Out of the Box 12
Draken fladderden door hun kop
Ze was een kind van de 70er jaren maar dan wel op z'n Ambonees. Haar handjes werden al vanaf haar vroege jeugd getraind in fijne motoriek. Al heel jong maakte ze miniscule borduurwerkjes en knutselde ze poppetjes in elkaar met groot oog voor detail. Nu had ze delicate slanke handen, uitstekend geschikt om netjes te opereren.
Een jaar eerder was ze toegetreden tot een maatschap van 5 urologen in een middelgroot ziekenhuis. Ze deed in principe alle ingrepen maar was vooral degene die reconstructieve chirurgie deed en ook hersteloperaties liet men het liefst door haar doen. Ze deed per jaar zo'n 12 laparoscopische RP's.
In opereren had ze veel plezier, maar voor het overige had ze het matig naar haar zin. Ze vond de grote hoeveelheden operatief bloedverlies van collegae Bot en Rampsnijder genant en schaamde zich ervoor met hen in een maatschap te zitten. Ze vond het vele overleg over PSA en prostaatkanker zwaar overdreven en zonde van de tijd. Ze deed niet echt mee, maar volgde zoals ze thuis had geleerd gedwee de Richtlijnen.
En toen kwam Huisvlijt. De manier waarop ze door Huisvlijt op haar nummer werd gezet over Gleasonscores (zie OoB8) had haar gekrenkt. De cijfertjes waar zij mee kwam, en die Huisvlijt verpulverde, kwamen uit de Richtlijnen. Deze Richtlijnen waren weer het werk van Professor P. Pensioenplan, de bekende professor die ze vaak op bijeenkomsten zag en wiens mondje ze zo zuinig vond.
Ze wilde nu het naadje van de kous weten. Ze stuurde haar vriend voor onbepaalde tijd weg en haalde Oma in huis. Ze ging studeren.
Ze nam eerst een aantal avonden de tijd om de biopsieliteratuur te bestuderen en moest Huisvlijt gelijk geven: veel meer gemiste tumors en veel meer verkeerde biopsie Gleason scores dan P. Pensioenplan beweerde. Van het een kwam het ander. Ze wist dat ook bij succesvolle operaties - pT2 dwz tumor beperkt tot de prostaat, geen doorgroei in het kapsel en met schone snijvlakken- er toch vrij regelmatig PSA stijgingen optraden en dat was natuurlijk vreemd. Hoe vaak wist ze niet, ze wilde het eigenlijk niet weten. Maar nu ging ze op zoek naar studies over dit onderwerp en het bleek veel vaker voor te komen dan ze had gedacht: PSA stijgingen bij ca 1 op de 5 succesoperaties! Hier en hier. En dat terwijl maar de helft (Rotterdam) tot tweederdere (Nijmegen) van de operaties succesvol genoemd konden worden. Ze raakte ervan in de war en begon zich ongemakkelijk te voelen. Dan stelde ze zichzelf weer gerust want ze volgde immers de Richtlijnen waardoor haar niets te verwijten viel. Tevergeefs, het ongemakkelijke gevoel kwam terug, het liet haar niet los. Ben ik de verkeerde operatie aan het doen?
Overdag was ze kortaf en enigszins afwezig. Als Rampsnijder weer eens vastliep met een operatie kon ze zich maar net inhouden om niet de vreselijkste verwensingen te sissen. Een keer kon ze haar parkeerkaart voor het ziekenhuisterrein niet vinden. Ze werd door Beveiliging pas na een half uur toegelaten omdat ze zich niet kon identificeren. Ze raakte hierdoor dermate ontstemd dat ze haar operatieprogramma voor die ochtend aflastte en een gesprek met de directie eiste. Iemand vroeg haar de suiker door te geven waarop ze zomaar antwoordde: "Ben ik de verkeerde operaties aan het doen?" Toen ze iemand in de gang het woord pensioenplan hoorde zeggen, viel ze flauw.
Waar Oma was, werd het altijd druk. Natuurlijk om het eten maar ook om de sfeer. Zo ook nu. Er waren er vanavond 12, allemaal mannen, van alle leeftijden, studenten, ooms en opa's.
Allen vroegen zich af wat er met Ilse was. Na veel duwen en trekken was alles wat ze er uit kregen "Iets met Richtlijnen". Dat viel niet goed want richtlijnen waren het belangrijkste wat er bestond. "Wat is er dan met die Richtlijnen?", vroeg een oom die in de 70er jaren negatief in het nieuws was geweest vanwege politiek activisme. "Ik moet zeer slechte richtlijnen uitvoeren", antwoordde Ilse. Dit was zowat het ergste wat iemand in de familie kon overkomen. Oma schudde het hoofd. De oom vroeg nu dwingend door en wilde weten van wie de richtlijnen afkomstig waren. Een andere oom, met ook niet met een al te gunstig CV, nogal heet gebakerd en met toevallig net een RP achter de rug, vroeg om 3 trefwoorden rond prostaatkanker. In no time verschenen op de schermen van 3 laptops, respectievelijk NVU, ERSPC en PRIAS. Op 3 andere Laptops werden de databases lokatiebeschrijvingen, aktiemogelijkheden en intensiteit geopend. Na een uur meenden de heren genoeg over prostaatkanker te weten en oordeelden dat per direct aktie noodzakelijk was en wel met intensiteit Alfa.
De andere 6, stuk voor stuk maatschappelijk succesvol als ondernemer, sporter, rockster of filosoof, wisselden in een andere hoek van de kamer van gedachten over de moeilijke positie van Ilse. Ze vielen stil bij het horen van de afkonding Alfa. De laatste keer dat dit woord gesproken was, was 1977. Dit groepje had geen enkel gezag in dit soort kwesties. Oma die met Ilse in het midden van de kamer zat wist wat haar te doen stond. De krasse 85 jarige had alles gevolgd en kon haarscherp formuleren wat er speelde. Ze stond op en liep naar de telefoon. Na een gesprek van 15 minuten kon Oma het volgende verslag doen:
"Ilse mag geen radicale prostatectomieen meer uitvoeren. Als ze behandeling noodzakelijk acht dan verdient intermitterende hormonale therapie de voorkeur. Voor ze een behandeling start moet ze wel eerst een pro forma biopsie doen anders kan er heibel ontstaan. Van een aktie kan geen sprake zijn, ook niet van het type Beta of Gamma. Als de jongens daar zin in hebben mogen ze wel een ludieke Delta doen."
Wat luchtte dat op. Oma's aapje sprong zomaar in Ilse's armen. Alsof er niets gebeurd was gingen de mannen weer tussen elkaar zitten. Iedereen was voor een Ludieke Delta. Er werden allerlei gekke voorstellen gedaan waarbij de keuze uiteindelijk viel op een grapje met het paard van Professor Pensioenplan. Het verstarde gezicht van Ilse kwam weer tot leven en ze kreeg weer praatjes: "En nu allemaal opgesodemieterd, stelletje terroristen en halve garen, ik moet morgenochtend om 7 uur m'n eerste operatie doen.
Oma was ondertussen al in haar stoel in slaap gevallen.
25 mei 2009
18 mei 2009
Out of the Box 11
Vroeger en Nu
Dit gaat rommelig worden. Allereerst zijn er zijn twee hangende zaken die ik beloofd had nog te bespreken: het OoB programma na het eerste jaar en tumorvolumina.
Het eerste jaar is weliswaar intensief maar weinig belastend. Na 6 PSA bepalingen inclusief dubbel check en inclusief derivaten, 2x rectaal toucher en 2x TRUS volumes is er een goede indruk van de State of The Prostate. Het programma voor het 2e jaar is 3x gedubbelcheckte PSA en derivaten met bij de 2e PSA rectaal toucher en TRUS. Vanaf het 3e jaar 2x PSA waarvan 1x met rectaal toucher en TRUS. Mocht er in negatieve zin een trendbreuk zijn, en precies daarom gaan na het eerste jaar de PSA bepalingen door, dan kan tijdelijk overgeschakeld worden op een 2 maandelijks schema. Al eerder gezegd, maar goed om te herhalen: sta erop dat de rectaal touchers en TRUSsen door dezelfde arts gedaan worden, anders verliezen deze onderzoeken een groot deel van hun waarde.
Dan tumorvolume (voor de diehards). Geopereerde prostaatkankertjes waarbij het hele operatiepreparaat pathologisch is onderzocht blijken een mediaan tumorvolume van ca 1cc te hebben, dwz de helft is kleiner en de helft groter en circa een kwart is kleiner dan 0,5 cc. Hier en hier. Er is een positieve correlatie tussen de hoogte van het PSA en het tumorvolume, gemiddeld ca 3 ng/ml per 1 cc tumor. Hier en hier. De correlatie is echter zwak met een range van minder dan 1 tot ca 40 ng/ml per cc zodat men hier in de praktijk weinig aan heeft. Het belangrijkste, en anders dan men in eerste instantie misschien zou denken, is dat de grootte van de tumor niet bepalend is voor de 10 jaars prognose. De ware Gleason score is bepalend. Anders gezegd: je bent beter af met een Gleason 6 tumortje van 2cc dan met een Gleason 9 tumortje van 0,2 cc. Het vervelende is echter dat je dit pas weet na een RP....
Vroeger toen er nog geen PSA was konden bij rectaal toucher met enige regelmaat mandarijngrote (ca 30cc) tumoren gevoeld bij oudere mannen die zich meldden op de polikliniek vanwege plasklachten. De behandeling was meestal een TURP (uitschrapen vd prostaat) en daarmee was de kous meestal af. Dit is door PSA-sanering een stuk zeldzamer gewordenen. Dezelfde man van toen is nu een vaak impotente, soms incontinente cripple die al jaren lang nietszeggende gesprekken voert met z'n uroloog over de beleving van z'n handicaps, eventuele botscans en vervolgbehandelingen.
