Een keurig Briefje


Deze brief is zojuist verstuurd naar de belangrijkste politieke partijen....

Haarlem, 28 augustus 2012

Geachte meneer, mevrouw

Net als al de andere partijen bent ook u op zoek naar geld. Een prima manier om een grote hoeveelheid geld vrij te maken is vroege opsporing en behandeling van Prostaatkanker te verbieden. U slaat hiermee 2 vliegen in 1 klap. Naast het incasseren van enkele tientallen miljoenen verhoogt u tevens het welzijn van jaarlijks vele honderden mannen die door de overbodige bemoeienissen van urologen impotent dan wel incontinent gemaakt worden. Het dichtdraaien van de geldkraan is simpel. Haal de PSA-bepaling voor opsporingsdoeleinden uit het basispakket, net zoals onze zuiderburen onlangs deden.

Verder geef ik u ook in overweging de Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg (ca 223 medewerkers) van het Erasmus MC te sluiten en de Afdeling Urologie (ca 83 medewerkers) van dezelfde instelling te halveren. De eerste Afdeling dient geen enkel maatschappelijk nut en fungeert voornamelijk als propagandamachine voor prostaatkankertjes-screening en borstkankertjes-screening. De tweede Afdeling  kan tot de juiste proporties terug gebracht worden door alles wat zich daar met prostaatkankertjes bezighoudt de laan uit te sturen. Daarnaast loont het de moeite de vele commissies die beide afdelingen monitoren, evalueren en auditen eens onder de loep te nemen, ook hier kunnen bergen geld bespaard worden.

In bijgevoegde link krijgt u de argumenten voor uw lucratieve actie op een presenteerblaadje aangeboden. In de verwachting u met dit schrijven van dienst geweest te zijn en met vriendelijk groet,

H.J. Scholten, arts


http://www.psaprostaatkanker.blogspot.nl/

Studie van Heijnsdijk? Volledig Fake!

Een kort opfrissertje: in maart kregen we de 11 jaars follow-up cijfers van het ERSPC (European Randomized Study for Prostate Cancer). Kort samengevat: 1055 mannen moeten 4-jaarlijks gescreend worden waarbij 35 kankertjes worden ontdekt die allen in behandeling genomen moeten worden om 1 sterfgeval te voorkomen. De sterftepercentages in de screeningsgroep en controlegroep waren respectievelijk 0,41% en 0,52%, een resultaat van 0,11%. Dat is niet mis! PSA Prostaatkankertjes was bijzonder nieuwgierig of aan dit grote voordeel misschien ook nadelen zaten. We moesten jaren wachten op de zg Quality of Life studie, en he he he, hoera, hoera daar is dan eindelijk Eveline Heijnsdijk met Quality-of-Life Effects of Prostate-Specific Antigen Screening. Althans dat dachten we......

Wat we echter krijgen is dit rijtje: 98 mannen JAARLIJKS screenen, 5 kankertjes behandelen om 1 sterfgeval te voorkomen. Dat is ongeveer 10x zo goed als de maart cijfers! Plus als Bonus per 1000 man 73 levensjaren winst wat na correctie voor QoL (Quality of Life) resulteert in 56 QALY's (Quality Adjusted Life Years) winst.

In maart kregen we tenminste nog resultaten op basis van gemeten data. Van Eveline krijgen we fantasieen vanachter de computer op basis van bijeen gesprokkelde gegevens van tig verschillende studies. Nergens zijn ooit 98 mannen jaarlijks gescreend, laat staan 5 kankertjes behandeld om 1 sterfgeval te voorkomen. Dit is alleen in de Miscan-computer gebeurt met die derivaten van alleen die studies die Eveline goed uitkamen.

Dan de Quality of Life Effects according to Heijnsdijk. Anders dan ik in het vorige stukje schreef is het optreden van incontinentie veel frequenter. Niet 16% en 6% na respectievelijk 6 en 52 maanden, maar 51% en 25%! Heijnsdijk telde in haar tabel 2 patienten die 1-2 luiers/dag gebruikte gewoon niet mee (zie ook discussie vorige stukje). Deze worden wel vermeld in de studie van Korfage waaraan Heijnsdijk de percentages ontleende. Dit noemt men selective data picking en daarin is Heijnsdijk erg goed. Hoe zwaar incontinentie meeweegt in de QALY's na RP is niet duidelijk. In Tabel 3 krijgen we alleen niet gespecificeerde (dwz inclusief impotentie) QALY's van 0,67 en 0,77 na respectievelijk 2 maanden en 2 maanden tot een jaar. In deze laatste periode wordt de levenskwaliteit gestabiliseerd geacht en vervolgens meegenomen (na nog en aantal Heijnsdijk massages) in lange termijn QALY berekeningen.....

