Out of the Box 18
Achter het net vissers
Huisvlijt is een pechvogel, prostaatkanker-technisch gezien dan want er staat hem nog een boeiende levensavond te wachten. In de overgrote meerderheid van de gevallen groeit een PSA Prostaatkankertje zo langzaam dat de drager ervan al overleden is voordat het kankertje gevaarlijk kan worden of hieraan pas op zeer hoge leeftijd overlijdt. Ik herhaal dit nog maar weer een keer omdat door te schrijven over de uitzondering Huisvlijt en IHT de lezer makkelijk gaat denken dat dit de regel is. Kijk OoB 10 er nog maar eens op na over hoe uitzonderlijk de Huisvlijt case is. Aan de andere kant schrijf ik juist over Huisvlijt en Dr Ilse en IHT om te laten zien dat er een alternatief is voor het botte urologische gehak of voor Jomanda-achtige toestanden.
Urologen, en meer in het algemeen chirurgen, hebben een nogal primitief lineaire opvatting over kanker. In deze opvatting is er eerst een lokale tumor die vervolgens uitzaait naar de lymfeklieren en daarna naar botten en andere organen. Door de tumor te verwijderen in het lokale stadium wordt uitzaaiing voorkomen en kan de patient genezen worden, is de gedachte. Deze oversimplificatie wordt keer op keer geloochenstraft door PSA-stijgingen na een RP waarop altijd weer hetzelfde antwoord komt waar niemand wat aan heeft: "We waren net te laat."
Ze zijn altijd te laat. Of het was helemaal niet nodig om op tijd te komen. De al diverse malen aangehaalde studie over zg succesoperaties waarbij de hele prostaat verwijderd werd, waarbij er geen kapselingroei was en waarbij de snijvlakken van het operatiepreparaat vrij van tumor waren maar waarna toch PSA stijgingen optraden, is hiervan het beste bewijs. Waar komt dat PSA vandaan als alles eruit is? Dit PSA kan nergens anders vandaan komen dan uit tumorhaardjes elders in het lichaam, zg micrometastasen. En als er na een succesoperatie geen meetbare PSA stijgingen zijn? Dan is dit niet de verdienste van de behandeling maar gaat het om indolente micrometastasen die zo langzaam groeien dat ze de eerste jaren geen nanogrammen maar onmeetbare picogrammen PSA aan het systeem afgeven. Naarmate het aantal jaren verloopt stijgt het aantal RP patienten met meetbaar PSA gestaag. Na 5, 10 en 15 jaar is respectievelijk bij 15, 29 en 39% van de patienten het PSA weer aantoonbaar in het bloed.
Tot een volume van 1-2 kubieke mm (0,001-0,002 cc) voedt een tumortje zich met stoffen aanwezig in het omliggende weefselvocht. Bij verdere groei is dit niet meer voldoende en ontwikkelt het tumortje bloedvaatjes. Dit proces heet angiogenese. Vanaf dat moment is het tumortje aangesloten op de bloedsomloop. Nu kunnen ook stofwisselings producten, groeifactoren afkomstig van de tumor en ook tumorcellen zelf in het systeem terecht komen. Het pad voor het ontstaan van micrometastasen is daarmee geeffend. PSA-stijgingen na zg succesoperaties kunnen door dit mechanisme verklaard worden. Gemiddeld is het volume van een PSA Prostaatkankertje aangetroffen in het operatiepreparaat ca 1 cc en zelden kleiner dan 0,1 cc. Het metastatisch proces is bij dergelijke volumina al lang in gang gezet.
Afgeleid van het bovenstaande is de opvatting van PSA Prostaatkankertjes dat prostaatkanker vanaf het prille begin een systeemziekte is waarbij elke lokale behandeling futiel is. Als behandeling al aangewezen is heeft alleen een systeembehandeling zin.
"Nou zeg dat is interessant, heel Urologisch Nederland doet het verkeerd en alleen een zekere meneer PSA Prostaatkankertjes weet hoe het moet!" Inderdaad, en niet alleen doet Urologisch Nederland het verkeerd, ze richten ook nog eens op grote schaal letselschade aan. In Nederland staat PSA Prostaatkankertjes misschien alleen, de Japanners denken er net zo over en ook in de VS is een kentering waarneembaar, zie OoB 12.
