Out of the Box 5
Over het rectaal toucher
Eerst dit. Voor 1990 werd prostaatkanker vastgesteld door ofwel rectaal toucher (betasten van de prostaat) ofwel door TURP's (uitschrapen van de prostaat). Aanleiding voor deze onderzoekingen waren meestal plasklachten.
Bij het rectaal toucher kan men onregelmatigheden, asymmetrieen, verhardingen, knobbels, vergrotingen etc voelen. Het rectaal toucher is subjectief. Rond de diagnose van Mitterand werden 3 top-urologen ingevlogen om de prostaat van de president te betasten. Ieder van hen voelde iets anders wat de president in toorn deed ontsteken waarna hij niets meer met urologen te maken wilde hebben, alleen nog met Gubler, z'n lijfarts die zelf geen uroloog was.
Het verbaast PSA Prostaatkankertjes niets dat Herr Doctor Fritz halverwege het ERSPC het rectaal toucher uit het protocol schrapte waarmee tevens het enige tastbare deel van z'n onderzoek in de prullenbak verdween. Z'n spreadheets konden niets beginnen met de beschrijvende verslaglegging van het rectaal toucher, die konden alleen iets met getalletjes. Eerlijk is eerlijk, in het PRIAS project van Professor Pensioenplan is er wel plaats voor het rectaal toucher. Maar in dit project is de kans dat men met verschillende artsen te maken krijgt zo levensgroot aanwezig dat de waarde van dit onderzoek sterk devalueert.
In Out of the Box krijgt het rectaal toucher een belangrijke plaats. Verschillende onderzoekers mogen dan verschillende dingen voelen maar als dezelfde onderzoeker in de tijd verschillen opmerkt is dat bijzonder waardevol. De benadering van Out of the Box draait nu juist precies om veranderingen in de tijd.
Bovenstaande was bedoeld als inleiding op PSA veranderingen over jaren zoals ik in het vorige stukje aakondigde, maar is veel te lang geworden. PSA veranderingen schuiven daarom een aflevering op.
Nu is er nog ruimte voor een samenvatting.
Out of the Box beoogt de biopsie te vervangen door noninvasieve meetmethoden en lokale invasieve behandelingen door systemische noninvasieve behandelingen.
De rechtvaardiging om de biopsie te schrappen is diverse malen op deze blog besproken. Het meest recente stukje dat hier uitgebreid op ingaat is "Biopsie?" van 9 maart 2009.
Als eerste is het nodig een betrouwbaar uitgangs-PSA te hebben, hiervoor zijn op z'n minst 3 metingen in een korte periode nodig.
Daarnaast is het rectaal toucher belangrijk en vooral dat dit onderzoek door de jaren heen door een en dezelfde arts wordt uitgevoerd. De beste garantie hiervoor is grote academische en opleidingscentra te mijden en een klein ziekenhuis te zoeken.
De agenda (wijzigingen voorbehouden) ziet er nu als volgt uit. No 6: PSA veranderingen over jaren; No 7: PSA derivaten zoals f/t ratio, PSA Dichtheid, PSA Velocity, PSA Verdubbelingstijd; No 8: frequentie van vervolgmetingen en beslismomenten; No 9: rationale noninvasieve behandelingen; No 10: (I)HT (Intermitterende) Hormonale Therapie
06 april 2009
01 april 2009
Out of the Box 4
Vraag om te beginnen tenminste 3 PSA's
Stel er is een PSA van 4,9 ng/ml bij je gemeten. Heb je dan een PSA van 4,9? Internetvriend en geestverwant Terry Herbert liet bij wijze van experiment in 2000 z'n PSA op 28 achtereen- volgende dagen bepalen, iedere dag op hetzelfde tijdstip door hetzelfde lab. Zie hier het resultaat van dit unieke experiment.
RESULTATEN VAN EEN 28 DAAGS PSA EXPERIMENT
01/28 4.90
02/28 5.00 +2%
03/28 4.90 -2%
04/48 5.00 +2%
05/28 4.90 -2%
06/28 5.00 +2%
07/28 5.00 0%
08/28 4.90 -2%
09/28 4.70 -4%
10/48 5.20 +11%
11/28 5.00 -4%
12/28 4.70 -6%
13/28 5.00 +6%
14/28 4.80 -4%
15/28 4.50 -16%
16/28 5.30 +18%
17/28 5.00 -6%
18/28 6.00 +20%
19/28 6.00 0%
20/28 5.60 -7%
21/28 5.00 -11%
22/28 4.60 -8%
23/28 4.60 0%
24/28 5.20 +13%
25/28 5.50 +6%
26/28 5.30 -4%
27/28 5.40 +2%
28/28 5.20 -4%
In het geval van Terry kon een PSA van 4,9 ng/ml dus evengoed een PSA van 4,5 of 6,0 zijn. PSA variaties zijn ook bij groepen patienten onderzocht. Roehrborn deed 2 PSA metingen kort na elkaar bij 295 patienten van wie het eerste PSA lager was dan 10 ng/ml. Bij 70% lag het verschil tussen de eerste en de tweede PSA binnen +/- 1 ng/ml, bij 30% boven de +/- 1ng/ml. Van deze laatsten bij 53 van de 295 (18%) een verschil tussen de +/-1 en +/- 2ng/ml, bij 20 van de 295 (7%) een verschil tussen de +/- 2 en +/- 3ng/ml en bij 16 van de 295 (5%) een verschil van meer dan +/- 3ng/ml. Een andere studie vond een variatie van 30% bij mannen met een PSA tussen de 4 en 10 ng/ml.
Bent u daar nog?
Zowel bij Terry als in de 2 studies waren er geen andere PSA verhogende activiteiten of omstandig- heden (zie verderop). Bovengenoemde schomme- lingen zullen voor een deel het gevolg zijn van onvermijdbare foutmarges bij immunochemische assays zoals PSA bepalingen (batches van reagentia die niet 100% gelijk zijn, calibratie onnauwkeurig- heden). Voor zo min mogelijk ruis is het een goede regel PSA bepalingen altijd door hetzelfde lab te laten verrichten. Maar ook bij strikt gelijke laboratorium omstandigheden (zoals hoogst waarschijnlijk bij Terry het geval) blijven er grote schommelingen die zeer onbevredigend biologische of fysiologische variaties genoemd worden.