Kernelement in de QALY berekeningen zijn vragenlijsten die patienten toegestuurd krijgen waarin ze de kwaliteit van het een of ander met een 0 tm een 100 kunnen aangeven. Het niet moeilijk voor te stellen hoe een hardwerkende of niet meer zo hardwerkende Rotterdammer hierop reageert. Een groot aantal zal het document direct na het openen de prullenbak inkieperen, vele anderen zullen een krat bier opentrekken en er met vrienden een hilarisch invulavondje van maken, weer anderen zullen zich suf piekeren of ze hun incontinentie nu een 18 of een 19 moeten geven, in een psychose raken en in die toestand het formulier retourneren. Iedereen lacht zich een hoedje behalve Eveline die op basis van de antwoorden P-waardes en standaarddeviaties gaat berekenen en invoeren in haar MISCAN ding. Garbage in, Garbage out!

Mevrouw Heijnsdijk is eindelijk Klaargekomen.....

Het heeft jaren geduurd, maar eindelijk is het stukje af.....

Wat verwachten we van een zg Quality of Life Studie zoals de mensen van de ERSPC dit uitdrukken? Een complete rapportage van alle neveneffecten die het gevolg waren van het hele scala aan diagnostische en therapeutische bemoeienissen nodig om de sterfte aan prostaatkanker met een giga 0,1% te laten afnemen. Zie hier en in rechterkolom.

Dwz een lijst met frequentie bloed in sperma en urine, pijn, infecties, koorts en sepsis tengevolge van de biopsie; frequentie van sterfte op de operatietafel, hoeveelheid bloedverlies, aantal transfusies, frequentie van shock door bloedverlies; frequentie en ernst van thrombose en embolieen, hartinfarcten in de directe postoperatieve periode; frequentie en ernst van incontinentie, impotentie, stricturen, blaas- en darmbeschadigingen, wondinfecties, aantal malen dat de buik opnieuw open moest vanwege complicaties alsmede aard en resultaat van alle behandelingen die nodig waren om de aangerichte schade zo goed mogelijk te herstellen. Met een dergelijke rapportage is het mogelijk te beoordelen of alle inspanningen voor de 0,1% sterftedaling de moeite waard zijn geweest.

Maar wat krijgen we? Een Postmodern Stukje met simulaties, modelberekeningen en leugens uitgedrukt in QALY's (Quality Adjusted Life Years) uitgerekend op de MISCAN computer, het peperdure speeltje van Maaatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus waarvan eerste auteur Eveline Heijnsdijk deel uitmaakt. Alleen over impotente en incontinentie krijgen we heel sumier wat getalletjes. Incontinentie 16% na 6 maanden, 6% na 52 maanden na RP en respectievelijk 1% en 3% na radiotherapie. Het betreft hier ernstige incontinentie die dagelijks is en waarvoor dagelijks minimaal 3 luiers. Over minder ernstige continentie wordt niets gezegd.

Impotentie bij mannen die tevoren potent waren: na RP 88% zowel na 6 als 52 maanden. Dit is extreem hoog in de meeste RP publicaties ligt dit percentage rond de 50. Verwonderlijk is dit niet want het ERSPC deed niet alleen aan onderzoek deed maar ook aan opleiding. De in hoog tempo geronselde assistenten (nodig om het nieuwe aanbod te verwerken) maakten er een waar bloedbad van waardoor ze geen zenuw meer konden zien. Over de rest van de ravage (inclusief dood op de tafel) die ze met hun onkunde hebben aangericht zegt Heijnsbroek helemaal niets.

Voorlopig even tot zover. In geen enkel opzicht heeft Heynsbroek bijgedragen om de oordeelsvorming over screening te bevorderen. Afgezien van wat incomplete bijzinnen over incontinentie en impotentie heeft ze de trieste werkelijkheid wegmoffeld. Volgende keer (en ik verwacht tamelijk snel) gaan we verder met de hoofdschotel van mevrouw Heijnsdijk en  haar orgastische  fantasieen over extra QALY's  bij ieder jaar screenen. Stay tuned...