Dit dan als inleiding op IHT, een behandeling die niet de pretentie van genezing heeft, maar van beheersbaarheid. Een behandeling die ook bijwerkingen heeft maar in ieder geval gebaseerd is op de biologie van kwaadaardige tumoren en daardoor ook perspectieven biedt voor verdere verbeteringen.
29 juni 2009
22 juni 2009
Out of the Box 17
Everybody ready? Daar gaan we....
"Meneer Huisvlijt, komt u verder"
"We gaan zo de biopsie doen, maar eerst wil ik nog iets met u bespreken waar u misschien vreemd van opkijkt."
Huisvlijt luisterde aandachtig en waardeerde de stellige manier waarop ze altijd haar woordje deed.
"Ik zal heel open zijn. De periode tussen ons eerste en laatste consult is voor mij bijzonder moeilijk geweest en dat had alles te maken met de plannen die u lanceerde en waar ik me uiteindelijk achter stelde. Bij ons speelt de Familie en de Gemeenschap een zeer belangrijke rol. Aan mijn worsteling kwam na een rumoerige avond met hen een einde. Toen is besloten dat ik geen RP's meer ging doen maar wel biopsien om redenen die ik u al heb uitgelegd. De verontwaardiging bij de Gemeenschap over de richtlijnen van de NVU is bijzonder groot. Zo groot dat een Bijzondere Commissie Urologie in het leven is geroepen waarvan ik als voorzitter ben aangesteld. Er is al een vergadering geweest en de Commissie heeft u inmiddels lid gemaakt. Namens de Commissie nodig ik u hierbij van harte maar ook met klem uit voor de volgende vergadering over 2 weken."
Huisvlijt: "Dank u wel, het is me een grote eer."
Ilse: "Goed, dan is het nu zover, ik neem aan dat u uw antibioticumpilletje hebt ingenomen, dan gaan we nu naar de onderzoekskamer. In de onderzoekskamer zijn ook twee heren van de Commissie aanwezig die graag met eigen ogen willen zien hoe een biopsie in z'n werk gaat. Ik neem aan dat u hier geen bezwaar tegen heeft."
Huisvlijt vond alles best. Eenmaal in de onderzoekskamer zag Huisvlijt twee gestaltes in een groene pakjes tegen de muur staan. "Dit is Ricardo", zei Ilse naar Ricardo wijzend. "Ricardo staat bekend om z'n grote rechtvaardigheidsgevoel en z'n actiebereidheid. En dit is Socrates. Socrates is wetenschapper, de bescheidenheid zelve en met een matigende invloed op ons allen. De beide heren gaven een kort knikje.
"Meneer Huisvlijt, gaat u maar liggen op uw zij, dan gaan we eerst net als de vorige keer een TRUS doen. Huisvlijt deed wat hem gezegd werd. "Ricardo en Socrates, komen jullie wat dichterbij." Inmiddels was de sonde naar binnen gegleden en was de prostaat van Huisvlijt in beeld. "Niets veranderd ten opzichte van 6 maanden geleden", zei Ilse terwijl ze de afbeeldingen van toen en nu vergeleek. Geschat prostaatvolume nog steeds 35 cc, wat bij een PSA van 8,8 een PSAD van 0,25 geeft. "Dan gaan we nu doen, wat we alle 4 niet zien zitten. Meneer Huisvlijt, alles OK? Het is zo gebeurd." Huisvlijt mompelde iets goedkeurends. Ilse pakte nu een apparaatje en zei tegen Ricardo: "Dit is een zg Spring Loaded Biopsy Gun, daarmee schiet ik zo direct 6 cylindertjes van 15 mm lengte in de prostaat van meneer Huisvlijt." Ricardo, tevens wapenspecialist en scherpschutter, was vol belangstelling. Ilse bevestigde het apparaat op de sonde en koos haar targets via het schermpje. "Everybody ready? Daar gaan we". Kort achter elkaar waren er plofachtige geluidjes te horen. Huisvlijt voelde achter elkaar wat korte pijnscheutjes, maar veel stelde het niet voor. "Dat was het dan", zei Ilse, terwijl ze de cylindertjes genummerd opbergde. "Raak niet in paniek als er vanavond een flinke bloedvlek in uw onderbroek zit. En ook niet als uw urine er rood uitziet de eerste dagen, een beetje beurs gevoel in het kruis is ook normaal. Alleen als u koorts krijgt boven de 38 moet u contact opnemen."