On top of this stijgt het PSA na ejaculatie en rectaal toucher (betasten van de prostaat) bij ongeveer de helft van de mannen met ongeveer 25-50%. Aangezien de PSA halfwaardetijd in het bloed ongeveer 3 dagen is zou men idealiter meer dan 5 dagen moeten wachten met een PSA om dit effect teniet te doen. Ter geruststelling: fietsen heeft geen invloed op het PSA.
Wat doet Herr Doctor Fritz van het ERSPC met deze informatie? Niets. Bij een PSA van 3,1 ng/ml produceren z'n ERSPC computers automatisch een uitnodiging voor een biopsie. En professor Prostaat Pensioenplan? In z'n hele kankerboekje geen woord over PSA variaties. Je vraagt je af waarom. De enige reden die PSA Prostaatkankertjes kan bedenken is dat de heren vinden dat PSA evaluatie dan zo gecompliceerd en tijdrovend wordt dat ze er beter mee kunnen ophouden en dat is het laatste wat ze willen.
PSA Prostaatkankertjes stelt zich op het standpunt dat als je eenmaal een PSA waarde hebt dit dan ook grondig te evalueren. Zo grondig als in Terry's experiment is waarschijnlijk niet haalbaar, maar op tenminste 3 PSA's over een periode van 3 weken moet te doen zijn. Dan heeft men een redelijk goede indruk over de ware hoogte van het PSA.
Volgende keer gaan we het hebben over PSA bewegingen over periodes van jaren. Verder hebben enkele lezers gevraagd wanneer PSA Dichtheid en Vrij PSA/Totaal PSA aan de orde komen. Dit wordt waarschijnlijk aflevering 6.
Vraag om te beginnen tenminste 3 PSA's
Stel er is een PSA van 4,9 ng/ml bij je gemeten. Heb je dan een PSA van 4,9? Internetvriend en geestverwant Terry Herbert liet bij wijze van experiment in 2000 z'n PSA op 28 achtereen- volgende dagen bepalen, iedere dag op hetzelfde tijdstip door hetzelfde lab. Zie hier het resultaat van dit unieke experiment.
RESULTATEN VAN EEN 28 DAAGS PSA EXPERIMENT
01/28 4.90
02/28 5.00 +2%
03/28 4.90 -2%
04/48 5.00 +2%
05/28 4.90 -2%
06/28 5.00 +2%
07/28 5.00 0%
08/28 4.90 -2%
09/28 4.70 -4%
10/48 5.20 +11%
11/28 5.00 -4%
12/28 4.70 -6%
13/28 5.00 +6%
14/28 4.80 -4%
15/28 4.50 -16%
16/28 5.30 +18%
17/28 5.00 -6%
18/28 6.00 +20%
19/28 6.00 0%
20/28 5.60 -7%
21/28 5.00 -11%
22/28 4.60 -8%
23/28 4.60 0%
24/28 5.20 +13%
25/28 5.50 +6%
26/28 5.30 -4%
27/28 5.40 +2%
28/28 5.20 -4%
In het geval van Terry kon een PSA van 4,9 ng/ml dus evengoed een PSA van 4,5 of 6,0 zijn. PSA variaties zijn ook bij groepen patienten onderzocht. Roehrborn deed 2 PSA metingen kort na elkaar bij 295 patienten van wie het eerste PSA lager was dan 10 ng/ml. Bij 70% lag het verschil tussen de eerste en de tweede PSA binnen +/- 1 ng/ml, bij 30% boven de +/- 1ng/ml. Van deze laatsten bij 53 van de 295 (18%) een verschil tussen de +/-1 en +/- 2ng/ml, bij 20 van de 295 (7%) een verschil tussen de +/- 2 en +/- 3ng/ml en bij 16 van de 295 (5%) een verschil van meer dan +/- 3ng/ml. Een andere studie vond een variatie van 30% bij mannen met een PSA tussen de 4 en 10 ng/ml.
Bent u daar nog?
Zowel bij Terry als in de 2 studies waren er geen andere PSA verhogende activiteiten of omstandig- heden (zie verderop). Bovengenoemde schomme- lingen zullen voor een deel het gevolg zijn van onvermijdbare foutmarges bij immunochemische assays zoals PSA bepalingen (batches van reagentia die niet 100% gelijk zijn, calibratie onnauwkeurig- heden). Voor zo min mogelijk ruis is het een goede regel PSA bepalingen altijd door hetzelfde lab te laten verrichten. Maar ook bij strikt gelijke laboratorium omstandigheden (zoals hoogst waarschijnlijk bij Terry het geval) blijven er grote schommelingen die zeer onbevredigend biologische of fysiologische variaties genoemd worden.
On top of this stijgt het PSA na ejaculatie en rectaal toucher (betasten van de prostaat) bij ongeveer de helft van de mannen met ongeveer 25-50%. Aangezien de PSA halfwaardetijd in het bloed ongeveer 3 dagen is zou men idealiter meer dan 5 dagen moeten wachten met een PSA om dit effect teniet te doen. Ter geruststelling: fietsen heeft geen invloed op het PSA.
Wat doet Herr Doctor Fritz van het ERSPC met deze informatie? Niets. Bij een PSA van 3,1 ng/ml produceren z'n ERSPC computers automatisch een uitnodiging voor een biopsie. En professor Prostaat Pensioenplan? In z'n hele kankerboekje geen woord over PSA variaties. Je vraagt je af waarom. De enige reden die PSA Prostaatkankertjes kan bedenken is dat de heren vinden dat PSA evaluatie dan zo gecompliceerd en tijdrovend wordt dat ze er beter mee kunnen ophouden en dat is het laatste wat ze willen.