PSA stort het land nog verder in de misere


Heb het er een tijdje niet over gehad, maar wacht nog steeds op de zg Quality of Life Study van Bangma en z'n gang. Om de tijd te verdrijven een stukje over prostaatkanker en economie.....

Wie een tegenwoordig een kliniek binnenloopt doet er goed aan zich te bedenken dat men tegelijk een financiele instelling betreedt, die vaak ook nog eens een wetenschappelijke proeftuin is en een onderwijsinstituut. Het kan dus heel goed dat ze ergens hard op je drukken om het getatoeeerde snolletje dat voor dokter leert iets bij te brengen, dat ze een veel te grote hoeveelheid bloed bij je afnemen ofwel voor de handel ofwel voor het preventieonderzoek van een of andere nerd. En dan de financieen..of een bepaald onderzoek al dan niet gedaan wordt is even afhankelijk van je klachten (als je die tenminste hebt), als van de contracten die zijn afgesloten met de verzekeraars. Een lucratieve DBC (Diagnose Behandelings Combinatie) uitschrijven is verleidelijk, een druk op de knop en tel uit je winst. De dokter kan zichzelf gerust stellen want de patient wordt toch niet slechter van meer onderzoek?

Vals he, om een dergelijke voorstelling van zaken te geven. OK, er zijn genoeg integere artsen, maar er komen steeds meer handelaren die ook medicijnen gaan studeren. Zij handelen bij voorkeur in ziektes die niet bestaan zoals bijvoorbeeld een PSA Prostaatkankertje dat niet meer is dan een papieren construktie met een spreadsheet die ze de naam kanker hebben gegeven. Met het K-woord terroriseren ze de Nederlandse man, veelal via hun vrouwen die aangemoedigd door Marion Bloem net zolang doordrammen totdat manlief bezwijkt en een PSA laat doen. Vervolgens is het nog een kleine stap om bij een willekeurige waarde de man een Radicale Prostatectomie aan te praten, die uiteindelijk maar toestemt om van al het gezeur af te zijn. Deze zinloze bedrijvigheid kost de premiebetaler miljoenen, duizenden mannen hun potentie en door blijvende uitval van het meest ervaren deel der natie zakt het land nog verder in de misere.

Bangmakerij, koffiedikkijkerij en dikdoenerij


Daar gaan we weer, altijd hetzelfde maar iedere keer toch net weer iets anders....

Sommigen verwijten me een nihilistische kijk op prostaatkanker. Ik zou het realisme willen noemen met een flinke dosis Prudence en af en toe een harde trap. Het prostaatkankertjes activisme van urologen en radiotherapeuten is nergens op gebaseerd. Het is een toxisch mengsel van bangmakerij, koffiedikkijkerij en dikdoenerij. Bangmakerij door een tumortje op te blazen tot een kwaadaardig gezwel. Over de koffiedikkijkerij op basis van blinde biopsieen staat de hele blog bol (zie ondermeer rechter kolom) maar bekijk vooral ook deze. De dikdoenerij over succesoperaties is hier op diverse plaatsen bespot, in dit stukje het meest afdoende. Idem voor Active Surveillance, het duidelijkst hier.

Nu zouden we nog de schouders kunnen ophalen als de patient van al deze bedrijvigheid geen nadeel ondervond. Het tegenovergestelde is echter het geval. Mannen die tot op het ogenblik van diagnose nergens last van hadden, worden in grote getalen impotent en incontinent gemaakt. Na radiotherapie zijn chronische darmproblemen geen zeldzaamheid. Een radicale prostatectomie is geen kattepis, infarcten, thrombose en embolien zijn een reeel risico.

Zou een een symptoomloze man kiezen voor een PSA-bepaling als hem al het bovenstaande in de spreekkamer duidelijk verteld werd? Jij mag het zeggen....

Dan is er sinds kort de multiparametrische MRI (M-MRI, zie laatste stukjes). Op een M-MRI kan de radioloog de tumortjes zien wat niet het geval is op een Echo van de uroloog. Als er niets te zien is dan is er ook geen tumor, althans dat beweert Jelle Barentsz, een gedegen onderzoek hierover heb ik nog niet gezien. Is er wel wat te zien dan kan gericht in plaats van blind gebiopteerd worden. Hoewel niet helemaal 100% is de Gleason score nu met stukken meer zekerheid te bepalen, dwz minder koffiedikkijkerij. Maar bangmakers en dikdoeners zijn radiologen en radiotherapeuten even goed. Zie bijvoorbeeld deze smakeloze video waar de opgefokte adrenaline vanaf druipt. Focale Therapie is nu ineens het toverwoord. Maar als een radicale prostatectomie al niet werkt waarom zou een focale therapie dan wel werken? Focaal ligt ook lekker wat betreft neveneffecten. Je proeft in het woord als het ware al minder bijwerkingen. Of dit werkelijk zo is moet nog maar blijken.