Ricardo had inmiddels de Gun in z'n handen en inspecteerde vol bewondering het veermechanisme. "Hands up", beval hij Socrates, die z'n schouders ophaalde. "Ricardo, wil je dat ding direct neerleggen" snerpte Ilse, een verontschuldigende blik werpend op Huisvlijt, die inmiddels opgestaan was en enigszins dizzy om zich heen keek. "Meneer Huisvlijt, ik moet echt weer verder, we zien elkaar volgende week voor de uitslag."
(een week later)
Het was druk en onrustig in de wachtkamer. Huisvlijt was enigszins gespannen. Hij hoopte op een gunstige uitslag, dwz tumor in de biopsie, want wat zou er verder moeten gebeuren als er geen kanker inzat? Opnieuw een biopsie? Toen ging de deur open. "Meneer Huisvlijt, komt u verder." Voor de eerste keer barstte Ilse niet meteen los en kon Huisvlijt rustig plaats nemen. Na een korte stilte: "Meneer Huisvlijt, gefeliciteerd u heeft kanker! Meteen de eerste klap raak, een Gleason 7, voor wat het waard is." Huisvlijt slaakte een zucht van verlichting, het offer had zin gehad, de weg was vrij. "Om precies te zijn, in 3 van de 6 biopten zat tumor, alle 3 links. In cylindertje 1 zat 11 mm met alleen Gleason 3 patronen, in cylindertje 2 zat 6 mm waarvan 4 mm Gleason 4 patroon en 2 mm Gleason 3 patroon en in cylindertje 3 zat 3 mm met 1 mm Gleason 4 en 2 mm Gleason 3. In totaal 20 mm tumor op 90 mm weefsel met in totaal 15 mm patroon 3 en 5 mm patroon 4, maakt samen een Gleason 3+4=7.
"Heeft u nog vragen?"
"Ik ben blij, tevreden, opgelucht en zeer, zeer met u ingenomen, u bent een geschenk uit de hemel."
"Meneer Huisvlijt, laten we het hier wel zakelijk houden alstublieft."
"Sorry"
"Na afloop van de vergaderingen van de Commissie is het altijd gezellig en kunnen we wat informeler zijn."
"Heel fijn."
"We verwachten u aanstaande zaterdagavond."
"Geweldig."
"We starten vandaag nog met de behandeling, maar eerst gaat u bloedprikken voor een uitgangswaarde PSA en Testosteron."
Huisvlijt kreeg een recept Casodex mee voor flare preventie voor het shot Lucrin dat hij een week later zou krijgen. Voor Huisvlijt is dit al gesneden koek, voor de meeste lezers waarschijnlijk nog niet. Klik in nuttige links op Hormonale Therapie voor een algemene inleiding in (I)HT. In de komende afleveringen van OoB gaan we hier uitgebreid op in. Daarbij komen dan ook nog de vergaderingen van de Bijzondere Commissie...
Everybody ready? Daar gaan we....
"Meneer Huisvlijt, komt u verder"
"We gaan zo de biopsie doen, maar eerst wil ik nog iets met u bespreken waar u misschien vreemd van opkijkt."
Huisvlijt luisterde aandachtig en waardeerde de stellige manier waarop ze altijd haar woordje deed.
"Ik zal heel open zijn. De periode tussen ons eerste en laatste consult is voor mij bijzonder moeilijk geweest en dat had alles te maken met de plannen die u lanceerde en waar ik me uiteindelijk achter stelde. Bij ons speelt de Familie en de Gemeenschap een zeer belangrijke rol. Aan mijn worsteling kwam na een rumoerige avond met hen een einde. Toen is besloten dat ik geen RP's meer ging doen maar wel biopsien om redenen die ik u al heb uitgelegd. De verontwaardiging bij de Gemeenschap over de richtlijnen van de NVU is bijzonder groot. Zo groot dat een Bijzondere Commissie Urologie in het leven is geroepen waarvan ik als voorzitter ben aangesteld. Er is al een vergadering geweest en de Commissie heeft u inmiddels lid gemaakt. Namens de Commissie nodig ik u hierbij van harte maar ook met klem uit voor de volgende vergadering over 2 weken."