PSA Prostaatkankertjes stelt zich op het standpunt dat als je eenmaal een PSA waarde hebt dit dan ook grondig te evalueren. Zo grondig als in Terry's experiment is waarschijnlijk niet haalbaar, maar op tenminste 3 PSA's over een periode van 3 weken moet te doen zijn. Dan heeft men een redelijk goede indruk over de ware hoogte van het PSA.
Volgende keer gaan we het hebben over PSA bewegingen over periodes van jaren. Verder hebben enkele lezers gevraagd wanneer PSA Dichtheid en Vrij PSA/Totaal PSA aan de orde komen. Dit wordt waarschijnlijk aflevering 6.
26 maart 2009
Out of the Box 3
PSA afkapwaarden zijn misleidend
Een kerngezonde prostaat met een volledig intact buisjessysteem scheidt al z'n PSA uit in het ejaculaat. Er komt niets in het bloed of hooguit een spoor.
Bij verhoogde PSA produktie en/of verminderde afvoer door een aandoening wordt het PSA meetbaar in het bloed. PSA is niet specifiek voor het type aandoening. De belangrijkste aandoeningen zijn prostaatkanker, vergrote prostaat( BPH) en prostatitis. Ze kunnen bij dezelfde persoon tegelijktijdig aanwezig zijn.
Bij prostaatkanker is sprake van nieuwvorming van PSA producerende cellen. Er zijn grote verschillen tussen individuele tumoren in de hoeveelheid PSA die ze produceren. Anders dan men misschien zou denken is het niet zo dat hoe agressiever de tumor hoe hoger de hoeveelheid geproduceerde PSA. Het omgekeerde ligt meer voor de hand. Slecht gedifferentieerde (hoge Gleason) tumoren produceren eerder minder PSA per volume-eenheid dan goed gedifferentieerde tumoren (lage Gleason). De differentiatiegraad van een tumor is de mate waarin het tumorweefsel nog op normaal weefsel lijkt en nog de functies van normaal weefsel bezit. Men kan het differentiatiecriterium echter niet als algemene regel opvatten, daarvoor spelen teveel andere factoren een rol, zoals de mate waarin het afvoersysteem van omringend gezond weefsel wordt dichtgedrukt door de tumor en ontstekingsreacties rond de tumor.
Het bloed-PSA van een Prostaatkankertje kan varieren van minder dan 1 ng/ml tot 10-20 ng/ml en nog hoger als er tevens aanzienlijke BPH en/of prostatitis aanwezig is. Bij gemetastaseerde prostaatkanker kan het PSA tot vele duizenden ng/ml stijgen. Onder de 20 ng/ml is de kans op metastase bijzonder gering. De PSA bij BPH alleen is min of meer evenredig met de prostaatvergroting, blijft meestal onder de 10ng/ml en is zelden meer dan 20ng/ml. Bij prostatitis is de hoogte van het PSA afhankelijk van uitgebreidheid en ernst en net als bij BPH meestal minder dan 10ng/ml en zelden meer dan 20 ng/ml.
Hoe hoger het PSA, hoe groter de kans op prostaatkanker. Urologen hanteren kunstmatige PSA-afkapwaarden. Afhankelijk van het urologisch centrum kan dit 4, 3, of 2,5 ng/ml zijn. Is het PSA lager dan spreekt men van "normaal". Ook een instelling als het KWF doet aan deze verkeerde voorstelling van zaken mee. Deze afkapwaarden zijn volsterkt willekeurig en hebben geen enkele wetenschapplijke basis. De werkelijke redenen voor het hanteren van deze waarden zijn efficiencyoverwegingen: bij lage PSA's bv van 1 ng/ml is het aantal negatieve biopsieen veel hoger dan bij bv 2,5ng /ml. Teveel negatieve biopsieen drukken zwaar op de budgetten en dat wil men vermijden, maar tegen de patient zegt men ondertussen dat z'n PSA normaal is. Meer over dit onderwerp in de stukjes "Kankerproduktie" van 17 december 2008 en "Gigantisch" van 9 oktober 2008.
In plaats van op afkapwaarden, normaal en abnormaal PSA, legt Out of the Box de nadruk op de PSA dynamiek en veranderingen in de tijd. Volgende keer gaan we verder met PSA schommelingen en factoren die daarop van invloed zijn.
Als uitsmijter nog even een voor dit stukje relevant detail uit het Volkskrant artikel door Broer Scholtens (geen familie) van afgelopen zaterdag. Hier komt de bekende Pensioen Plan Professor Bangma weer eens aan het woord:
De test is niet honderd procent. Is de waarde laag, dan is er een geringe kans op kanker. 80 procent van de mannen heeft zo’n lage waarde: onder de 3. Ze heeft ook een voorspellend element. ‘Is het lager dan 0,6, dan is de kans heel klein dat er binnen tien jaar problemen ontstaan’
Over eufemismen gesproken... Die 80% klopt maar in absolute getallen zijn er onder de 3 ng/ml meer dan 2 x zoveel kankertjes dan in de 20% met een PSA hoger dan 3 ng/ml. Bij een PSA lager dan 1 ng/ml wordt nog bij 10% van de mannen prostaatkanker gevonden! Dit zijn astronomisch hoge getallen. Ter vergelijking bij borstkankerscreening wordt maar in 0,5% van de gevallen een tumor vastgesteld.
PSA afkapwaarden zijn misleidend
Een kerngezonde prostaat met een volledig intact buisjessysteem scheidt al z'n PSA uit in het ejaculaat. Er komt niets in het bloed of hooguit een spoor.
Bij verhoogde PSA produktie en/of verminderde afvoer door een aandoening wordt het PSA meetbaar in het bloed. PSA is niet specifiek voor het type aandoening. De belangrijkste aandoeningen zijn prostaatkanker, vergrote prostaat( BPH) en prostatitis. Ze kunnen bij dezelfde persoon tegelijktijdig aanwezig zijn.