Een lezer wees er in een reactie (zie reacties Oob 10) op dat in het abstract van Klotz een PSADT van minder dan 3 jaar genoemd werd als reden voor behandeling terwijl ik 2 jaar noemde als criterium refererend naar Klotz. In m'n antwoord aan hem heb ik hierover tekst en uitleg gegeven. Het komt soms voor dat ik een referentie geef ter onderbouwing van m'n betoog maar dat in het clickable abstract hier niet over gesproken wordt of zelfs iets anders wordt gezegd zoals in het geval van Klotz. Als dit het geval is, vindt men de onderbouwing wel in de volledige tekst, de eigenlijke bron. Deze tekst kan men bij de uitegever tegen betaling downloaden. Verder gaat PSA Prostaatkankertjes geen rigide standpunt innemen over een afkapwaarde van de PSADT. Leeftijd, algemene conditie, het al dan niet aanwezig zijn van andere chronische ziektes spelen ook mee.
Goed, beloftes zijn ingelost, het pad is schoongeveegd en op het menu staan weer Huisvlijt en de urologe. PSA Prostaatkankertjes gaat niet kinderachtig doen en inderdaad, wat een pech, Huisvlijt heeft na z'n begin PSA van 7,4 ng/ml na 2 en 4 maanden gedubbelcheckte en gemiddelde PSA's van 7,8 en 8,3 ng/ml. Hij doet de antibiotica kuur, maar helaas dat haalt niets uit en het PSA na 6 maanden is 8,8 ng/ml. PSADT: 2 jaar!
Vroeger en Nu
Dit gaat rommelig worden. Allereerst zijn er zijn twee hangende zaken die ik beloofd had nog te bespreken: het OoB programma na het eerste jaar en tumorvolumina.
Het eerste jaar is weliswaar intensief maar weinig belastend. Na 6 PSA bepalingen inclusief dubbel check en inclusief derivaten, 2x rectaal toucher en 2x TRUS volumes is er een goede indruk van de State of The Prostate. Het programma voor het 2e jaar is 3x gedubbelcheckte PSA en derivaten met bij de 2e PSA rectaal toucher en TRUS. Vanaf het 3e jaar 2x PSA waarvan 1x met rectaal toucher en TRUS. Mocht er in negatieve zin een trendbreuk zijn, en precies daarom gaan na het eerste jaar de PSA bepalingen door, dan kan tijdelijk overgeschakeld worden op een 2 maandelijks schema. Al eerder gezegd, maar goed om te herhalen: sta erop dat de rectaal touchers en TRUSsen door dezelfde arts gedaan worden, anders verliezen deze onderzoeken een groot deel van hun waarde.
Dan tumorvolume (voor de diehards). Geopereerde prostaatkankertjes waarbij het hele operatiepreparaat pathologisch is onderzocht blijken een mediaan tumorvolume van ca 1cc te hebben, dwz de helft is kleiner en de helft groter en circa een kwart is kleiner dan 0,5 cc. Hier en hier. Er is een positieve correlatie tussen de hoogte van het PSA en het tumorvolume, gemiddeld ca 3 ng/ml per 1 cc tumor. Hier en hier. De correlatie is echter zwak met een range van minder dan 1 tot ca 40 ng/ml per cc zodat men hier in de praktijk weinig aan heeft. Het belangrijkste, en anders dan men in eerste instantie misschien zou denken, is dat de grootte van de tumor niet bepalend is voor de 10 jaars prognose. De ware Gleason score is bepalend. Anders gezegd: je bent beter af met een Gleason 6 tumortje van 2cc dan met een Gleason 9 tumortje van 0,2 cc. Het vervelende is echter dat je dit pas weet na een RP....
Vroeger toen er nog geen PSA was konden bij rectaal toucher met enige regelmaat mandarijngrote (ca 30cc) tumoren gevoeld bij oudere mannen die zich meldden op de polikliniek vanwege plasklachten. De behandeling was meestal een TURP (uitschrapen vd prostaat) en daarmee was de kous meestal af. Dit is door PSA-sanering een stuk zeldzamer gewordenen. Dezelfde man van toen is nu een vaak impotente, soms incontinente cripple die al jaren lang nietszeggende gesprekken voert met z'n uroloog over de beleving van z'n handicaps, eventuele botscans en vervolgbehandelingen.
Een lezer wees er in een reactie (zie reacties Oob 10) op dat in het abstract van Klotz een PSADT van minder dan 3 jaar genoemd werd als reden voor behandeling terwijl ik 2 jaar noemde als criterium refererend naar Klotz. In m'n antwoord aan hem heb ik hierover tekst en uitleg gegeven. Het komt soms voor dat ik een referentie geef ter onderbouwing van m'n betoog maar dat in het clickable abstract hier niet over gesproken wordt of zelfs iets anders wordt gezegd zoals in het geval van Klotz. Als dit het geval is, vindt men de onderbouwing wel in de volledige tekst, de eigenlijke bron. Deze tekst kan men bij de uitegever tegen betaling downloaden. Verder gaat PSA Prostaatkankertjes geen rigide standpunt innemen over een afkapwaarde van de PSADT. Leeftijd, algemene conditie, het al dan niet aanwezig zijn van andere chronische ziektes spelen ook mee.
Goed, beloftes zijn ingelost, het pad is schoongeveegd en op het menu staan weer Huisvlijt en de urologe. PSA Prostaatkankertjes gaat niet kinderachtig doen en inderdaad, wat een pech, Huisvlijt heeft na z'n begin PSA van 7,4 ng/ml na 2 en 4 maanden gedubbelcheckte en gemiddelde PSA's van 7,8 en 8,3 ng/ml. Hij doet de antibiotica kuur, maar helaas dat haalt niets uit en het PSA na 6 maanden is 8,8 ng/ml. PSADT: 2 jaar!
11 mei 2009
Out of the Box 10
Overwegingen van Huisvlijt
Dit wordt weer zware kost en gaat lezers kosten. Tant pis. Ik heb geen zin in een PSA Prostaatkankertjes Light of Extra Light. Wel nieuwsgierig maar onbegrijplijk? Dat valt wel mee. Begin bij het begin en ga naar Out of the Box 1. Tevens heb ik in de rechter kolom een rubriek terminologie toegevoegd waarin de belangrijkste jargontermen. Zij die hier puur voor de sensatie komen vinden ook altijd wel wat van hun gading in de rechterkolom.
Verder dan met modelpatient Huisvlijt en z'n ware PSA van 7,4 ng/ml. (zie OoB 8) De kans dat bij een biopsie een PSA prostaatkankertje wordt gevonden bij dit PSA is ongeveer 1 op 3. De kans op een agressief kankertje is ongeveer 1 op de 30. Dit kan afgeleid worden uit studies, hier, hier, die PSA Prostaatkankertjes beschrijven die werden geopereerd en waarbij de ware Gleason score van het operatiepreparaat (niet de biopsie) 8 of hoger was. Dit is het geval in ongeveer 10% van de geopereerde tumortjes. 10% van 30% is 3% dwz ongeveer 1 op de 30. Hoe kan Huisvlijt, zonder biopsie, zo goed mogelijk bepalen of hij die ene pechvogel is en dat zonder biopsie?
Een goed aanknopingspunt biedt een Active Surveillance studie van Klotz. Hierin worden 299 mannen met een PSA kleiner dan 15 en een biopsie Gleason score van 7 of lager gevolgd met 3 maandelijkse PSA's. Gezien de onbetrouwbaarheid van de biopsie zal de ware Gleason bij een aantal van hen 8 of hoger zijn. Van 231 mannen zijn gedetailleerde gegevens beschikbaar. Na 55 maanden follow up is de PSADT bij 10% van de mannen korter dan 2 jaar, bij 40% tussen de 2 en 7 jaar, bij 40% langer dan 10 jaar en bij 20% langer dan 100 jaar. Wanneer de PSADT korter dan 2 jaar was werd een RP gedaan. We nemen het Klotz 2 jaars criterium voor behandeling over maar dan uiteraard geen RP. Het 2 jaars criterium nemen we tevens als proxy voor het gedrag van een ware Gleason 8 aka agressief kankertje.
Bij een PSADT van 2 jaar zou het PSA van Huisvlijt na 2,4,6,8 en 10 maanden respectievelijk 7,8 8,3 8,8 9,3 en 9,8 ng/ml zijn, overeenkomend met een PSAV van 2,9 ng/ml/j. Hoe meer meetpunten hoe betrouwbaarder de PSADT. Vandaar dat gedurende het eerste jaar 6x PSA bepaald wordt plus 3x rectaal toucher en TRUS, waardoor er ook nog 2 PSAD's zijn. Deze zouden bij Huisvlijt bij 4 en 10 maanden respectievelijk 0,24 en 0,28 zijn (deze zijn in zo'n korte tijdsperiode evenredig aan het PSA en daarom niet extra informatief aangenomen dat het TRUS volume gelijkgebleven is, wat bijna altijd het geval is bij kleine tumorvolumina). Het belang van de vervolg TRUSsen in het 1e jaar is vooral het zichtbaar maken van eventuele vormveranderingen of andere afwijkingen Bij bijbehorende f/t ratio's van kleiner dan 15% en tussen de 15 en 20% zijn volgens deze studie de kansen op een ware Gleason 7 of hoger respectievelijk 74 en 44%.
Door PSA variaties (zie OoB 4) zal de ideale lijn van bovengenoemde PSA waarden in de praktijk grilliger zijn maar door dubbelcheck en middeling (zie OoB9) die Huisvlijt uiteraard toepast zijn de PSA variaties echter aanmerkelijk gedempt.
Wat meer bijzonderheden over Huisvlijt. Huisvlijt is 65 jaar. Hij laat iedere ochtend ongeacht het weer de hond uit voor een wandeling van een half uur, 's avonds voor een kwartier. Hij vindt dat hij hierdoor genoeg lichaamsbeweging heeft. Hij voelt zich gezond. Sinds z'n 12e rookt hij wel een pakje sigaretten per dag.