Huisvlijt: "Dank u wel, het is me een grote eer."
Ilse: "Goed, dan is het nu zover, ik neem aan dat u uw antibioticumpilletje hebt ingenomen, dan gaan we nu naar de onderzoekskamer. In de onderzoekskamer zijn ook twee heren van de Commissie aanwezig die graag met eigen ogen willen zien hoe een biopsie in z'n werk gaat. Ik neem aan dat u hier geen bezwaar tegen heeft."
Huisvlijt vond alles best. Eenmaal in de onderzoekskamer zag Huisvlijt twee gestaltes in een groene pakjes tegen de muur staan. "Dit is Ricardo", zei Ilse naar Ricardo wijzend. "Ricardo staat bekend om z'n grote rechtvaardigheidsgevoel en z'n actiebereidheid. En dit is Socrates. Socrates is wetenschapper, de bescheidenheid zelve en met een matigende invloed op ons allen. De beide heren gaven een kort knikje.
"Meneer Huisvlijt, gaat u maar liggen op uw zij, dan gaan we eerst net als de vorige keer een TRUS doen. Huisvlijt deed wat hem gezegd werd. "Ricardo en Socrates, komen jullie wat dichterbij." Inmiddels was de sonde naar binnen gegleden en was de prostaat van Huisvlijt in beeld. "Niets veranderd ten opzichte van 6 maanden geleden", zei Ilse terwijl ze de afbeeldingen van toen en nu vergeleek. Geschat prostaatvolume nog steeds 35 cc, wat bij een PSA van 8,8 een PSAD van 0,25 geeft. "Dan gaan we nu doen, wat we alle 4 niet zien zitten. Meneer Huisvlijt, alles OK? Het is zo gebeurd." Huisvlijt mompelde iets goedkeurends. Ilse pakte nu een apparaatje en zei tegen Ricardo: "Dit is een zg Spring Loaded Biopsy Gun, daarmee schiet ik zo direct 6 cylindertjes van 15 mm lengte in de prostaat van meneer Huisvlijt." Ricardo, tevens wapenspecialist en scherpschutter, was vol belangstelling. Ilse bevestigde het apparaat op de sonde en koos haar targets via het schermpje. "Everybody ready? Daar gaan we". Kort achter elkaar waren er plofachtige geluidjes te horen. Huisvlijt voelde achter elkaar wat korte pijnscheutjes, maar veel stelde het niet voor. "Dat was het dan", zei Ilse, terwijl ze de cylindertjes genummerd opbergde. "Raak niet in paniek als er vanavond een flinke bloedvlek in uw onderbroek zit. En ook niet als uw urine er rood uitziet de eerste dagen, een beetje beurs gevoel in het kruis is ook normaal. Alleen als u koorts krijgt boven de 38 moet u contact opnemen."
Ricardo had inmiddels de Gun in z'n handen en inspecteerde vol bewondering het veermechanisme. "Hands up", beval hij Socrates, die z'n schouders ophaalde. "Ricardo, wil je dat ding direct neerleggen" snerpte Ilse, een verontschuldigende blik werpend op Huisvlijt, die inmiddels opgestaan was en enigszins dizzy om zich heen keek. "Meneer Huisvlijt, ik moet echt weer verder, we zien elkaar volgende week voor de uitslag."