Het is heel makkelijk iedere willekeurige behandeling van een prostaatkankertje veelbelovend te noemen. De eerste 5-10 jaar gaat er zelden iemand dood, ook als je niets doet. Je kunt al die tijd hoog van de daken schreeuwen dat je ultrageluid, ijs, straling, staafjes, robots en messen "genezend" werken. Zolang je de patient maar bang houdt, stroomt het geld met bakken binnen. Hoe lang nog?

Kwaliteitspraatjes en Vooruitgang

De barbaren van de NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urololgie) hebben weer eens iets geproduceerd. Hier de zg Kwaliteitsnormen Prostaatcarcinoom, een deftig stuk vol platitudes, halve waarheden en krom taalgebruik. Een voorbeeld: De risico-inschatting om al dan niet te besluiten tot prostaatbiopten dient gemaakt worden in samenspraak met de patiënt. Een risico-inschatting waarvan?  Inschatting van het risico op een infectie door de biopsie? Inschatting van de kans op en prostaatkankertje? In samenspraak met de patient? Hoe zou de dialoog verlopen als hem ook verteld wordt dat de uitslag van de biopsie in de helft van de gevallen niet representatief is voor de kwaadaardigheid van de tumor en in eenderde van de gevallen een aanwezige tumor mist? (zie oa rechter kolom en talrijke stukjes in deze blog). Kwaliteitspraatjes vullen geen gaatjes.

Dan hebben we Barentsz, radioloog en geen lid van de NVU, die terecht korte metten maakt met de kwaliteit van het blinde prikken van de urologen en die ik eerder enigszins ten onrechte belachelijk maakte. Hij heeft wel degelijk goed werk gedaan. Hij prikt niet in de wilde weg, maar alleen als hij wat ziet met z'n Multiparametrische MRI. Dat is in ieder geval een gezond uitgangspunt. In een kleine studie die ik in het vorig stukje besprak is de MRI-biopsie superieur aan de blinde biopsie. Zeer tot de verbeelding spreekt dat al op de M-MRI (in het DWI-MRI gedeelte, zie vorige stukje) onderscheid gemaakt kan worden tussen agressief en indolent. Hierover is nog geen resultaten-studie gepubliceerd maar wordt in besprekingen van M-MRI regelmatig genoemd. Zelf had ik het voorrecht een demonstratie te krijgen in het Haga ziekenhuis van M-MRI met de nieuwste Siemens apparatuur. De routine is hier eerst het zichtbaar maken van de prostaat in hoge resolutie en vervolgens met DWI de aard van gevonden afwijkingen analyseren, dwz is de afwijking kanker en zo ja wat is de waarschijnlijke aggressiviteit van de tumor. Het totale onderzoek duurt ca 30 minuten. Nog steeds is het zo dat de diagnose kanker bevestigd moet worden door een biopsie, dat geldt ook voor afwijkingen gevonden op de M-MRI, echter dan gericht met maar 2-3 naalden en niet met 10 of meer in de wilde weg. Je kunt je afvragen of dit nodig is want naar mijn mening heb je met M-MRI in combinatie met PSA verdubbelingstijden en f/t ratios, zie hier, een prima niet-invasief diagnostisch platform. Maar dit is tegen alle regels.