Huisvlijt redeneert als volgt: De gemiddelde levensverwachting van een 65 jarige man is ongeveer 17 jaar. Omdat hij geen chronische ziektes heeft, voldoende beweegt en gezonde lucht inademt telt hij hier 5 jaar bij op. Vanwege z'n rookgedrag trekt hij hier weer 10 jaar vanaf. Huisvlijt denkt dus dat hij 77 wordt, maar houdt er rekening mee dat het ineens afgelopen kan zijn als er bij z'n ochtendhoestje ineens bloed zit. De kans van 1 op 30 voor een agressief kankertje en de discussies met de urologe vindt hij interessant genoeg om naast het sleutelen een uurtje per dag aan prostaatkanker te besteden.
Anticiperend op dit worst case scenario en zichzelf kennende weet Huisvlijt dat hij zich bij de 7,8 en 8,3 of daaromtrent niet van de wijs zal laten brengen. Wel zal hij de urologe bij 8,3 ng/ml om een kuur antibiotica vragen ter behandeling van een mogelijke chronische prostatitis als oorzaak van de PSA stijgingen. Als daarna het PSA toch doorstijgt naar 8,8 of daaromtrent is het tijd voor een serieus gesprek met haar.
Tot zover. Bij nader inzien vind ik de TRUS bij 6 maanden als standaard overdreven en krijgt deze alleen een plaats bij een PSADT van 2 jaar of minder na 3 vervolgmetingen. De samenvatting in OoB 9 is daarom weer aangepast. Verder heb ik hier een fraaie calculator gevonden die ook grafiekjes weergeeft en waarin makkelijk gecorrigeerd kan worden.
Overwegingen van Huisvlijt
Dit wordt weer zware kost en gaat lezers kosten. Tant pis. Ik heb geen zin in een PSA Prostaatkankertjes Light of Extra Light. Wel nieuwsgierig maar onbegrijplijk? Dat valt wel mee. Begin bij het begin en ga naar Out of the Box 1. Tevens heb ik in de rechter kolom een rubriek terminologie toegevoegd waarin de belangrijkste jargontermen. Zij die hier puur voor de sensatie komen vinden ook altijd wel wat van hun gading in de rechterkolom.
Verder dan met modelpatient Huisvlijt en z'n ware PSA van 7,4 ng/ml. (zie OoB 8) De kans dat bij een biopsie een PSA prostaatkankertje wordt gevonden bij dit PSA is ongeveer 1 op 3. De kans op een agressief kankertje is ongeveer 1 op de 30. Dit kan afgeleid worden uit studies, hier, hier, die PSA Prostaatkankertjes beschrijven die werden geopereerd en waarbij de ware Gleason score van het operatiepreparaat (niet de biopsie) 8 of hoger was. Dit is het geval in ongeveer 10% van de geopereerde tumortjes. 10% van 30% is 3% dwz ongeveer 1 op de 30. Hoe kan Huisvlijt, zonder biopsie, zo goed mogelijk bepalen of hij die ene pechvogel is en dat zonder biopsie?
Een goed aanknopingspunt biedt een Active Surveillance studie van Klotz. Hierin worden 299 mannen met een PSA kleiner dan 15 en een biopsie Gleason score van 7 of lager gevolgd met 3 maandelijkse PSA's. Gezien de onbetrouwbaarheid van de biopsie zal de ware Gleason bij een aantal van hen 8 of hoger zijn. Van 231 mannen zijn gedetailleerde gegevens beschikbaar. Na 55 maanden follow up is de PSADT bij 10% van de mannen korter dan 2 jaar, bij 40% tussen de 2 en 7 jaar, bij 40% langer dan 10 jaar en bij 20% langer dan 100 jaar. Wanneer de PSADT korter dan 2 jaar was werd een RP gedaan. We nemen het Klotz 2 jaars criterium voor behandeling over maar dan uiteraard geen RP. Het 2 jaars criterium nemen we tevens als proxy voor het gedrag van een ware Gleason 8 aka agressief kankertje.
Bij een PSADT van 2 jaar zou het PSA van Huisvlijt na 2,4,6,8 en 10 maanden respectievelijk 7,8 8,3 8,8 9,3 en 9,8 ng/ml zijn, overeenkomend met een PSAV van 2,9 ng/ml/j. Hoe meer meetpunten hoe betrouwbaarder de PSADT. Vandaar dat gedurende het eerste jaar 6x PSA bepaald wordt plus 3x rectaal toucher en TRUS, waardoor er ook nog 2 PSAD's zijn. Deze zouden bij Huisvlijt bij 4 en 10 maanden respectievelijk 0,24 en 0,28 zijn (deze zijn in zo'n korte tijdsperiode evenredig aan het PSA en daarom niet extra informatief aangenomen dat het TRUS volume gelijkgebleven is, wat bijna altijd het geval is bij kleine tumorvolumina). Het belang van de vervolg TRUSsen in het 1e jaar is vooral het zichtbaar maken van eventuele vormveranderingen of andere afwijkingen Bij bijbehorende f/t ratio's van kleiner dan 15% en tussen de 15 en 20% zijn volgens deze studie de kansen op een ware Gleason 7 of hoger respectievelijk 74 en 44%.
Door PSA variaties (zie OoB 4) zal de ideale lijn van bovengenoemde PSA waarden in de praktijk grilliger zijn maar door dubbelcheck en middeling (zie OoB9) die Huisvlijt uiteraard toepast zijn de PSA variaties echter aanmerkelijk gedempt.
Wat meer bijzonderheden over Huisvlijt. Huisvlijt is 65 jaar. Hij laat iedere ochtend ongeacht het weer de hond uit voor een wandeling van een half uur, 's avonds voor een kwartier. Hij vindt dat hij hierdoor genoeg lichaamsbeweging heeft. Hij voelt zich gezond. Sinds z'n 12e rookt hij wel een pakje sigaretten per dag.
Huisvlijt redeneert als volgt: De gemiddelde levensverwachting van een 65 jarige man is ongeveer 17 jaar. Omdat hij geen chronische ziektes heeft, voldoende beweegt en gezonde lucht inademt telt hij hier 5 jaar bij op. Vanwege z'n rookgedrag trekt hij hier weer 10 jaar vanaf. Huisvlijt denkt dus dat hij 77 wordt, maar houdt er rekening mee dat het ineens afgelopen kan zijn als er bij z'n ochtendhoestje ineens bloed zit. De kans van 1 op 30 voor een agressief kankertje en de discussies met de urologe vindt hij interessant genoeg om naast het sleutelen een uurtje per dag aan prostaatkanker te besteden.
Anticiperend op dit worst case scenario en zichzelf kennende weet Huisvlijt dat hij zich bij de 7,8 en 8,3 of daaromtrent niet van de wijs zal laten brengen. Wel zal hij de urologe bij 8,3 ng/ml om een kuur antibiotica vragen ter behandeling van een mogelijke chronische prostatitis als oorzaak van de PSA stijgingen. Als daarna het PSA toch doorstijgt naar 8,8 of daaromtrent is het tijd voor een serieus gesprek met haar.
Tot zover. Bij nader inzien vind ik de TRUS bij 6 maanden als standaard overdreven en krijgt deze alleen een plaats bij een PSADT van 2 jaar of minder na 3 vervolgmetingen. De samenvatting in OoB 9 is daarom weer aangepast. Verder heb ik hier een fraaie calculator gevonden die ook grafiekjes weergeeft en waarin makkelijk gecorrigeerd kan worden.
04 mei 2009
Out of the Box 9
Onwetendheid, angst en getallen
We laten Huisvlijt en de urologe even liggen. Later in deze serie verschijnen ze weer op het toneel. Ik wil terug naar Out of the Box 1, introduktie en de uitgangspunten van het begin van de beslisboom nog eens herkauwen.
Als je eenmaal een PSA van 7,5 ng/ml hebt is het bijzonder moeilijk om de zaak te laten voor wat het is. De kans op een prostaatkankertje bij biopsie is bij deze waarde ongeveer 1 op 3. Stel dat je dit laat behandelen dan is de kans dat je daar voordeel van hebt 1 op de 49 (zie ERSPC resultaten hiernaast). Er is dus een zeer goede reden om verder van controles af te zien, af te wachten of er wat gebeurt en dan als er wat gebeurt, dwz symptomen, deze te laten behandelen. Er zijn maar weinigen zijn die dit pad durven te kiezen.
Hoe is dit te verklaren? Voor een deel is het onwetendheid, voor een deel angst, voor een deel de macht van het getal. Mensen denken aan kanker als een doodvonnis maar realiseren zich niet dat een prostaatkankertje zich tot longkanker verhoudt als een sportvliegtuigje tot een JSF. De angst wordt aangewakkerd door de Renee Frogers, de loterijshows, de RTL Boulevards en de rest van de sensatiepers die zich gedekt weten door de misleidende slogans op de propagandasite van de NVU
De fascinatie voor het getal komt hier nog bovenop. Ik heb een man gekend met ernstig hartfalen die nauwelijks uit z'n stoel kon komen. Daarnaast had hij een PSA Prostaatkankertje. Voortdurend was hij aan het tobben over tienden van nanogrammen PSA bewegingen. Uiteindelijk werd hij door de hartproblemen bedlegerig en kort daarop stierf hij. Als een tevreden man want z'n laatste PSA was 0,4 ng/ml lager dan de keer ervoor.
Dan ook nog dit. Pas behandelen als er symptomen zijn wordt steevast afgeschilderd als een hopeloze onderneming. Ook hier is de perceptie ten onrechte afgeleid van veel kwaadaardiger tumoren zoals longkanker en slokdarmkanker die pas aan het licht komen door een symptoom, maar zoals gezegd prostaatkanker is hiermee niet te vergelijken. Bovendien is symptomatische prostaatkanker, ook als er uitzaaiingen zijn, anders dan overige kankersoorten gevoelig voor hormonale behandeling en is het dus niet meteen chemo. Een neveneffect van dit negativisme is dat sommige urologen niet het uiterste halen uit hormonale behandelingen. Zo krijg je een self fulfilling prophecy.