(een week later)
Het was druk en onrustig in de wachtkamer. Huisvlijt was enigszins gespannen. Hij hoopte op een gunstige uitslag, dwz tumor in de biopsie, want wat zou er verder moeten gebeuren als er geen kanker inzat? Opnieuw een biopsie? Toen ging de deur open. "Meneer Huisvlijt, komt u verder." Voor de eerste keer barstte Ilse niet meteen los en kon Huisvlijt rustig plaats nemen. Na een korte stilte: "Meneer Huisvlijt, gefeliciteerd u heeft kanker! Meteen de eerste klap raak, een Gleason 7, voor wat het waard is." Huisvlijt slaakte een zucht van verlichting, het offer had zin gehad, de weg was vrij. "Om precies te zijn, in 3 van de 6 biopten zat tumor, alle 3 links. In cylindertje 1 zat 11 mm met alleen Gleason 3 patronen, in cylindertje 2 zat 6 mm waarvan 4 mm Gleason 4 patroon en 2 mm Gleason 3 patroon en in cylindertje 3 zat 3 mm met 1 mm Gleason 4 en 2 mm Gleason 3. In totaal 20 mm tumor op 90 mm weefsel met in totaal 15 mm patroon 3 en 5 mm patroon 4, maakt samen een Gleason 3+4=7.
"Heeft u nog vragen?"
"Ik ben blij, tevreden, opgelucht en zeer, zeer met u ingenomen, u bent een geschenk uit de hemel."
"Meneer Huisvlijt, laten we het hier wel zakelijk houden alstublieft."
"Sorry"
"Na afloop van de vergaderingen van de Commissie is het altijd gezellig en kunnen we wat informeler zijn."
"Heel fijn."
"We verwachten u aanstaande zaterdagavond."
"Geweldig."
"We starten vandaag nog met de behandeling, maar eerst gaat u bloedprikken voor een uitgangswaarde PSA en Testosteron."
Huisvlijt kreeg een recept Casodex mee voor flare preventie voor het shot Lucrin dat hij een week later zou krijgen. Voor Huisvlijt is dit al gesneden koek, voor de meeste lezers waarschijnlijk nog niet. Klik in nuttige links op Hormonale Therapie voor een algemene inleiding in (I)HT. In de komende afleveringen van OoB gaan we hier uitgebreid op in. Daarbij komen dan ook nog de vergaderingen van de Bijzondere Commissie...
16 juni 2009
Out of the Box 16
Diagnostisch schema
Hier toch alvast het schema voor de niet-invasieve diagnostiek, dat Ilse en Huisvlijt tegen hun wil helaas niet konden uitvoeren.
Algemeen schema
Eerste PSA
Eerste PSA laten volgen door 2 controlebepalingen binnen 3 weken. De 3 waarden middelen.
Vrij PSA en Totaal PSA vragen. F/T ratio berekenen: (Vrij PSA/Totaal PSA)
TRUS-volume vragen. PSA dichtheid berekenen: (PSA/TRUS-volume)
Uitslag Rectaal toucher vragen
Vervolg PSA's eerste jaar
Iedere 2 maanden een gedubbelcheckte PSA. De 2 waarden middelen.
F/T ratio's berekenen. PSADT berekenen via deze link
Bij 6e PSA (na 12 maanden) opnieuw TRUS en PSAD berekenen
Bij 6e PSA opnieuw Rectaal Toucher (door zelfde onderzoeker)
Vervolg PSA's tweede jaar
Iedere 4 maanden een gedubbelcheckte PSA.
F/T ratio en PSADT berekenen
Bij 2e PSA (na 8 maanden) TRUS. PSAD berekenen
Bij 2e PSA opnieuw Rectaal Toucher (door zelfde onderzoeker)
Vervolg PSA's derde en volgende jaren
Iedere 6 maanden een gedubbelcheckte PSA.
F/T ratio en PSADT berekenen
Bij 2e PSA (na 12 maanden) TRUS. PSAD berekenen
Bij 2e PSA opnieuw Rectaal Toucher (door zelfde onderzoeker)
Variaties in schema
Als na 3 PSA vervolgmetingen (maanden 2,4 en 6) in het eerste jaar de PSADT langer dan 10 jaar is dan alleen nog PSA, TRUS en rectaal toucher in maand 12.
Als op enig tijdstip de PSADT korter wordt dan 5 jaar (tijdelijk) overgaan op eerste jaars schema
Altijd afspraak maken bij pijn of rare sensaties in kruis, bloed in sperma of urine, ontstaan van plaskachten of onbegrepen rugpijn.
Overgaan op (I)HT behandeling
Afhankelijk van leeftijd, algemene gezondheidstoestand en stressbestendigheid van de patient bij een PSADT waarde ergens onder de 5 jaar, maar zeker bij een PSADT van minder dan 2 jaar.