Bij prostaatkanker is sprake van nieuwvorming van PSA producerende cellen. Er zijn grote verschillen tussen individuele tumoren in de hoeveelheid PSA die ze produceren. Anders dan men misschien zou denken is het niet zo dat hoe agressiever de tumor hoe hoger de hoeveelheid geproduceerde PSA. Het omgekeerde ligt meer voor de hand. Slecht gedifferentieerde (hoge Gleason) tumoren produceren eerder minder PSA per volume-eenheid dan goed gedifferentieerde tumoren (lage Gleason). De differentiatiegraad van een tumor is de mate waarin het tumorweefsel nog op normaal weefsel lijkt en nog de functies van normaal weefsel bezit. Men kan het differentiatiecriterium echter niet als algemene regel opvatten, daarvoor spelen teveel andere factoren een rol, zoals de mate waarin het afvoersysteem van omringend gezond weefsel wordt dichtgedrukt door de tumor en ontstekingsreacties rond de tumor.
Het bloed-PSA van een Prostaatkankertje kan varieren van minder dan 1 ng/ml tot 10-20 ng/ml en nog hoger als er tevens aanzienlijke BPH en/of prostatitis aanwezig is. Bij gemetastaseerde prostaatkanker kan het PSA tot vele duizenden ng/ml stijgen. Onder de 20 ng/ml is de kans op metastase bijzonder gering. De PSA bij BPH alleen is min of meer evenredig met de prostaatvergroting, blijft meestal onder de 10ng/ml en is zelden meer dan 20ng/ml. Bij prostatitis is de hoogte van het PSA afhankelijk van uitgebreidheid en ernst en net als bij BPH meestal minder dan 10ng/ml en zelden meer dan 20 ng/ml.
Hoe hoger het PSA, hoe groter de kans op prostaatkanker. Urologen hanteren kunstmatige PSA-afkapwaarden. Afhankelijk van het urologisch centrum kan dit 4, 3, of 2,5 ng/ml zijn. Is het PSA lager dan spreekt men van "normaal". Ook een instelling als het KWF doet aan deze verkeerde voorstelling van zaken mee. Deze afkapwaarden zijn volsterkt willekeurig en hebben geen enkele wetenschapplijke basis. De werkelijke redenen voor het hanteren van deze waarden zijn efficiencyoverwegingen: bij lage PSA's bv van 1 ng/ml is het aantal negatieve biopsieen veel hoger dan bij bv 2,5ng /ml. Teveel negatieve biopsieen drukken zwaar op de budgetten en dat wil men vermijden, maar tegen de patient zegt men ondertussen dat z'n PSA normaal is. Meer over dit onderwerp in de stukjes "Kankerproduktie" van 17 december 2008 en "Gigantisch" van 9 oktober 2008.
In plaats van op afkapwaarden, normaal en abnormaal PSA, legt Out of the Box de nadruk op de PSA dynamiek en veranderingen in de tijd. Volgende keer gaan we verder met PSA schommelingen en factoren die daarop van invloed zijn.
Als uitsmijter nog even een voor dit stukje relevant detail uit het Volkskrant artikel door Broer Scholtens (geen familie) van afgelopen zaterdag. Hier komt de bekende Pensioen Plan Professor Bangma weer eens aan het woord:
De test is niet honderd procent. Is de waarde laag, dan is er een geringe kans op kanker. 80 procent van de mannen heeft zo’n lage waarde: onder de 3. Ze heeft ook een voorspellend element. ‘Is het lager dan 0,6, dan is de kans heel klein dat er binnen tien jaar problemen ontstaan’
Over eufemismen gesproken... Die 80% klopt maar in absolute getallen zijn er onder de 3 ng/ml meer dan 2 x zoveel kankertjes dan in de 20% met een PSA hoger dan 3 ng/ml. Bij een PSA lager dan 1 ng/ml wordt nog bij 10% van de mannen prostaatkanker gevonden! Dit zijn astronomisch hoge getallen. Ter vergelijking bij borstkankerscreening wordt maar in 0,5% van de gevallen een tumor vastgesteld.
20 maart 2009
Out of the Box 2
PSA, wat is dat nu eigenlijk?
Ondanks of juist door het recente ERSPC nieuws gaan we gewoon verder met Out of the box. Daarvoor is het nodig eerst te begrijpen wat PSA is, hoe het in het bloed terecht komt en welke factoren daarbij een rol spelen.
Prostaat Specifiek Antigeen is een eiwit dat in prostaatcellen wordt gemaakt dat als functie heeft het ejaculaat in vloeibare toestand te houden. In een normale situatie verlaat het PSA het lichaam tijdens een orgasme via een fijn vertakt buisjesstelsel vermengd met zaadcellen uit de testikels. Om een indruk van dimensies te geven: de PSA concentratie in het ejaculaat ligt tussen de 0,2 en 3 mg/ml, dwz tussen de 200000 en 3000000 ng/ml. Ng staat voor nanogram de eenheid waarin het PSA wordt gemeten in bloedtests.
Als door een aandoening- prostaatkanker, prostatitis of prostaathypertrofie (BPH)- deze buisjes worden dichtgedrukt kan het PSA niet meer op de normale wijze afvloeien. Het hoopt zich op in deze buisjes en uiteindelijk wordt de PSA concentratie daar zo hoog dat door diffusie het PSA via het omringend weefselvocht in de kleine haarvaatjes terecht komt en vandaaruit in de grote bloedsomloop waar het meetbaar wordt.
Prostaatkankertjes produceren in wisselende mate PSA en geen of gebrekkige afvoerbuisjes waardoor het PSA stijgt. Tevens drukken ze door hun volume afvoerbuisjes van gezonde omringende prostaatcellen dicht, wat indirect het PSA ook doet stijgen. Gemetastaseerde prostaatkanker cellen in lymfeklieren, botten en andere organen hebben geen afvoerssysteem. Het door deze cellen geproduceerde PSA verdwijnt ook weer door diffusie in de circulatie.
De hoogte van de PSA-waarde in het bloed is in principe een functie van produktie en afvoer. Daarnaast is er nog een moeilijk te kwantificeren bufferfactor. Als buffer fungeert het de buisjes omringende weefselvocht waarover we hierboven al spraken. Het volume hiervan kan toenemen tengevolge van ontstekingsreacties. Deze ontstekingsverschijnselen, een vorm van niet-bacteriele prostatitis, treden op als reactie van omliggend gezond weefsel op tumoren. Het bufferreservoir kan in zekere mate PSA opnemen en afstaan en zo van invloed zijn op de hoogte van het PSA in het bloed.