Zoals al gezegd in de introduktie verloopt prostaatkanker in uitzonderlijke gevallen explosief leidend tot de dood binnen enkele jaren. Hier is geen kruid tegen gewassen, ook geen vroege opsporing gevolgd door behandeling. Als je in de rechter kolom kijkt bij ERSPC samenvatting dan zie je dat ondanks vroege behandeling 4 van iedere 95 gevonden prostaatkankertjes fataal aflopen. Bij een sterfgeval van iemand die eerder een RP onderging kan de uroloog altijd zeggen: "We hebben er alles aangedaan", bij een sterfgeval waar lokale behandeling eerder werd geweigerd zegt hij "Had hij maar geluisterd". Dit zijn ook de thema's van de sensatiepers, waaraan urologen uiteraard graag hun medewerking verlenen. Trouwe lezers van PSA Prostaatkankertjes laten zich hierdoor echter niet langer misleiden.
Wie eenmaal een PSA heeft is bijna gedoemd tot levenslange PSA's. Alleen de super cool en de very strong zijn in staat de druk te weerstaan, de uroloog goede dag te zeggen en het bij die ene PSA te laten. PSA Prostaatkankertjes wil de veroordeelden helpen het leven met een PSA zo normaal mogelijk te houden en verdere narigheid voorkomen. Sterker nog je kan zelfs plezier beleven aan PSA door met derivaten te spelen, grafiekjes te maken, prognoses te doen, deze weer bij te stellen etc. etc. In een aantal gevallen kan het spel ernst worden bijvoorbeeld wanneer intermitterende hormonale therapie nodig is. Maar hoe serieus ook, ook hier ontbreekt het spelelement niet (meer hierover later). Een enkele keer is het tragisch, een niet tegen te houden monster verslindt de patient.
Nog een aanvulling. Naast de PSA derivaten blijft natuurlijk ook de absolute waarde van het PSA van belang. Dit raakte enigszins ondergesneeuwd bij de bespreking van de derivaten in Out of the Box no 6. Bij een PSA van 1 ng/ml is de kans op een prostaatkankertje ca. 10%, bij een PSA van 10 ng/ml ca 50% en bij een PSA van 20 ng/ml ca 80%. Maar nogmaals, we zijn meer geinteresseerd in wat het tumortje doet dan in de aanwezigheid van het tumortje.
Ten slotte nog een samenvatting van het eerstejaars programma:
-------------------------
Na eerste PSA 2 controlebepalingen binnen 3 weken. De 3 waarden middelen.
Vervolgens iedere 2 maanden een PSA plus een controlebepaling. De 2 waarden middelen.
Bij ieder PSA f/t ratio. PSAV en PSADT vragen of zelf uitrekenen. Link
Rectaal Toucher, PSAD en TRUS-volume bij 1e en 6e PSA. *Indien bij 3e PSA de PSADT korter is dan 2 jaar ook deze onderzoeken.
Altijd afspraak maken bij pijn of rare sensaties in kruis, bloed in sperma of urine, ontstaan van plaskachten of onbegrepen rugpijn.
-------------------------
Tot volgende keer, dan geef ik onder andere een aantal voorbeelden met getalletjes van dit programma.
Onwetendheid, angst en getallen
We laten Huisvlijt en de urologe even liggen. Later in deze serie verschijnen ze weer op het toneel. Ik wil terug naar Out of the Box 1, introduktie en de uitgangspunten van het begin van de beslisboom nog eens herkauwen.
Als je eenmaal een PSA van 7,5 ng/ml hebt is het bijzonder moeilijk om de zaak te laten voor wat het is. De kans op een prostaatkankertje bij biopsie is bij deze waarde ongeveer 1 op 3. Stel dat je dit laat behandelen dan is de kans dat je daar voordeel van hebt 1 op de 49 (zie ERSPC resultaten hiernaast). Er is dus een zeer goede reden om verder van controles af te zien, af te wachten of er wat gebeurt en dan als er wat gebeurt, dwz symptomen, deze te laten behandelen. Er zijn maar weinigen zijn die dit pad durven te kiezen.
Hoe is dit te verklaren? Voor een deel is het onwetendheid, voor een deel angst, voor een deel de macht van het getal. Mensen denken aan kanker als een doodvonnis maar realiseren zich niet dat een prostaatkankertje zich tot longkanker verhoudt als een sportvliegtuigje tot een JSF. De angst wordt aangewakkerd door de Renee Frogers, de loterijshows, de RTL Boulevards en de rest van de sensatiepers die zich gedekt weten door de misleidende slogans op de propagandasite van de NVU
De fascinatie voor het getal komt hier nog bovenop. Ik heb een man gekend met ernstig hartfalen die nauwelijks uit z'n stoel kon komen. Daarnaast had hij een PSA Prostaatkankertje. Voortdurend was hij aan het tobben over tienden van nanogrammen PSA bewegingen. Uiteindelijk werd hij door de hartproblemen bedlegerig en kort daarop stierf hij. Als een tevreden man want z'n laatste PSA was 0,4 ng/ml lager dan de keer ervoor.
Dan ook nog dit. Pas behandelen als er symptomen zijn wordt steevast afgeschilderd als een hopeloze onderneming. Ook hier is de perceptie ten onrechte afgeleid van veel kwaadaardiger tumoren zoals longkanker en slokdarmkanker die pas aan het licht komen door een symptoom, maar zoals gezegd prostaatkanker is hiermee niet te vergelijken. Bovendien is symptomatische prostaatkanker, ook als er uitzaaiingen zijn, anders dan overige kankersoorten gevoelig voor hormonale behandeling en is het dus niet meteen chemo. Een neveneffect van dit negativisme is dat sommige urologen niet het uiterste halen uit hormonale behandelingen. Zo krijg je een self fulfilling prophecy.
Zoals al gezegd in de introduktie verloopt prostaatkanker in uitzonderlijke gevallen explosief leidend tot de dood binnen enkele jaren. Hier is geen kruid tegen gewassen, ook geen vroege opsporing gevolgd door behandeling. Als je in de rechter kolom kijkt bij ERSPC samenvatting dan zie je dat ondanks vroege behandeling 4 van iedere 95 gevonden prostaatkankertjes fataal aflopen. Bij een sterfgeval van iemand die eerder een RP onderging kan de uroloog altijd zeggen: "We hebben er alles aangedaan", bij een sterfgeval waar lokale behandeling eerder werd geweigerd zegt hij "Had hij maar geluisterd". Dit zijn ook de thema's van de sensatiepers, waaraan urologen uiteraard graag hun medewerking verlenen. Trouwe lezers van PSA Prostaatkankertjes laten zich hierdoor echter niet langer misleiden.
Wie eenmaal een PSA heeft is bijna gedoemd tot levenslange PSA's. Alleen de super cool en de very strong zijn in staat de druk te weerstaan, de uroloog goede dag te zeggen en het bij die ene PSA te laten. PSA Prostaatkankertjes wil de veroordeelden helpen het leven met een PSA zo normaal mogelijk te houden en verdere narigheid voorkomen. Sterker nog je kan zelfs plezier beleven aan PSA door met derivaten te spelen, grafiekjes te maken, prognoses te doen, deze weer bij te stellen etc. etc. In een aantal gevallen kan het spel ernst worden bijvoorbeeld wanneer intermitterende hormonale therapie nodig is. Maar hoe serieus ook, ook hier ontbreekt het spelelement niet (meer hierover later). Een enkele keer is het tragisch, een niet tegen te houden monster verslindt de patient.
Nog een aanvulling. Naast de PSA derivaten blijft natuurlijk ook de absolute waarde van het PSA van belang. Dit raakte enigszins ondergesneeuwd bij de bespreking van de derivaten in Out of the Box no 6. Bij een PSA van 1 ng/ml is de kans op een prostaatkankertje ca. 10%, bij een PSA van 10 ng/ml ca 50% en bij een PSA van 20 ng/ml ca 80%. Maar nogmaals, we zijn meer geinteresseerd in wat het tumortje doet dan in de aanwezigheid van het tumortje.
Ten slotte nog een samenvatting van het eerstejaars programma:
-------------------------
Na eerste PSA 2 controlebepalingen binnen 3 weken. De 3 waarden middelen.
Vervolgens iedere 2 maanden een PSA plus een controlebepaling. De 2 waarden middelen.
Bij ieder PSA f/t ratio. PSAV en PSADT vragen of zelf uitrekenen. Link
Rectaal Toucher, PSAD en TRUS-volume bij 1e en 6e PSA. *Indien bij 3e PSA de PSADT korter is dan 2 jaar ook deze onderzoeken.
Altijd afspraak maken bij pijn of rare sensaties in kruis, bloed in sperma of urine, ontstaan van plaskachten of onbegrepen rugpijn.
-------------------------
Tot volgende keer, dan geef ik onder andere een aantal voorbeelden met getalletjes van dit programma.
27 april 2009
Out of the Box 8
Voorlopige deal
Het is een vrijdag achternamiddag, buiten schijnt de zon en binnen zit in een verder lege wachtkamer een man van middelbare leeftijd. Een schoonmaker doet gelaten z'n werk, een passerend groepje verpleegsters gaat luid kwekkend het weekend in.