Bij symptomen die verklaard kunnen worden door afwijkingen gevonden bij TRUS en/of Rectaal Toucher.
Noten
PSADT is het hoofdcriterium. f/t ratio en PSAD zijn ondersteunend.
PSAV wordt niet gebruikt (is vergelijkbaar met PSADT)
Bij plaskachten en afwijkend TRUS/ Rectaal Toucher op hoge leeftijd verdient TURP (uitschrapen prostaat) ipv (I)HT vaak de voorkeur.
Voor berekening van een betrouwbare PSADT zijn tenminste 4 gedubbelcheckte PSA's nodig
Als de PSADT berekend uit 2 opeenvolgende PSA's korter is dan 2 jaar antibioticakuur inlassen
Waarschuwing
Dit is een concept. Met het diagnostisch gedeelte is geen klinische ervaring opgedaan. Het staat haaks op alle bestaande richtlijnen. Artsen die IHT starten op grond van het boven beschreven diagnostisch schema riskeren tuchtmaatregelen.
Artsen die IHT geven na conventionele diagnostiek (positieve biopsie) voeren een reguliere behandeling uit die klinisch en wetenschappelijk gedocumenteerd is en waarvoor geen tuchtmaatregelen te vrezen zijn.
Diagnostisch schema
Hier toch alvast het schema voor de niet-invasieve diagnostiek, dat Ilse en Huisvlijt tegen hun wil helaas niet konden uitvoeren.
Algemeen schema
Eerste PSA
Eerste PSA laten volgen door 2 controlebepalingen binnen 3 weken. De 3 waarden middelen.
Vrij PSA en Totaal PSA vragen. F/T ratio berekenen: (Vrij PSA/Totaal PSA)
TRUS-volume vragen. PSA dichtheid berekenen: (PSA/TRUS-volume)
Uitslag Rectaal toucher vragen
Vervolg PSA's eerste jaar
Iedere 2 maanden een gedubbelcheckte PSA. De 2 waarden middelen.
F/T ratio's berekenen. PSADT berekenen via deze link
Bij 6e PSA (na 12 maanden) opnieuw TRUS en PSAD berekenen
Bij 6e PSA opnieuw Rectaal Toucher (door zelfde onderzoeker)
Vervolg PSA's tweede jaar
Iedere 4 maanden een gedubbelcheckte PSA.
F/T ratio en PSADT berekenen
Bij 2e PSA (na 8 maanden) TRUS. PSAD berekenen
Bij 2e PSA opnieuw Rectaal Toucher (door zelfde onderzoeker)
Vervolg PSA's derde en volgende jaren
Iedere 6 maanden een gedubbelcheckte PSA.
F/T ratio en PSADT berekenen
Bij 2e PSA (na 12 maanden) TRUS. PSAD berekenen
Bij 2e PSA opnieuw Rectaal Toucher (door zelfde onderzoeker)
Variaties in schema
Als na 3 PSA vervolgmetingen (maanden 2,4 en 6) in het eerste jaar de PSADT langer dan 10 jaar is dan alleen nog PSA, TRUS en rectaal toucher in maand 12.
Als op enig tijdstip de PSADT korter wordt dan 5 jaar (tijdelijk) overgaan op eerste jaars schema
Altijd afspraak maken bij pijn of rare sensaties in kruis, bloed in sperma of urine, ontstaan van plaskachten of onbegrepen rugpijn.
Overgaan op (I)HT behandeling
Afhankelijk van leeftijd, algemene gezondheidstoestand en stressbestendigheid van de patient bij een PSADT waarde ergens onder de 5 jaar, maar zeker bij een PSADT van minder dan 2 jaar.
Bij symptomen die verklaard kunnen worden door afwijkingen gevonden bij TRUS en/of Rectaal Toucher.
Noten
PSADT is het hoofdcriterium. f/t ratio en PSAD zijn ondersteunend.
PSAV wordt niet gebruikt (is vergelijkbaar met PSADT)
Bij plaskachten en afwijkend TRUS/ Rectaal Toucher op hoge leeftijd verdient TURP (uitschrapen prostaat) ipv (I)HT vaak de voorkeur.