Bewapend met deze voorkennis is de volgende keer het PSA in het bloed aan de beurt.
NB
PSA Prostaatkankertjes doet ook mee aan de discussie over prostaatkanker screening op de Round Table van het NEJM, New England Journal of Medicine. We maakten deze opmerking:
Random biopsies
The main flaw in the screening setting is the inadequacy of the random biopsy. Numerous publications addressed the discrepancy between clinical Gleason and pathological Gleason. The Gleason system was originally meant for directed biopsies in palpable tumors, not for blind sampling of prostates. The issue of overtreatment cannot be resolved with the current diagnostic workup.
Henk Scholten, MD
PSA, wat is dat nu eigenlijk?
Ondanks of juist door het recente ERSPC nieuws gaan we gewoon verder met Out of the box. Daarvoor is het nodig eerst te begrijpen wat PSA is, hoe het in het bloed terecht komt en welke factoren daarbij een rol spelen.
Prostaat Specifiek Antigeen is een eiwit dat in prostaatcellen wordt gemaakt dat als functie heeft het ejaculaat in vloeibare toestand te houden. In een normale situatie verlaat het PSA het lichaam tijdens een orgasme via een fijn vertakt buisjesstelsel vermengd met zaadcellen uit de testikels. Om een indruk van dimensies te geven: de PSA concentratie in het ejaculaat ligt tussen de 0,2 en 3 mg/ml, dwz tussen de 200000 en 3000000 ng/ml. Ng staat voor nanogram de eenheid waarin het PSA wordt gemeten in bloedtests.
Als door een aandoening- prostaatkanker, prostatitis of prostaathypertrofie (BPH)- deze buisjes worden dichtgedrukt kan het PSA niet meer op de normale wijze afvloeien. Het hoopt zich op in deze buisjes en uiteindelijk wordt de PSA concentratie daar zo hoog dat door diffusie het PSA via het omringend weefselvocht in de kleine haarvaatjes terecht komt en vandaaruit in de grote bloedsomloop waar het meetbaar wordt.
Prostaatkankertjes produceren in wisselende mate PSA en geen of gebrekkige afvoerbuisjes waardoor het PSA stijgt. Tevens drukken ze door hun volume afvoerbuisjes van gezonde omringende prostaatcellen dicht, wat indirect het PSA ook doet stijgen. Gemetastaseerde prostaatkanker cellen in lymfeklieren, botten en andere organen hebben geen afvoerssysteem. Het door deze cellen geproduceerde PSA verdwijnt ook weer door diffusie in de circulatie.
De hoogte van de PSA-waarde in het bloed is in principe een functie van produktie en afvoer. Daarnaast is er nog een moeilijk te kwantificeren bufferfactor. Als buffer fungeert het de buisjes omringende weefselvocht waarover we hierboven al spraken. Het volume hiervan kan toenemen tengevolge van ontstekingsreacties. Deze ontstekingsverschijnselen, een vorm van niet-bacteriele prostatitis, treden op als reactie van omliggend gezond weefsel op tumoren. Het bufferreservoir kan in zekere mate PSA opnemen en afstaan en zo van invloed zijn op de hoogte van het PSA in het bloed.
Bewapend met deze voorkennis is de volgende keer het PSA in het bloed aan de beurt.
NB
PSA Prostaatkankertjes doet ook mee aan de discussie over prostaatkanker screening op de Round Table van het NEJM, New England Journal of Medicine. We maakten deze opmerking:
Random biopsies
The main flaw in the screening setting is the inadequacy of the random biopsy. Numerous publications addressed the discrepancy between clinical Gleason and pathological Gleason. The Gleason system was originally meant for directed biopsies in palpable tumors, not for blind sampling of prostates. The issue of overtreatment cannot be resolved with the current diagnostic workup.
Henk Scholten, MD
14 maart 2009
Out of the Box 1
Introduktie
Eerder brak PSA Prostaatkankertjes een lans voor Informed Consent voorafgaande aan een PSA test.(zie stukje van 4 maart) Voor het zover is, moet er nog een lange weg afgelegd worden....
Nu is het zo gelopen dat je kerngezond via een verplichte bedrijfskeuring ineens tegenover een uroloog zit vanwege een PSA van 7,5 ng/ml. De uroloog heeft bij rectaal onderzoek geen bijzonderheden gevonden maar wil nietemin een biopsie doen. Je vraagt enige bedenktijd die je enigszins onwillig toch wordt gegund.
Er zijn 2 mogelijkheden. Je laat de biopsie wel doen of je weigert een biopsie, in ieder geval voorlopig. Goede redenen om een biopsie te weigeren vind je in "Biopsie?" van 9 maart.
Als je geen biopsie laat doen dan zijn er wederom 2 mogelijkheden. Je laat het voor wat het is, je ziet verder af van PSA's en zegt de uroloog vriendelijk goededag. Je redering hierbij is dat mocht je een prostaatkankertje hebben (wat je nu dus niet weet) dit in de regel met een sisser afloopt. Het gaat dan ongemerkt aan je voorbij en zal zich niet of hooguit als "oude mannen kwaal" aan je manifesteren. In geval van pech, dwz je ontwikkelt symptomen door metastasen, dan laat je je behandelen met hormonen. Hierdoor kan het leven meestal weer jaren gerekt worden. In uitzonderlijke gevallen verloopt prostaatkanker explosief leidend tot de dood binnen enkele jaren. Hier is geen kruid tegen gewassen, ook geen vroege opsporing gevolgd door een RP.
De andere mogelijkheid in het geval je geen biopsie wilt laten doen: vervolg PSA's. Meestal stijgt het PSA over de loop van de jaren licht, soms daalt het en soms stijgt het snel. Heel vaak is er een onregelmatig patroon van stijgingen en dalingen. Bij snelle stijgingen is de oorzaak in de regel prostaatkanker, bij lichte stijgingen een PSA Prostaatkankertje en/of Prostaathypertrofie (BPH). Prostatitis kan langzame en snelle stijgingen geven maar weer dalingen als de ontsteking afneemt. Dit is zeer globaal. De komende tijd zal ik hierover specifieker worden en ondermeer frequentie van vervolg PSA's, begrippen als PSA Dichtheid (PSAD), PSA Velocity (PSAV) en PSA Verdubbelingstijd (PSADT) bespreken.