Na een poosje gaat er een deur open: 'Meneer Huisvlijt, komt u verder?' Het is de urologe nu zonder witte jas maar in spijkerbroek T-shirt en blazer. Ze schudden elkaar de hand en gaan de spreekkamer in.'Neemt u plaats'
'De uitslagen van het PSA waren 7,6 en 7,2, de bijbehorende f/t ratio's 15% en 18% en van de oorspronkelijke PSA 16%. Als u nu even op de onderzoeksbank wilt gaan liggen met de broek naar beneden dan maak ik een echo zodat we ook de PSA Dichtheid kunnen berekenen.' De urologe ging met een sonde door de anus en keek op een schermpje. 'Ik zie geen gekke dingen en uw TRUS-volume is 35 cc. TRUS staat voor Trans Rectaal Ultra Sound. Als we het PSA na de 3 metingen op 7,4 afronden dan heeft u een PSAD van 0,21. Als u zich weer aankleedt, dan ga ik m'n handen even wassen'
Ze zaten weer tegenover elkaar. Alles was in zo'n hoog tempo gegaan dat het Huisvlijt enigszins duizelde. 'Kunt u de cijfertjes nog een keer herhalen?', vroeg hij beduuusd. De getallen werden herhaald en de urologe stak van wal. 'Tja, daar zitten we dan, de derivaten zijn iets aan de ongunstige kant zou ik zeggen, niet dramatisch, maar toch'. Ik ben nu nog meer geneigd een biopsie te doen, maar dat ziet u zo niet zitten.' Dit kwam enigszins plagerig over en ze vervolgde 'Leuk is anders, maar dat is niet de kern, het zit bij u dieper. U beweerde de vorige keer dat bij een biopsie de tumor in 1 van de 3 gevallen wordt gemist. Dit is overdreven, het is ongeveer in 1 op de 10 gevallen, nogal een verschil zou ik zeggen.' Ze raakt nu goed op dreef. 'U vertelde me dat de helft van de biopsie Gleason scores verkeerd is*. Dit is ook weer te pessimistisch, het is ongeveer 30%, toegegeven ook nog behoorlijk maar het hele biopsie plaatje dat u in uw hoofd heeft is te negatief. U bent een zwartkijker'.
Huisvlijt had intussen de gelegenheid de f/t ratio en de PSAD waarden tot zich te laten doordringen en herpakte zich. Inderdaad het had beter gekund maar zeker niet dramatisch zoals de urologe het uitdrukte.
'Ik zie mezelf meer als realist, dat de zaken er daardoor vaak zwart uitzien is weer een ander verhaal', hernam Huisvlijt. 'Over die 1 op de 10 missers van u, dat is na 1 herhalingsbiopsie, maar die herhalingsbiopsie mist ook weer tumortjes. Als je bij een negatieve herhalingsbiopsie weer een biopsie gaat doen en als die weer negatief is nog een dan kom je op een percentage van 35% gemiste tumoren bij de eerste biopsie. Kijk hier maar. Of hier, waar men ook bleef doorprikken en op 25% uitkwam.' De urologe bloosde, maar Huisvlijt was nog niet klaar. Dan die 30% verkeerde Gleasons. Ik ken de studie die u bedoelt, maar er zijn ook studies die veel meer verkeerde Gleasons vaststelden. Deze bijvoorbeeld 64% verkeerd en deze 69% verkeerd. Als ik het gemiddelde van al de studies op dit gebied neem, kom ik boven de 50% verkeerde Gleasons uit.'
De urologe was inmiddels opgestaan en was aan het raam gaan staan, ze wipte af en toe kort op haar tenen. Toen Huisvlijt uitgesproken was draaide ze zich om.'Meneer Huisvlijt, niets in deze wereld is perfect ook de biopsie niet. Maar we hebben niet beter, we zullen het ermee moeten doen. Verder, en nu ga ik heel praktisch worden, is het ondenkbaar dat ik u kan behandelen als ik geen biopsie heb. Ik zou meteen geroyeerd worden door de Nederlandse Vereniging voor Urologie.
Huisvlijt: 'Is het niet voorbarig nu al over behandeling te beginnen?'
De Urologe die weer had plaats genomen: 'Ja u heeft gelijk, want we moeten eerst een biopsie hebben, bij een negatieve biopsie gaan we natuurlijk niet behandelen, bij een positieve biopsie hangt het ervan af. Bij een lage Gleason kan Active Surveillance gedaan worden volgens de richtlijnen van de bekende Professor Prostaat Pensioenplan.
Huisvlijt: 'Maar als ik nu geen biopsie wil en om de 2 maanden een PSA laat meten en eerst eens kijken wat de derivaten doen?'
Urologe: 'Wat gaan we dan doen als uw PSA's gaan stijgen, de f/t ratio onder de 10% komt, de PSAV meer dan 1 wordt en de PSADT minder dan een jaar?
Huisvlijt: 'Dan neem ik aan dat ik prostaatkanker heb en waarschijnlijk zelfs een agressieve variant. Aan een biopsie die in de helft van de gevallen toch een verkeerde Gleason score geeft heb ik dan niet zoveel. Ik wil dan ook behandeld worden maar niet met een RP maar met Intermitterende Hormonale Therapie.'
De urologe was weer opgestaan en keek naar het plafond: 'Tja, tja, tja, meneer Huisvlijt, wat moeten we nu gaan doen?'
Huisvlijt: 'Ik zou het zeer op prijs stellen om in ieder geval een begin te maken met het plan dat ik voor ogen heb. Mochten PSA en derivaten exploderen dan kunnen we de zaak opnieuw bezien. Lijkt u dat wat?'
Urologe: 'Meneer Huisvlijt, Meneer Huisvlijt... of moet ik Dr Huisvlijt zeggen?' Huisvlijt nam nu een nederige positie aan en keek naar z'n schoenen.
Na een korte stilte: 'Goed, ik ga een eindje met u mee, ondanks dat u tegen mijn wil de biopsie wilt uitstellen.' Afstellen dacht Huisvlijt, maar hij hield z'n mond. 'Ik ga u een brief sturen waarin dit zwart op wit staat en waarin ik de verantwoordelijkheid bij u leg en die wil ik graag ondertekend terug. Deal?' Huisvlijt: Deal!
Eenmaal buiten in het zonnetje nam Huisvlijt plaats op een bankje en stak een sigaret op. In de verte zag hij de urologe naar haar auto lopen. Even later reed ze langs en claxoneerde een paar keer kort.
* De Gleasonscore uit de biopsie is niet meer dan een steekproef. Men kan de correctheid van biopsie Gleasonscores vaststellen door deze te vergelijken met Gleasonscores van operatiepreparaten van dezelfde personen die tevens een RP ondergingen. Het hele operatiepreparaat wordt hiertoe met 3 mm onderlinge afstand in plakjes gesneden en alle plakjes worden microscopisch onderzocht. De hierbij bepaalde Gleasonscore is de ware Gleasonscore.
Voorlopige deal
Het is een vrijdag achternamiddag, buiten schijnt de zon en binnen zit in een verder lege wachtkamer een man van middelbare leeftijd. Een schoonmaker doet gelaten z'n werk, een passerend groepje verpleegsters gaat luid kwekkend het weekend in.
Na een poosje gaat er een deur open: 'Meneer Huisvlijt, komt u verder?' Het is de urologe nu zonder witte jas maar in spijkerbroek T-shirt en blazer. Ze schudden elkaar de hand en gaan de spreekkamer in.'Neemt u plaats'
'De uitslagen van het PSA waren 7,6 en 7,2, de bijbehorende f/t ratio's 15% en 18% en van de oorspronkelijke PSA 16%. Als u nu even op de onderzoeksbank wilt gaan liggen met de broek naar beneden dan maak ik een echo zodat we ook de PSA Dichtheid kunnen berekenen.' De urologe ging met een sonde door de anus en keek op een schermpje. 'Ik zie geen gekke dingen en uw TRUS-volume is 35 cc. TRUS staat voor Trans Rectaal Ultra Sound. Als we het PSA na de 3 metingen op 7,4 afronden dan heeft u een PSAD van 0,21. Als u zich weer aankleedt, dan ga ik m'n handen even wassen'
Ze zaten weer tegenover elkaar. Alles was in zo'n hoog tempo gegaan dat het Huisvlijt enigszins duizelde. 'Kunt u de cijfertjes nog een keer herhalen?', vroeg hij beduuusd. De getallen werden herhaald en de urologe stak van wal. 'Tja, daar zitten we dan, de derivaten zijn iets aan de ongunstige kant zou ik zeggen, niet dramatisch, maar toch'. Ik ben nu nog meer geneigd een biopsie te doen, maar dat ziet u zo niet zitten.' Dit kwam enigszins plagerig over en ze vervolgde 'Leuk is anders, maar dat is niet de kern, het zit bij u dieper. U beweerde de vorige keer dat bij een biopsie de tumor in 1 van de 3 gevallen wordt gemist. Dit is overdreven, het is ongeveer in 1 op de 10 gevallen, nogal een verschil zou ik zeggen.' Ze raakt nu goed op dreef. 'U vertelde me dat de helft van de biopsie Gleason scores verkeerd is*. Dit is ook weer te pessimistisch, het is ongeveer 30%, toegegeven ook nog behoorlijk maar het hele biopsie plaatje dat u in uw hoofd heeft is te negatief. U bent een zwartkijker'.
Huisvlijt had intussen de gelegenheid de f/t ratio en de PSAD waarden tot zich te laten doordringen en herpakte zich. Inderdaad het had beter gekund maar zeker niet dramatisch zoals de urologe het uitdrukte.
'Ik zie mezelf meer als realist, dat de zaken er daardoor vaak zwart uitzien is weer een ander verhaal', hernam Huisvlijt. 'Over die 1 op de 10 missers van u, dat is na 1 herhalingsbiopsie, maar die herhalingsbiopsie mist ook weer tumortjes. Als je bij een negatieve herhalingsbiopsie weer een biopsie gaat doen en als die weer negatief is nog een dan kom je op een percentage van 35% gemiste tumoren bij de eerste biopsie. Kijk hier maar. Of hier, waar men ook bleef doorprikken en op 25% uitkwam.' De urologe bloosde, maar Huisvlijt was nog niet klaar. Dan die 30% verkeerde Gleasons. Ik ken de studie die u bedoelt, maar er zijn ook studies die veel meer verkeerde Gleasons vaststelden. Deze bijvoorbeeld 64% verkeerd en deze 69% verkeerd. Als ik het gemiddelde van al de studies op dit gebied neem, kom ik boven de 50% verkeerde Gleasons uit.'