Voor berekening van een betrouwbare PSADT zijn tenminste 4 gedubbelcheckte PSA's nodig
Als de PSADT berekend uit 2 opeenvolgende PSA's korter is dan 2 jaar antibioticakuur inlassen
Waarschuwing
Dit is een concept. Met het diagnostisch gedeelte is geen klinische ervaring opgedaan. Het staat haaks op alle bestaande richtlijnen. Artsen die IHT starten op grond van het boven beschreven diagnostisch schema riskeren tuchtmaatregelen.
Artsen die IHT geven na conventionele diagnostiek (positieve biopsie) voeren een reguliere behandeling uit die klinisch en wetenschappelijk gedocumenteerd is en waarvoor geen tuchtmaatregelen te vrezen zijn.
15 juni 2009
Out of the Box 15
Danger Zone
Voor de volledigheid. In de vorige OoB waren we vergeten te vermelden dat Ilse ook nog een rectaal toucher deed. Ook deze keer voelde ze niets bijzonders.
Dan ook nog dit. PSA Prostaatkankertjes heeft met Huisvlijt de zaak op scherp gezet om het concept niet-invasieve diagnostiek/niet-invasieve behandeling volledig te kunnen bespreken. Bedenk wel dat Huisvlijt met z'n PSADT van 2 jaar een pechvogel is. De gemiddelde PSADT van een PSA Prostaatkankertje is 7 jaar, 42% heeft een PSADT van meer dan 10 jaar en 20% van meer dan 100 jaar. Hiero. Meer hierover ook in OoB 10.
Hoe zou het met Huisvlijt gaan?
Huisvlijt zat op het terras niet te genieten van de avondzon. Hij stak een sigaret op, moest even aan longkanker denken maar schakelde snel over op prostaatkanker. Hoe hoger het PSA hoe groter de kans op een kankertje, hoe sneller het PSA hoe groter de kans op een vals kankertje. Een microkankertje met 0,1 ng/ml en een verdubbelingstijd van 1 jaar is 100x gevaarlijker dan kankertje met 10 ng/ml en een verdubbelingstijd van 10 jaar, alleen 100x zeldzamer. Maar zelfs met een agressieve vorm van prostaatkanker was je altijd nog vele malen beter uit dan met een modale vorm van longkanker. Dit luchtte even op.
Toen begon het te spoken: als ik geen biopsie laat doen betekent dat ook geen behandeling. Doorgaan met PSA's heeft dan ook geen zin meer. Waarschijnlijk krijg ik dan op een gegeven moment symptomen en moet ik wel behandeld worden en ook dan zal wederom gelden: geen biopsie, geen behandeling. Alhoewel, als je crepeert van de pijn en je weigert een biopsie laten ze je dan verrekken? Maar een symptoom blijft de oerreden je onder behandeling te laten stellen, niet een getal. Een symptoom is concreet, voelbaar, onloochenbaar, een getal blijft een feilbare interpretatie van een onzichtbare toestand. Het zou ook nog kunnen dat de verdubbelingstijd op een geven moment weer afneemt, maar hierover is niets te vinden, behalve dan na behandeling van prostatitis, maar dat was dus niet het geval geweest. Aan de andere kant, een symptoom zou misschien dermate ernstig kunnen zijn, bijvoorbeeld afsluiting van de nierafvoerwegen of wervelkolom ellende door uitzaaiingen, dat de aangerichte schade door behandeling niet meer te repareren zou zijn. Was dat werkelijk zo? De Twijfel sloop naar binnen met z'n vriendjes Malen en Prakkizeren. Net voor Doordraaien naar binnen wilde greep Huisvlijt ze bij hun kraag. Morgen zou hij doorbellen dat de biopsie door kon gaan.
De biopsie was een hoge prijs, maar wat had hij met Ilse geboft! En in wat voor een situatie was hij terecht gekomen? Door te erkennen dat ze een biopsie ook niet zag zitten maar deze wel ging uitvoeren kreeg hun medische relatie een subversief karakter, analyseerde Huisvlijt. To please de NVU ging zij tegen haar wil een biopsie doen bij een patient die dit zelf ook niet wilde. Dit dubbele offer schiep een speciale band, wist hij Wat hij nog niet wist was dat hij inmiddels ingelijfd was door een politieke organisatie.