Zolang er sprake is van een min of meer constant PSA niveau of van langzame stijgingen (wat langzaam en snel is komt de komende periode ook aan de orde) is er geen reden voor een biopsie. In de overgrote meerderheid van de gevallen zal dit het scenario zijn gedurende vele jaren en vaak ook in de jaren daarna.
Zijn er wel snelle stijgingen dan zijn er in principe weer 2 mogelijkheden. Alsnog een biopsie. De kans op een tumor van betekenis is nu zeer groot. Of weer geen biopsie, er vanuitgaand dat het hier nu zowiezo een prostaatkanker variant betreft die behandeld moet worden en een biopsie daardoor alleen maar overbodige overlast is. But...geen arts zal je anno 2009 een behandeling geven zonder eerst een biopsie. Vandaar dat de tweede mogelijkheid op dit moment alleen in theorie bestaat.
Terug naar de bovenkant van de beslisboom. Je laat toch op korte termijn een biopsie doen. Of lager in de beslisboom, je laat na snelle PSA stijgingen alsnog een biopsie doen. Afhankelijk van de uitslag krijg je dan volgens het systeem van de urologen of Active Surveillance (bij een Gleason score kleiner of gelijk aan 6 en minder dan 2 naalden met tumor) of een lokale behandeling (RP, radiotherapie, brachy, HIFU etc). Dat naast lokale behandelingen een fundamenteel andere keuze mogelijk is wordt je in 9 van de 10 keer niet verteld.
Lokale behandelingen hebben het ambitieuze doel van "genezing" (mijns inziens een ongelukkige vertaling van het engelse cure, maar dit is nu eenmaal ingeburgerd). Trouwe lezertjes weten dat genezing grootspraak is of kijk anders hier, hier of hier. Het alternatief voor lokale behandeling is geneeskundige behandeling met medicijnen met als doel beheersbaar houden van de ziekte en levensverlenging. Dit is te vergelijken met de behandeling van een chronische ziekte.
Prostaatkanker verschilt van andere tumoren door z'n gevoeligheid voor hormonale manipulatie. Behandeling met medicijnen betekent bij andere tumoren bijna altijd chemotherapie, bij prostaatkanker niet. Hormonale therapie wordt gewoonlijk continu gegeven, maar het is ook mogelijk dit in kuren te doen zg intermitterende hormonale therapie. Ook dit komt later uitgebreid aan de orde maar voor wie zich nu al orienteren wil hier een link.
De essentie van bovenstaand algoritme is het niet invasieve. Bedoeld voor hen die liefst geen naalden, maar zeker geen messen of radioactiviteit in hun kruis willen hebben. Het ligt in de bedoeling dit algoritme in komende stukjes uit te werken. Dit was een eerste aanzet.
Introduktie
Eerder brak PSA Prostaatkankertjes een lans voor Informed Consent voorafgaande aan een PSA test.(zie stukje van 4 maart) Voor het zover is, moet er nog een lange weg afgelegd worden....
Nu is het zo gelopen dat je kerngezond via een verplichte bedrijfskeuring ineens tegenover een uroloog zit vanwege een PSA van 7,5 ng/ml. De uroloog heeft bij rectaal onderzoek geen bijzonderheden gevonden maar wil nietemin een biopsie doen. Je vraagt enige bedenktijd die je enigszins onwillig toch wordt gegund.
Er zijn 2 mogelijkheden. Je laat de biopsie wel doen of je weigert een biopsie, in ieder geval voorlopig. Goede redenen om een biopsie te weigeren vind je in "Biopsie?" van 9 maart.
Als je geen biopsie laat doen dan zijn er wederom 2 mogelijkheden. Je laat het voor wat het is, je ziet verder af van PSA's en zegt de uroloog vriendelijk goededag. Je redering hierbij is dat mocht je een prostaatkankertje hebben (wat je nu dus niet weet) dit in de regel met een sisser afloopt. Het gaat dan ongemerkt aan je voorbij en zal zich niet of hooguit als "oude mannen kwaal" aan je manifesteren. In geval van pech, dwz je ontwikkelt symptomen door metastasen, dan laat je je behandelen met hormonen. Hierdoor kan het leven meestal weer jaren gerekt worden. In uitzonderlijke gevallen verloopt prostaatkanker explosief leidend tot de dood binnen enkele jaren. Hier is geen kruid tegen gewassen, ook geen vroege opsporing gevolgd door een RP.
De andere mogelijkheid in het geval je geen biopsie wilt laten doen: vervolg PSA's. Meestal stijgt het PSA over de loop van de jaren licht, soms daalt het en soms stijgt het snel. Heel vaak is er een onregelmatig patroon van stijgingen en dalingen. Bij snelle stijgingen is de oorzaak in de regel prostaatkanker, bij lichte stijgingen een PSA Prostaatkankertje en/of Prostaathypertrofie (BPH). Prostatitis kan langzame en snelle stijgingen geven maar weer dalingen als de ontsteking afneemt. Dit is zeer globaal. De komende tijd zal ik hierover specifieker worden en ondermeer frequentie van vervolg PSA's, begrippen als PSA Dichtheid (PSAD), PSA Velocity (PSAV) en PSA Verdubbelingstijd (PSADT) bespreken.
Zolang er sprake is van een min of meer constant PSA niveau of van langzame stijgingen (wat langzaam en snel is komt de komende periode ook aan de orde) is er geen reden voor een biopsie. In de overgrote meerderheid van de gevallen zal dit het scenario zijn gedurende vele jaren en vaak ook in de jaren daarna.