De urologe was inmiddels opgestaan en was aan het raam gaan staan, ze wipte af en toe kort op haar tenen. Toen Huisvlijt uitgesproken was draaide ze zich om.'Meneer Huisvlijt, niets in deze wereld is perfect ook de biopsie niet. Maar we hebben niet beter, we zullen het ermee moeten doen. Verder, en nu ga ik heel praktisch worden, is het ondenkbaar dat ik u kan behandelen als ik geen biopsie heb. Ik zou meteen geroyeerd worden door de Nederlandse Vereniging voor Urologie.
Huisvlijt: 'Is het niet voorbarig nu al over behandeling te beginnen?'
De Urologe die weer had plaats genomen: 'Ja u heeft gelijk, want we moeten eerst een biopsie hebben, bij een negatieve biopsie gaan we natuurlijk niet behandelen, bij een positieve biopsie hangt het ervan af. Bij een lage Gleason kan Active Surveillance gedaan worden volgens de richtlijnen van de bekende Professor Prostaat Pensioenplan.
Huisvlijt: 'Maar als ik nu geen biopsie wil en om de 2 maanden een PSA laat meten en eerst eens kijken wat de derivaten doen?'
Urologe: 'Wat gaan we dan doen als uw PSA's gaan stijgen, de f/t ratio onder de 10% komt, de PSAV meer dan 1 wordt en de PSADT minder dan een jaar?
Huisvlijt: 'Dan neem ik aan dat ik prostaatkanker heb en waarschijnlijk zelfs een agressieve variant. Aan een biopsie die in de helft van de gevallen toch een verkeerde Gleason score geeft heb ik dan niet zoveel. Ik wil dan ook behandeld worden maar niet met een RP maar met Intermitterende Hormonale Therapie.'
De urologe was weer opgestaan en keek naar het plafond: 'Tja, tja, tja, meneer Huisvlijt, wat moeten we nu gaan doen?'
Huisvlijt: 'Ik zou het zeer op prijs stellen om in ieder geval een begin te maken met het plan dat ik voor ogen heb. Mochten PSA en derivaten exploderen dan kunnen we de zaak opnieuw bezien. Lijkt u dat wat?'
Urologe: 'Meneer Huisvlijt, Meneer Huisvlijt... of moet ik Dr Huisvlijt zeggen?' Huisvlijt nam nu een nederige positie aan en keek naar z'n schoenen.
Na een korte stilte: 'Goed, ik ga een eindje met u mee, ondanks dat u tegen mijn wil de biopsie wilt uitstellen.' Afstellen dacht Huisvlijt, maar hij hield z'n mond. 'Ik ga u een brief sturen waarin dit zwart op wit staat en waarin ik de verantwoordelijkheid bij u leg en die wil ik graag ondertekend terug. Deal?' Huisvlijt: Deal!
Eenmaal buiten in het zonnetje nam Huisvlijt plaats op een bankje en stak een sigaret op. In de verte zag hij de urologe naar haar auto lopen. Even later reed ze langs en claxoneerde een paar keer kort.
* De Gleasonscore uit de biopsie is niet meer dan een steekproef. Men kan de correctheid van biopsie Gleasonscores vaststellen door deze te vergelijken met Gleasonscores van operatiepreparaten van dezelfde personen die tevens een RP ondergingen. Het hele operatiepreparaat wordt hiertoe met 3 mm onderlinge afstand in plakjes gesneden en alle plakjes worden microscopisch onderzocht. De hierbij bepaalde Gleasonscore is de ware Gleasonscore.
20 april 2009
Out of the Box 7
De man en de urologe
Ter inleiding een korte bespiegeling over Geneeskunde. Welk vak je ook hebt, het is altijd goed je van tijd tot tijd af te vragen waar je mee bezig bent. Als PSA Prostaatkankertjes zich weer eens afvraagt wat Geneeskunde is komt het altijd weer op hetzelfde neer: het lijden verlichten, symptomen bestrijden en waar mogelijk de oorzaak daarvan wegnemen. Sinds ruim een jaar is daar iets bijgekomen: Urologie Rotterdam bestrijden. De opvatting van Geneeskunde van Urologie Rotterdam is zoveel mogelijk sabbaticals versieren, congressen aflopen en contacten met PR-bureaus onderhouden. Als dat even niet mogelijk is, het op grote schaal ronselen van symptoomloze mannen met PSA, deze dan onder brengen in een van hun vele experimenten waaruit weer allerlei research rolt, varierend van de "beleving" van impotentie tot het testen van nieuwe operatierobots en van het "omgaan" met urologische stress tot minimale biopsiefrequenties bij Active Surveillance met bijbehorende congressen etc, etc. Dit dan nog naast ERSPC. Ontmanteling van Urologie Rotterdam zou een enorme afname betekenen van symptomen en lijden, waardoor de strijd tegen Rotterdam als een vorm van Geneeskunde gezien kan worden.
Neem een modaal PSA Prostaatkankertje met een PSA verdubbelingstijd van 7 jaar. Gemiddeld heeft zo'n tumortje een volume van ongeveer 1 cc.* Aangenomen dat PSA verdubbeling correleert met tumorverdubbeling is het volume na 7 jaar 2 cc. Het is begrijpelijk dat zo'n tumortje geen symptomen geeft. Door de langzame groei plooit het omliggende weefsel en afvoerssysteeem zich in het verloop van al die jaren makkelijk om het tumortje heen. In het ERSPC onderzoek werden deze symptoomloze onschuldige tumortjes bij bosjes gevonden, was het niet in screenings ronde 1, dan wel in ronde 2. Niet alleen bij bosjes in Rotterdam maar in heel Nederland, opgehitst door de NVU -niet Nederlandse Volks Unie maar Nederlandse Vereniging voor Urologie- die op hun propagandasite op schandalige wijze reclame maken voor het ERSPC en de daaraan gekoppelde prostaat pensioenplannen. Stop! We zijn met Out of the Box 7 bezig en niet met een griezelig gremium. (zie verder Uro Watch hiernaast)
Af en toe komt dit voor: er zijn piepkleine valse katjes van 0,1 cc met een verdubbelingstijd van 3 maanden. Dit is zeldzaam, maar het zijn wel precies dit soort tumortjes die er echt toe doen. Na 1 jaar is zo'n katje een gevaarlijke jonge kat van 1,6 cc. Door de snelle groei heeft het omliggende weefsel geen gelegenheid gehad zich symptoomloos te plooien rond de tumor en het afvoersysteem kan dichtgedrukt worden wat aanleiding geeft tot plasklachten. Ook kunnen andere symptomen optreden zoals bloed in het ejaculaat of bij de urine, evenals rare sensaties in het kruis. Soms zelfs al uitzaaiingen. Natuurlijk wordt dit katje in een screeningsprogramma niet opgemerkt want het volume is aanvankelijk zo klein dat het nog nauwelijks PSA afgeeft aan het bloed. De valse aggessieve kat presenteert zich als een symptomatische intervaltumor tussen de gebruikelijke PSA screens en is moeilijk te behandelen. Sommige PSA Prostaatkankertjes kunnen na 5, 10 of 20 jaar van karakter veranderen. Wees hierop bedacht. De min of meer lineaire PSA toename verandert dan in een exponentiele. Dit is vaak al voor symptomen optreden waarneembaar in de PSAV en PSADT.
Bij een verplichte verzekeringskeuring is een PSA van 7,5 ng/ml aan het licht gekomen en is er een afspraak bij urologie geregeld. De man voelt zich kerngezond en zit tegenover een vrouwelijke uroloog. Ze doet een rectaal toucher en vertelt hem dat ze niets bijzonders heeft gevoeld maar vanwege het PSA toch een biopsie wil doen.
Hij antwoordt haar beleefd dat hij weinig nut ziet in een invasieve procedure die in eenderde van de gevallen het tumortje mist en in de overige gevallen bij de helft de Gleasonscore te hoog of te laag inschat. Er valt een stilte, ze slaat haar ogen neer. Hij gebruikt dit moment om direct een tegenvoorstel te doen. Hij zegt allereerst dat hij 2 vervolgmetingen wil binnen 3 weken gezien de natuurlijke variaties in het PSA en hij graag met een goede uitgangswaarde begint. Vervolgens dat hij over een periode van een jaar 5 vervolg PSA's wilt, ieder met een dubbelcheck zodat hij op een fatsoenlijke manier z'n PSAV en PSADT kan berekenen en een goede indruk heeft over z'n f/t ratio. Verder dat hij aan het eind van het jaar een vervolgafspraak wil met weer een rectaal toucher en opnieuw een echo voor herberekening van je PSAD, tenzij een eerdere afspraak nodig is bijvoorbeeld door een zeer korte PSADT of het optreden van symptomen.
Van zoveel mondigheid heeft ze even niet terug. Dan na een korte pauze "Ik merk dat u goed uw huiswerk heeft gedaan en dat wil ik honoreren. Ik heb zeker wat af te dingen op uw plan, maar daar is nu geen tijd voor. Mijn voorstel is dat we die 2 vervolgmetingen gaan doen en dan over 3 weken een nieuwe afspraak maken aan het eind van de middag zodat we rustig de tijd kunnen nemen." Dan krijgt hij een kort vriendelijk knikje en even later staat hij buiten met 2 laboratoriumbriefjes.
In Out of the Box 8 de reactie van de urologe. Het zal intussen duidelijk zijn dat de voorlopige inhoudsopgave die ik gaf in nummer 6 de prullenbak in kan. Ik schat dat er op z'n minst 16 afleveringen nodig zijn maar 24 is ook mogelijk. In ieder geval moet Out of the Box afgerond zijn aan het eind van de zomer. Dan komt het Quality of Life gedeelte van het ERSPC, zodat we in de herfst de serie "Opkomst en Ondergang van een afdeling Urologie" kunnen starten.
