte termijn een biopsie doen. Of lager in de beslisboom, je laat na snelle PSA stijgingen alsnog een biopsie doen. Afhankelijk van de uitslag krijg je dan volgens het systeem van de urologen of Active Surveillance (bij een Gleason score kleiner of gelijk aan 6 en minder dan 2 naalden met tumor) of een lokale behandeling (RP, radiotherapie, brachy, HIFU etc). Dat naast lokale behandelingen een fundamenteel andere keuze mogelijk is wordt je in 9 van de 10 keer niet verteld.

Lokale behandelingen hebben het ambitieuze doel van "genezing" (mijns inziens een ongelukkige vertaling van het engelse cure, maar dit is nu eenmaal ingeburgerd). Trouwe lezertjes weten dat genezing grootspraak is of kijk anders hier, hier of hier. Het alternatief voor lokale behandeling is geneeskundige behandeling met medicijnen met als doel beheersbaar houden van de ziekte en levensverlenging. Dit is te vergelijken met de behandeling van een chronische ziekte.

Prostaatkanker verschilt van andere tumoren door z'n gevoeligheid voor hormonale manipulatie. Behandeling met medicijnen betekent bij andere tumoren bijna altijd chemotherapie, bij prostaatkanker niet. Hormonale therapie wordt gewoonlijk continu gegeven, maar het is ook mogelijk dit in kuren te doen zg intermitterende hormonale therapie. Ook dit komt later uitgebreid aan de orde maar voor wie zich nu al orienteren wil hier een link.

De essentie van bovenstaand algoritme is het niet invasieve. Bedoeld voor hen die liefst geen naalden, maar zeker geen messen of radioactiviteit in hun kruis willen hebben. Het ligt in de bedoeling dit algoritme in komende stukjes uit te werken. Dit was een eerste aanzet.

9 opmerkingen:

H.P.W. vd Berg zei

Geachte dokter Scholten,

Uw bloglog heeft zeker waarde voor de prostaatkanker patiƫnt die zich op het internet orienteert betreffende zijn ziekte. Terecht stelde u onlangs de voorlichting van het Maasstad Ziekenhuis aan de orde. Wat m.i. storend werkt is niet uw kritische instelling maar het m.i. onnodig beledigen cq schofferen van urologen waardoor uw serieuze boodschap wellicht door velen minder serieus genomen wordt. Het advies luidt dan ook enige beheersing hieromtrent. Met belangstelling las ik vanmiddag uw laatste artikel, waarin u een niet invasieve benadering voorstelt. Toch ademt dit stuk ook negativiteit uit, nog maals naar mijn mening overbodig en niet in het belang van de zaak.

In de hoop/verwachting dat u dit als positieve kritiek wilt zien,
met groet,

Arnhem, H.P.W. vd Berg

Anoniem zei

dr S schrijft onomwonden over een complex onderwerp. Terecht pakt hij de uro's stevig aan.

antiuro

Maarten Sandbergen zei

Met veel interesse las ik Out of the Box en ben nieuwgierig naar het vervolg. Maar wat is nu het verschil tussen uw benadering en Active Surveillance?

Henk Scholten zei

In de overgote meerderheid worden geen biopsieen gedaan, bij Active Surveillance (AS) heeft iedereen een biopsie gehad.
Bij AS zijn er regelmatig herbiopsien. Bij Out of the Box (OB) blijft het bij maximaal 1 biopsie. Afhankelijk van de studie die je neemt wordt bij een kwart tot een derde
van de gevallen binnen 5 jaar alsnog een RP (of andere lokale behandeling) gedaan. Bij OB zal het percentage behandelingen lager zijn, bovendien verder in de tijd en last but not least niet invasief.

NB
In de komende periode gaat PSA Prostaatkankertjes gedetailleerd in op de verschillende aspecten van OB. Ik ben nu aan het inventariseren en kom op minimaal 8 OB stukjes, maar dat kunnen er makkelijk meer worden....

Anoniem zei

U bekijkt de ERSPC zoals gewoonlijk alleen maar weer negatief. Er is wel sprake van een 20% sterfte reduktie door screening!

Positivo

Henk Scholten zei

Stel dat de kans om te sterven aan een tumortje gevonden bij screening 10% bedraagt als men niets doet. Dat is heel pessimistisch. Nu zegt Schroder, hoofdonderzoeker van de ERSPC, 20% sterfte vermindering als ik je behandel! Echter, 20% van 10% betekent in werkelijkheid maar een winstje van 2%.

merkesteyn zei

Na mijn LRP bleek dat ik een reeds doorgebroken T3a tumor (gleason 8)had waarvan ik erg blij ben dat hij is verwijderd. De snijranden waren schoon, PSA is nu zes maanden onmeetbaar (voor de operatie 6.4) en geen complicaties als incontinentie of impotentie. Ik denk niet dat ik er nu beter aan toe zou zijn als ik niet bij toeval in de "klauwen" van een uroloog was terecht gekomen. Integendeel,zeker niet met een tumor die op uitzaaien stond.
Graag reacties op rmerkesteyn@hetnet.nl

Henk Scholten zei

Gefeliciteerd met het chirurgisch resultaat zonder letselschade en met onmeetbaar PSA na 6 maanden bij een Gl 8 tumor. So far, so good. Niettemin is de kans op PSA progressie bij een Gl 8, ook bij negatieve snijvlakken, na verloop van jaren redelijk groot. De volgende stap is dan hormonale therapie. Het is mischien nuttig zich hierop in alle rust vast te orienteren, zodat als het zover komt u goed geinformeerd kunt beslissen. Hier vindt u een toegankelijke bespreking hierover: http://prostaatkanker.org/leeszaal/HT.htm

John's blog zei

Uw kritiek op de vage resultaten van de super-MRI in het St. Radboud begrijp ik.
Nu is er al weer enkele jaren iets dergelijks: de Histocan, kan worden uitgevoerd bij het Tergooi ziekenhuis, Erasmus en het UZ in Brussel.
Er wordt maar matig aan de weg getimmerd met deze scan maar Het UZ en het Tergooi spreken toch over mooie resultaten.
Helaas heb ik nergens harde cijfers over de resultaten kunnen vinden.
Kent u deze scan en weet u meer over de wetenschappelijke waarde ervan?

J de kievith, Hoek van Holland