Zijn er wel snelle stijgingen dan zijn er in principe weer 2 mogelijkheden. Alsnog een biopsie. De kans op een tumor van betekenis is nu zeer groot. Of weer geen biopsie, er vanuitgaand dat het hier nu zowiezo een prostaatkanker variant betreft die behandeld moet worden en een biopsie daardoor alleen maar overbodige overlast is. But...geen arts zal je anno 2009 een behandeling geven zonder eerst een biopsie. Vandaar dat de tweede mogelijkheid op dit moment alleen in theorie bestaat.
Terug naar de bovenkant van de beslisboom. Je laat toch op korte termijn een biopsie doen. Of lager in de beslisboom, je laat na snelle PSA stijgingen alsnog een biopsie doen. Afhankelijk van de uitslag krijg je dan volgens het systeem van de urologen of Active Surveillance (bij een Gleason score kleiner of gelijk aan 6 en minder dan 2 naalden met tumor) of een lokale behandeling (RP, radiotherapie, brachy, HIFU etc). Dat naast lokale behandelingen een fundamenteel andere keuze mogelijk is wordt je in 9 van de 10 keer niet verteld.
Lokale behandelingen hebben het ambitieuze doel van "genezing" (mijns inziens een ongelukkige vertaling van het engelse cure, maar dit is nu eenmaal ingeburgerd). Trouwe lezertjes weten dat genezing grootspraak is of kijk anders hier, hier of hier. Het alternatief voor lokale behandeling is geneeskundige behandeling met medicijnen met als doel beheersbaar houden van de ziekte en levensverlenging. Dit is te vergelijken met de behandeling van een chronische ziekte.
Prostaatkanker verschilt van andere tumoren door z'n gevoeligheid voor hormonale manipulatie. Behandeling met medicijnen betekent bij andere tumoren bijna altijd chemotherapie, bij prostaatkanker niet. Hormonale therapie wordt gewoonlijk continu gegeven, maar het is ook mogelijk dit in kuren te doen zg intermitterende hormonale therapie. Ook dit komt later uitgebreid aan de orde maar voor wie zich nu al orienteren wil hier een link.
De essentie van bovenstaand algoritme is het niet invasieve. Bedoeld voor hen die liefst geen naalden, maar zeker geen messen of radioactiviteit in hun kruis willen hebben. Het ligt in de bedoeling dit algoritme in komende stukjes uit te werken. Dit was een eerste aanzet.
09 maart 2009
Biopsie?
In PSA Prostaatkankertjes is regelmatig de blinde biopsie aan de orde geweest. Urologen noemen dit met een deftig woord Random Biopsie. Het blind prikken in een orgaan om kanker vast te stellen wordt nergens in de oncologie toegepast behalve door urologen.
Een biopsie is niet prettig. Een behoorlijk aantal patienten heeft de dagen erna last van bloed in de urine, het ejaculaat of bij de ontlasting. Preventief worden antibiotica geslikt, desondanks komt het toch voor dat een infectie optreedt soms met abcesvorming. Een behoorlijke prijs. Wat levert het op?
In ongeveer een derde van de gevallen wordt de tumor gemist, zoals in deze studie is vastgesteld door het doen van herhalingsbiopsieen kort achter elkaar. Is de biopsie wel positief dan is in de helft van de gevallen de Gleason score verkeerd. Dit kan vastgesteld worden door de Gleasonscores van verwijderde prostaten te vergelijken met de Gleasonscores uit biopsieen wat in deze studie is gedaan. Ik laat het bij deze 2 referenties. Cherry Picking? Als je op Pubmed gaat zoeken op trefwoorden missed tumor, undergading, overgrading in combinatie met Gleason en Biopsy dan zul je dit in andere studies bevestigd zien. Wat zijn de consequenties van deze crap?
De uroloog kan je niet geruststellen bij een negatieve biopsie. Hij zal meer PSA's gaan prikken en bij stijging van de PSA-waarde weer gaan biopteren. Op grond van de Gleason score bepaalt de uroloog of je een kandidaat bent voor Active Surveillance of voor RP. Gezien het foutpercentage van 50% is zijn behandelingsvoorstel in de helft van de gevallen verkeerd.
Als PSA Prostaatkankertjes dit aan een uroloog voorlegt krijgen we antwoorden als. "Henk, we hebben niet beter". Als we dan zeggen dat we dit ver beneden de maat vinden dan krijgen we als antwoord "Het is het beste wat we hebben" Als we door blijven vragen krijgen we te horen dat we niet zo moeilijk moeten doen en dat nu eenmaal niets perfect is.
Eerder heb ik al opgemerkt dat niemand de urologen controleert. Alleen urologen controleren urologen. Maar met PSA Prostaatkankertjes is er nu tenminste een klein toezichthoudertje.....
In PSA Prostaatkankertjes is regelmatig de blinde biopsie aan de orde geweest. Urologen noemen dit met een deftig woord Random Biopsie. Het blind prikken in een orgaan om kanker vast te stellen wordt nergens in de oncologie toegepast behalve door urologen.
Een biopsie is niet prettig. Een behoorlijk aantal patienten heeft de dagen erna last van bloed in de urine, het ejaculaat of bij de ontlasting. Preventief worden antibiotica geslikt, desondanks komt het toch voor dat een infectie optreedt soms met abcesvorming. Een behoorlijke prijs. Wat levert het op?
In ongeveer een derde van de gevallen wordt de tumor gemist, zoals in deze studie is vastgesteld door het doen van herhalingsbiopsieen kort achter elkaar. Is de biopsie wel positief dan is in de helft van de gevallen de Gleason score verkeerd. Dit kan vastgesteld worden door de Gleasonscores van verwijderde prostaten te vergelijken met de Gleasonscores uit biopsieen wat in deze studie is gedaan. Ik laat het bij deze 2 referenties. Cherry Picking? Als je op Pubmed gaat zoeken op trefwoorden missed tumor, undergading, overgrading in combinatie met Gleason en Biopsy dan zul je dit in andere studies bevestigd zien. Wat zijn de consequenties van deze crap?