*In werkelijkheid is er bijna altijd sprake van verschillende kleine tumortjes. Het tumorvolume is de som van de verschillende tumortjes. Ik kom nog te spreken over de correlatie van PSA en tumorvolume.
De man en de urologe
Ter inleiding een korte bespiegeling over Geneeskunde. Welk vak je ook hebt, het is altijd goed je van tijd tot tijd af te vragen waar je mee bezig bent. Als PSA Prostaatkankertjes zich weer eens afvraagt wat Geneeskunde is komt het altijd weer op hetzelfde neer: het lijden verlichten, symptomen bestrijden en waar mogelijk de oorzaak daarvan wegnemen. Sinds ruim een jaar is daar iets bijgekomen: Urologie Rotterdam bestrijden. De opvatting van Geneeskunde van Urologie Rotterdam is zoveel mogelijk sabbaticals versieren, congressen aflopen en contacten met PR-bureaus onderhouden. Als dat even niet mogelijk is, het op grote schaal ronselen van symptoomloze mannen met PSA, deze dan onder brengen in een van hun vele experimenten waaruit weer allerlei research rolt, varierend van de "beleving" van impotentie tot het testen van nieuwe operatierobots en van het "omgaan" met urologische stress tot minimale biopsiefrequenties bij Active Surveillance met bijbehorende congressen etc, etc. Dit dan nog naast ERSPC. Ontmanteling van Urologie Rotterdam zou een enorme afname betekenen van symptomen en lijden, waardoor de strijd tegen Rotterdam als een vorm van Geneeskunde gezien kan worden.
Neem een modaal PSA Prostaatkankertje met een PSA verdubbelingstijd van 7 jaar. Gemiddeld heeft zo'n tumortje een volume van ongeveer 1 cc.* Aangenomen dat PSA verdubbeling correleert met tumorverdubbeling is het volume na 7 jaar 2 cc. Het is begrijpelijk dat zo'n tumortje geen symptomen geeft. Door de langzame groei plooit het omliggende weefsel en afvoerssysteeem zich in het verloop van al die jaren makkelijk om het tumortje heen. In het ERSPC onderzoek werden deze symptoomloze onschuldige tumortjes bij bosjes gevonden, was het niet in screenings ronde 1, dan wel in ronde 2. Niet alleen bij bosjes in Rotterdam maar in heel Nederland, opgehitst door de NVU -niet Nederlandse Volks Unie maar Nederlandse Vereniging voor Urologie- die op hun propagandasite op schandalige wijze reclame maken voor het ERSPC en de daaraan gekoppelde prostaat pensioenplannen. Stop! We zijn met Out of the Box 7 bezig en niet met een griezelig gremium. (zie verder Uro Watch hiernaast)
Af en toe komt dit voor: er zijn piepkleine valse katjes van 0,1 cc met een verdubbelingstijd van 3 maanden. Dit is zeldzaam, maar het zijn wel precies dit soort tumortjes die er echt toe doen. Na 1 jaar is zo'n katje een gevaarlijke jonge kat van 1,6 cc. Door de snelle groei heeft het omliggende weefsel geen gelegenheid gehad zich symptoomloos te plooien rond de tumor en het afvoersysteem kan dichtgedrukt worden wat aanleiding geeft tot plasklachten. Ook kunnen andere symptomen optreden zoals bloed in het ejaculaat of bij de urine, evenals rare sensaties in het kruis. Soms zelfs al uitzaaiingen. Natuurlijk wordt dit katje in een screeningsprogramma niet opgemerkt want het volume is aanvankelijk zo klein dat het nog nauwelijks PSA afgeeft aan het bloed. De valse aggessieve kat presenteert zich als een symptomatische intervaltumor tussen de gebruikelijke PSA screens en is moeilijk te behandelen. Sommige PSA Prostaatkankertjes kunnen na 5, 10 of 20 jaar van karakter veranderen. Wees hierop bedacht. De min of meer lineaire PSA toename verandert dan in een exponentiele. Dit is vaak al voor symptomen optreden waarneembaar in de PSAV en PSADT.
Bij een verplichte verzekeringskeuring is een PSA van 7,5 ng/ml aan het licht gekomen en is er een afspraak bij urologie geregeld. De man voelt zich kerngezond en zit tegenover een vrouwelijke uroloog. Ze doet een rectaal toucher en vertelt hem dat ze niets bijzonders heeft gevoeld maar vanwege het PSA toch een biopsie wil doen.
Hij antwoordt haar beleefd dat hij weinig nut ziet in een invasieve procedure die in eenderde van de gevallen het tumortje mist en in de overige gevallen bij de helft de Gleasonscore te hoog of te laag inschat. Er valt een stilte, ze slaat haar ogen neer. Hij gebruikt dit moment om direct een tegenvoorstel te doen. Hij zegt allereerst dat hij 2 vervolgmetingen wil binnen 3 weken gezien de natuurlijke variaties in het PSA en hij graag met een goede uitgangswaarde begint. Vervolgens dat hij over een periode van een jaar 5 vervolg PSA's wilt, ieder met een dubbelcheck zodat hij op een fatsoenlijke manier z'n PSAV en PSADT kan berekenen en een goede indruk heeft over z'n f/t ratio. Verder dat hij aan het eind van het jaar een vervolgafspraak wil met weer een rectaal toucher en opnieuw een echo voor herberekening van je PSAD, tenzij een eerdere afspraak nodig is bijvoorbeeld door een zeer korte PSADT of het optreden van symptomen.
Van zoveel mondigheid heeft ze even niet terug. Dan na een korte pauze "Ik merk dat u goed uw huiswerk heeft gedaan en dat wil ik honoreren. Ik heb zeker wat af te dingen op uw plan, maar daar is nu geen tijd voor. Mijn voorstel is dat we die 2 vervolgmetingen gaan doen en dan over 3 weken een nieuwe afspraak maken aan het eind van de middag zodat we rustig de tijd kunnen nemen." Dan krijgt hij een kort vriendelijk knikje en even later staat hij buiten met 2 laboratoriumbriefjes.
In Out of the Box 8 de reactie van de urologe. Het zal intussen duidelijk zijn dat de voorlopige inhoudsopgave die ik gaf in nummer 6 de prullenbak in kan. Ik schat dat er op z'n minst 16 afleveringen nodig zijn maar 24 is ook mogelijk. In ieder geval moet Out of the Box afgerond zijn aan het eind van de zomer. Dan komt het Quality of Life gedeelte van het ERSPC, zodat we in de herfst de serie "Opkomst en Ondergang van een afdeling Urologie" kunnen starten.
*In werkelijkheid is er bijna altijd sprake van verschillende kleine tumortjes. Het tumorvolume is de som van de verschillende tumortjes. Ik kom nog te spreken over de correlatie van PSA en tumorvolume.
13 april 2009
Out of the Box 6
PSA Derivaten
Het was de bedoeling in dit stukje over lange termijn PSA bewegingen te spreken, maar het is handiger eerst de PSA-derivaten te doen omdat met kennis van deze begrippen PSA bewegingen beter geinterpreteerd kunnen worden. In Out of the box 3 is al aan de orde geweest dat voor PSA afkapwaarden van bv 2,3 of 4 ng/ml geen medische gronden zijn, maar vooral budget gerelateerde motieven. Als we PSA derivaten gebruiken zijn we van de afkapwaarden af. Achtereenvolgens komen nu PSA Snelheid (PSAV), PSA Verdubbelingstijd (PSADT), PSA Dichtheid (PSAD) en Vrij/Totaal PSA (f/t ratio) aan de orde.
De waarden van elk van deze derivaten correleren met het al dan niet aanwezig zijn van tumor en/of aggresiviteit van de tumor. Het blijven echter correlaties van gemiddelden met onvermijdelijke grijze gebieden. PSA Prostaatkankertjes heeft zich om deze reden in het verleden nogal eens negatief uitgelaten over derivaten. Maar het is kiezen of delen: of de blinde biopsie of proberen er het beste ervan te maken door de verschillende derivaten met elkaar te combineren.
Dit gaat een lang, gortdroog maar noodzakelijk stukje worden. Dit kan lezers gaan kosten.... Wie liever verstrooiing zoekt raad ik aan nu het archief in te duiken en bijvoorbeeld de stukjes van april vorig jaar te lezen.
PSA Snelheid (PSAV)
Hieronder wordt verstaan de absolute toename van het PSA in ng/ml per jaar of per maand. Ik neem een grote studie om de betekenis van PSAV toe te lichten.
Bij 4272 mannen bij wie in een PSA screeningsprogramma geen prostaatkanker gevonden werd steeg het PSA over een periode van 10 jaar met gemiddeld 0,33 ng/ml corresponderend met een PSAV van 0,03 ng/ml/j. Bij 528 mannen bij wie wel prostaatkanker werd vastgesteld bedroeg de PSA stijging in de 10 jaar voorafgaande aan de diagnose 3,9 ng/ml corresponderend met een PSAV van 0,39 ng/ml/j. Van de mannen met een Gleasonscore minder of gelijk aan 6 was de gemiddelde PSAV 0,34 en bij hen met een Gleasonscore van 8 of meer 0,74.
Nogmaals dit zijn gemiddelden, individuele gevallen kunnen hier sterk van afwijken. Aan de andere kant worden door gemiddelden bij grote groepen de individuele PSA variaties (zie Out of the Box 4) weggefilterd. Algemeniserend: Als de PSAV vertienvoudigt is er een behoorlijke kans op een PSA Prostaatkankertje, als de PSAV vertwintigvoudigt is er mogelijk meer aan de hand.
PSA Verdubbelingstijd (PSADT)
Onder PSADT verstaat men de verdubbeling van het PSA in maanden of jaren. PSA verdubbeling loopt in grote lijnen parallel aan verdubbeling van het tumorvolume. PSAV en PSADT hangen uiteraard nauw met elkaar samen. Het voordeel van werken met de PSADT is dat het exponentiele karakter van tumorgroei beter tot z'n recht komt dan in het lineaire PSAV.