De vraag is nu hoe de nieuwe technologie gebruikt gaat worden. Dat voorspelt weinig goeds. Barentsz wil een zg mannografie met de M-MRI. Verder is hij voorstander van focale behandelingen, dwz alleen de gevonden tumor(en) behandelen en niet de hele prostaat. Het voordeel hiervan is minder neveneffecten. Of dit werkelijk zo in de praktijk uitpakt weet ik. Wat ik wel weet is dat lokale behandelingen niet werken en focale behandelingen daarom ook niet. Het beste bewijs hiervoor zijn recidieven in circa 25% na 5 jaar bij volledig verwijderde prostaten, dwz geen kapselpenetratie en geen postieve snijvlakken, dus bij succesoperaties waarbij alles weg is. Zie hier en hier. Na 15 jaar is er PSA progressie bij ca 40% (alle operaties- succesoperaties, operaties met kapselpenetratie en operaties met positieve snijvlakken). Bij focale behandelingen is het aannemelijk dat deze cijfers nog slechter zijn. Reden voor het falen van lokale therapieen kan alleen verklaard worden door micrometastasen ten tijde van de operatie. Vandaar ook dat systemische ( hormonen en/of chemo) behandeling de logische keuze is, maar naar mijn mening alleen dan als er snelle tumorgroei is of als er symptomen optreden.

Liever een nerd uit Nijmegen dan een barbaar uit Rotterdam

Aan de ene kant zijn daar de Rotterdammers Schröder en z'n assistent Bangma die de sterfte vanwege prostaatkanker over een periode van 11 jaar wisten terug te brengen van 0,5% naar 0,4%. Om 1 sterfgeval te voorkomen moesten ze maar liefst 148 mannen blind biopteren en 37 mannen behandelen. Al meer dan 2 jaar beloven de Rotterdammers ons een zg "Quality of Life" studie waaruit duidelijk moet worden hoeveel impotentie, incontinentie, stricturen, thrombose, infarcten en infecties hun 0,1% resultaat heeft gekost. We wachten af....

Aan de andere kant de nieuwe  ster uit Nijmegen, Jelle Barentsz, die volgens deze studie met z'n gerichte MRI-biopsie in ca 9 van de 10 gevallen de Gleasonscore (de mate van kwaadaardigheid) juist kan bepalen tegenover ca 5 van de 10 gevallen met de blinde biopsie. Hoewel de studie klein is en mogelijk niet representatief (zie commentaar bij vorige stukje) verdient de gerichte MRI-biopsie de benefit of the doubt. Niet dat ik nu ineens voor biopteren ben maar wie hierover een andere mening heeft kan beter niet naar Rotterdam gaan maar naar Nijmegen. Dat vinden de Rotterdammers vermoedelijk zelf ook want onlangs dienden zij een aanvraag in bij de Gezondheidsraad om 7500 mannen uit hun onderzoek uit naar Nijmegen te mogen sturen voor een MRI-biopsie. Dit verzoek werd afgewezen. Dus rommelen ze maar door in Rotterdam met hun achterlijke technieken. Ook voor de zoveelste keer weer blijk van hun botheid door er helemaal niet mee te zitten voor hun "wetenschappelijk" onderzoek proefpersonen 1 of 2 keer (in geval van een afwijkend MRI) naar Nijmegen te laten reizen.

Voor en goed begrip, de MRI van Barentsz is geen huis-, tuin- en keuken-MRI maar een zg Multiparametrische-MRI (M-MRI). Dit is een combinatie van 1. een gebruikelijke MRI maar dan met een sterker magnetisch veld en dus betere plaatjes. 2. DCE-MRI (Dynamic Contrast Enhanced) waarbij contrastmiddel wordt ingespoten waardoor bloedvaatjes zichtbaar worden die in het geval van tumor talrijker en afwijkend zijn. 3. DWI-MRI (Diffusion Weighted Imaging) waarbij de dichtheid van het weefsel bepaald wordt die een mate is voor kwaadaardigheid. Een dergelijke MRI kan niet overal uitgevoerd worden, momenteel alleen in Nijmegen en mogelijk in Utrecht en het VUMC.

Dan deze studie. Hier werd bij 42 mannen een M-MRI gedaan en vervolgens een  blinde biopsie. Bij alle 15 mannen met een positieve M-MRI verdacht voor kanker was de biopsie ook werkelijk positief, bij alle mannen met een negatieve M-MRI was de biopsie ook negatief. Hoewel dit ook een kleine studie is, die bevestigd zou moeten worden in een studie met enkele honderden, zou dit betekenen dat de M-MRI de biopsie overbodig maakt, temeer daar het DWI gedeelte ook een goede voorspeller is van de Gleason score. (Helemaal 100% is de M-MRI ook weer niet want bij de 15 mannen zaten in totaal 23 tumoren, waarvan 8 gemist werden door de M-MRI)

Genoeg reden om de M-MRI een centrale plaats te geven in het diagnostisch schema, sterker nog om dit schema maar eens te gaan herschrijven.