De uroloog kan je niet geruststellen bij een negatieve biopsie. Hij zal meer PSA's gaan prikken en bij stijging van de PSA-waarde weer gaan biopteren. Op grond van de Gleason score bepaalt de uroloog of je een kandidaat bent voor Active Surveillance of voor RP. Gezien het foutpercentage van 50% is zijn behandelingsvoorstel in de helft van de gevallen verkeerd.
Als PSA Prostaatkankertjes dit aan een uroloog voorlegt krijgen we antwoorden als. "Henk, we hebben niet beter". Als we dan zeggen dat we dit ver beneden de maat vinden dan krijgen we als antwoord "Het is het beste wat we hebben" Als we door blijven vragen krijgen we te horen dat we niet zo moeilijk moeten doen en dat nu eenmaal niets perfect is.
Eerder heb ik al opgemerkt dat niemand de urologen controleert. Alleen urologen controleren urologen. Maar met PSA Prostaatkankertjes is er nu tenminste een klein toezichthoudertje.....
04 maart 2009
Voor je het weet....
De grootste kans op een ongevraagd PSA heb je als je in een ziekenhuis een polikliniek bezoekt of het nu interne is, chirurgie of whatever. Zodra je klaagt over iets dat maar in de verte gerelateerd kan zijn aan prostaatkanker wordt er een PSA-kruisje op het labformulier gezet.
Zelfs als er geen enkele reden is om aan de prostaat te denken loop je een kans op een PSA-kruisje zoals mij een aantal jaren geleden overkwam op de poli rheumatologie. Ik ken meerdere mannen die hetzelfde overkomen is in andere ziekenhuizen. Ik keek natuurlijk naar het labformulier en verzocht het kruisje te verwijderen, maar die mannen niet. Die zaten een week later voor een uroloog die vervolgens een biopsie ging doen en daarmee een cascade van narigheid triggerde.
Gevaarlijk zijn ook keuringen, bijvoorbeeld bedrijfskeuringen. Bijna altijd wordt hier een PSA meegenomen bij het bloedonderzoek. Bij preventieve keuringen van allerlei commerciele instituten is PSA vaste prik.
Het is moeilijk een beeld te krijgen van wat er precies bij de huisartsen gebeurt. Zij krijgen te maken met patienten die zelf om een PSA vragen. Het NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap, stelt zich zeer terughoudend op. Zij hebben over PSA een patientenbrief samengesteld, maar het is zeer de vraag of alle huisartsen deze brief aan de patient te lezen geven voor ze een PSA kruisje zetten.
Bij polikliniekbezoek en keuringen kom je ongewild in het PSA circuit. Degenen die zelf om een PSA vragen zijn veelal op dit idee gekomen door TV programmas als RTL-Boulevard en door het lezen van bladen als Weekend en Prive. Renee Froger is de nationale prostaatkankermascotte die graag als cheerleader door urologen wordt misbruikt. Deze mannen vragen weliswaar zelf om een PSA test maar zijn zo gehersenspoeld dat moeilijk gesproken kan worden van een vrije keuze.
Teneinde de Nederlandse man te beschermen tegen ongevraagde PSA's of gehersenspoelde PSA's stel ik een geformaliseerde schriftelijke Informed Consent procedure voor alvorens een PSA-kruisje wordt gezet. De NHG patientenbrief en de KWF PSA informatie bieden hiervoor al nuttige bouwstenen die PSA Prostaatkankertjes graag verder verwerkt in praktische documenten. Geld hiervoor hoeft geen probleem te zijn. Dit kan gehaald worden uit het gigantische ERSPC budget waar toch nauwelijks iets mee gebeurt.
De grootste kans op een ongevraagd PSA heb je als je in een ziekenhuis een polikliniek bezoekt of het nu interne is, chirurgie of whatever. Zodra je klaagt over iets dat maar in de verte gerelateerd kan zijn aan prostaatkanker wordt er een PSA-kruisje op het labformulier gezet.
Zelfs als er geen enkele reden is om aan de prostaat te denken loop je een kans op een PSA-kruisje zoals mij een aantal jaren geleden overkwam op de poli rheumatologie. Ik ken meerdere mannen die hetzelfde overkomen is in andere ziekenhuizen. Ik keek natuurlijk naar het labformulier en verzocht het kruisje te verwijderen, maar die mannen niet. Die zaten een week later voor een uroloog die vervolgens een biopsie ging doen en daarmee een cascade van narigheid triggerde.
Gevaarlijk zijn ook keuringen, bijvoorbeeld bedrijfskeuringen. Bijna altijd wordt hier een PSA meegenomen bij het bloedonderzoek. Bij preventieve keuringen van allerlei commerciele instituten is PSA vaste prik.
Het is moeilijk een beeld te krijgen van wat er precies bij de huisartsen gebeurt. Zij krijgen te maken met patienten die zelf om een PSA vragen. Het NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap, stelt zich zeer terughoudend op. Zij hebben over PSA een patientenbrief samengesteld, maar het is zeer de vraag of alle huisartsen deze brief aan de patient te lezen geven voor ze een PSA kruisje zetten.
Bij polikliniekbezoek en keuringen kom je ongewild in het PSA circuit. Degenen die zelf om een PSA vragen zijn veelal op dit idee gekomen door TV programmas als RTL-Boulevard en door het lezen van bladen als Weekend en Prive. Renee Froger is de nationale prostaatkankermascotte die graag als cheerleader door urologen wordt misbruikt. Deze mannen vragen weliswaar zelf om een PSA test maar zijn zo gehersenspoeld dat moeilijk gesproken kan worden van een vrije keuze.
Teneinde de Nederlandse man te beschermen tegen ongevraagde PSA's of gehersenspoelde PSA's stel ik een geformaliseerde schriftelijke Informed Consent procedure voor alvorens een PSA-kruisje wordt gezet. De NHG patientenbrief en de KWF PSA informatie bieden hiervoor al nuttige bouwstenen die PSA Prostaatkankertjes graag verder verwerkt in praktische documenten. Geld hiervoor hoeft geen probleem te zijn. Dit kan gehaald worden uit het gigantische ERSPC budget waar toch nauwelijks iets mee gebeurt.
Abonneren op:
Posts (Atom)