In een studie met 299 patienten die bij biopsie een Gleason score van 6 of lager hadden en die in eerste instantie niet behandeld werden was de PSADT in de helft van de gevallen langer dan 7 jaar, bij 42% langer dan 10 jaar en bij 20% langer dan 100 jaar. De discussie gaat om hoe je aankijkt en handelt tegen verdubbelingstijden van 7 jaar of minder. Iemand als bijvoorbeeld een Professor Pensioenplan zal hierop anders reageren dan wij van PSA Prostaatkankertjes. Later in deze serie meer hierover.
Ga hierheen voor een calculator voor zowel PSAV als PSADT. Let op, in het amerikaans begint de datumnotering met maand en is een komma een punt.
PSA Dichtheid (PSAD)
PSAD is het PSA gedeeld door het prostaatvolume gemeten bij echo-onderzoek. Met PSAD wordt gecorrigeerd voor PSA-verhoging ten gevolge van een vergrote prostaat (BPH). Een PSA van 1 ng/ml bij een prostaat van 20cc en een PSA van 2 ng/ml bij een prostaat van 40 cc hebben allebei een PSAD van 0,05.
Hoe hoger de PSAD hoe groter de kans op tumor. Ook heeft de PSAD een zekere voorspellende waarde voor de ware Gleason score en tumorvolume. In deze studie van 1280 gescreende mannen die een RP ondergingen bedroeg bij een pre-operatief PSAD van minder dan 0,1 het percentage mannen met een Gleason score van 7 of hoger 20%, bij een PSAD van 0,19 of meer was dit percentage 45%. Let wel, dit zijn de ware Gleasonscores uit het operatie- preparaat, niet de biopsiescores. Tumor volumina van meer dan 0,5 cc werden bij deze PSAD's in 21% respectievelijk 46% van de mannen gezien.
De diehards die nog steeds niet afgehaakt zijn krijgen nu waar ze nog recht op hebben: de f/t ratio.
Vrij PSA/ Totaal PSA (f/t ratio)
PSA circuleert in het bloed gebonden aan een eiwit of los. PSA afkomstig van een tumor zit vnl in de gebonden fractie waardoor de noemer van de f/t ratio toeneemt. Hoe lager de f/t ratio hoe groter de kans op tumor. Hier een grote studie:
Bij 1385 mannen met een PSA tussen de 3 en 10 ng/ml werden over een periode van 5 jaar 2129 biopsien gedaan waarbij 469 prostaatkankertjes werden gevonden. Bij mannen met een PSA tussen de 3 en 6 was bij een f/t ratio van 30 of meer de kans op tumor gemiddeld 16%, bij een f/t ratio van 10 of minder was dit percentage 44%. Met een PSA tussen de 6 en 10 en een f/t ratio van 30 of meer was de kans op tumor 21% en bij een f/t ratio van 10 of minder 80%.
Nu schiet je als individu niet veel op met een x% kans voor dit of dat, maar als je naast de f/t ratio ook PSADT en/of PSAV legt en de PSAD en bovendien ieder PSA minstens 3x laat bepalen plus de bevindingen van de rectale touchers, dan kom je toch een heel eind. Wat schiet je nog verder op met een blinde biopsie?
Tot zover, PSA bewegingen over langere perioden gaan weer opschuiven, want er zijn nog een aantal zaken....
PSA Derivaten
Het was de bedoeling in dit stukje over lange termijn PSA bewegingen te spreken, maar het is handiger eerst de PSA-derivaten te doen omdat met kennis van deze begrippen PSA bewegingen beter geinterpreteerd kunnen worden. In Out of the box 3 is al aan de orde geweest dat voor PSA afkapwaarden van bv 2,3 of 4 ng/ml geen medische gronden zijn, maar vooral budget gerelateerde motieven. Als we PSA derivaten gebruiken zijn we van de afkapwaarden af. Achtereenvolgens komen nu PSA Snelheid (PSAV), PSA Verdubbelingstijd (PSADT), PSA Dichtheid (PSAD) en Vrij/Totaal PSA (f/t ratio) aan de orde.
De waarden van elk van deze derivaten correleren met het al dan niet aanwezig zijn van tumor en/of aggresiviteit van de tumor. Het blijven echter correlaties van gemiddelden met onvermijdelijke grijze gebieden. PSA Prostaatkankertjes heeft zich om deze reden in het verleden nogal eens negatief uitgelaten over derivaten. Maar het is kiezen of delen: of de blinde biopsie of proberen er het beste ervan te maken door de verschillende derivaten met elkaar te combineren.
Dit gaat een lang, gortdroog maar noodzakelijk stukje worden. Dit kan lezers gaan kosten.... Wie liever verstrooiing zoekt raad ik aan nu het archief in te duiken en bijvoorbeeld de stukjes van april vorig jaar te lezen.
PSA Snelheid (PSAV)
Hieronder wordt verstaan de absolute toename van het PSA in ng/ml per jaar of per maand. Ik neem een grote studie om de betekenis van PSAV toe te lichten.
Bij 4272 mannen bij wie in een PSA screeningsprogramma geen prostaatkanker gevonden werd steeg het PSA over een periode van 10 jaar met gemiddeld 0,33 ng/ml corresponderend met een PSAV van 0,03 ng/ml/j. Bij 528 mannen bij wie wel prostaatkanker werd vastgesteld bedroeg de PSA stijging in de 10 jaar voorafgaande aan de diagnose 3,9 ng/ml corresponderend met een PSAV van 0,39 ng/ml/j. Van de mannen met een Gleasonscore minder of gelijk aan 6 was de gemiddelde PSAV 0,34 en bij hen met een Gleasonscore van 8 of meer 0,74.
Nogmaals dit zijn gemiddelden, individuele gevallen kunnen hier sterk van afwijken. Aan de andere kant worden door gemiddelden bij grote groepen de individuele PSA variaties (zie Out of the Box 4) weggefilterd. Algemeniserend: Als de PSAV vertienvoudigt is er een behoorlijke kans op een PSA Prostaatkankertje, als de PSAV vertwintigvoudigt is er mogelijk meer aan de hand.
PSA Verdubbelingstijd (PSADT)
Onder PSADT verstaat men de verdubbeling van het PSA in maanden of jaren. PSA verdubbeling loopt in grote lijnen parallel aan verdubbeling van het tumorvolume. PSAV en PSADT hangen uiteraard nauw met elkaar samen. Het voordeel van werken met de PSADT is dat het exponentiele karakter van tumorgroei beter tot z'n recht komt dan in het lineaire PSAV.
In een studie met 299 patienten die bij biopsie een Gleason score van 6 of lager hadden en die in eerste instantie niet behandeld werden was de PSADT in de helft van de gevallen langer dan 7 jaar, bij 42% langer dan 10 jaar en bij 20% langer dan 100 jaar. De discussie gaat om hoe je aankijkt en handelt tegen verdubbelingstijden van 7 jaar of minder. Iemand als bijvoorbeeld een Professor Pensioenplan zal hierop anders reageren dan wij van PSA Prostaatkankertjes. Later in deze serie meer hierover.
Ga hierheen voor een calculator voor zowel PSAV als PSADT. Let op, in het amerikaans begint de datumnotering met maand en is een komma een punt.
PSA Dichtheid (PSAD)
PSAD is het PSA gedeeld door het prostaatvolume gemeten bij echo-onderzoek. Met PSAD wordt gecorrigeerd voor PSA-verhoging ten gevolge van een vergrote prostaat (BPH). Een PSA van 1 ng/ml bij een prostaat van 20cc en een PSA van 2 ng/ml bij een prostaat van 40 cc hebben allebei een PSAD van 0,05.
Hoe hoger de PSAD hoe groter de kans op tumor. Ook heeft de PSAD een zekere voorspellende waarde voor de ware Gleason score en tumorvolume. In deze studie van 1280 gescreende mannen die een RP ondergingen bedroeg bij een pre-operatief PSAD van minder dan 0,1 het percentage mannen met een Gleason score van 7 of hoger 20%, bij een PSAD van 0,19 of meer was dit percentage 45%. Let wel, dit zijn de ware Gleasonscores uit het operatie- preparaat, niet de biopsiescores. Tumor volumina van meer dan 0,5 cc werden bij deze PSAD's in 21% respectievelijk 46% van de mannen gezien.
De diehards die nog steeds niet afgehaakt zijn krijgen nu waar ze nog recht op hebben: de f/t ratio.
Vrij PSA/ Totaal PSA (f/t ratio)
PSA circuleert in het bloed gebonden aan een eiwit of los. PSA afkomstig van een tumor zit vnl in de gebonden fractie waardoor de noemer van de f/t ratio toeneemt. Hoe lager de f/t ratio hoe groter de kans op tumor. Hier een grote studie:
Bij 1385 mannen met een PSA tussen de 3 en 10 ng/ml werden over een periode van 5 jaar 2129 biopsien gedaan waarbij 469 prostaatkankertjes werden gevonden. Bij mannen met een PSA tussen de 3 en 6 was bij een f/t ratio van 30 of meer de kans op tumor gemiddeld 16%, bij een f/t ratio van 10 of minder was dit percentage 44%. Met een PSA tussen de 6 en 10 en een f/t ratio van 30 of meer was de kans op tumor 21% en bij een f/t ratio van 10 of minder 80%.
Nu schiet je als individu niet veel op met een x% kans voor dit of dat, maar als je naast de f/t ratio ook PSADT en/of PSAV legt en de PSAD en bovendien ieder PSA minstens 3x laat bepalen plus de bevindingen van de rectale touchers, dan kom je toch een heel eind. Wat schiet je nog verder op met een blinde biopsie?
Tot zover, PSA bewegingen over langere perioden gaan weer opschuiven, want er zijn nog een aantal zaken....
Abonneren op:
Posts (Atom)