Tot zover. De beloofde uitgebreide bespreking van IHT komt in zicht. Maar eerst nog de biopsie. Daarna het samenvattende flowschema voor niet-invasieve diagnostiek ter afsluiting van de eerste 16 delen.
Danger Zone
Voor de volledigheid. In de vorige OoB waren we vergeten te vermelden dat Ilse ook nog een rectaal toucher deed. Ook deze keer voelde ze niets bijzonders.
Dan ook nog dit. PSA Prostaatkankertjes heeft met Huisvlijt de zaak op scherp gezet om het concept niet-invasieve diagnostiek/niet-invasieve behandeling volledig te kunnen bespreken. Bedenk wel dat Huisvlijt met z'n PSADT van 2 jaar een pechvogel is. De gemiddelde PSADT van een PSA Prostaatkankertje is 7 jaar, 42% heeft een PSADT van meer dan 10 jaar en 20% van meer dan 100 jaar. Hiero. Meer hierover ook in OoB 10.
Hoe zou het met Huisvlijt gaan?
Huisvlijt zat op het terras niet te genieten van de avondzon. Hij stak een sigaret op, moest even aan longkanker denken maar schakelde snel over op prostaatkanker. Hoe hoger het PSA hoe groter de kans op een kankertje, hoe sneller het PSA hoe groter de kans op een vals kankertje. Een microkankertje met 0,1 ng/ml en een verdubbelingstijd van 1 jaar is 100x gevaarlijker dan kankertje met 10 ng/ml en een verdubbelingstijd van 10 jaar, alleen 100x zeldzamer. Maar zelfs met een agressieve vorm van prostaatkanker was je altijd nog vele malen beter uit dan met een modale vorm van longkanker. Dit luchtte even op.
Toen begon het te spoken: als ik geen biopsie laat doen betekent dat ook geen behandeling. Doorgaan met PSA's heeft dan ook geen zin meer. Waarschijnlijk krijg ik dan op een gegeven moment symptomen en moet ik wel behandeld worden en ook dan zal wederom gelden: geen biopsie, geen behandeling. Alhoewel, als je crepeert van de pijn en je weigert een biopsie laten ze je dan verrekken? Maar een symptoom blijft de oerreden je onder behandeling te laten stellen, niet een getal. Een symptoom is concreet, voelbaar, onloochenbaar, een getal blijft een feilbare interpretatie van een onzichtbare toestand. Het zou ook nog kunnen dat de verdubbelingstijd op een geven moment weer afneemt, maar hierover is niets te vinden, behalve dan na behandeling van prostatitis, maar dat was dus niet het geval geweest. Aan de andere kant, een symptoom zou misschien dermate ernstig kunnen zijn, bijvoorbeeld afsluiting van de nierafvoerwegen of wervelkolom ellende door uitzaaiingen, dat de aangerichte schade door behandeling niet meer te repareren zou zijn. Was dat werkelijk zo? De Twijfel sloop naar binnen met z'n vriendjes Malen en Prakkizeren. Net voor Doordraaien naar binnen wilde greep Huisvlijt ze bij hun kraag. Morgen zou hij doorbellen dat de biopsie door kon gaan.
De biopsie was een hoge prijs, maar wat had hij met Ilse geboft! En in wat voor een situatie was hij terecht gekomen? Door te erkennen dat ze een biopsie ook niet zag zitten maar deze wel ging uitvoeren kreeg hun medische relatie een subversief karakter, analyseerde Huisvlijt. To please de NVU ging zij tegen haar wil een biopsie doen bij een patient die dit zelf ook niet wilde. Dit dubbele offer schiep een speciale band, wist hij Wat hij nog niet wist was dat hij inmiddels ingelijfd was door een politieke organisatie.
Tot zover. De beloofde uitgebreide bespreking van IHT komt in zicht. Maar eerst nog de biopsie. Daarna het samenvattende flowschema voor niet-invasieve diagnostiek ter afsluiting van de eerste 16 delen.
08 juni 2009
Out of the Box 14
Alleen voor de vorm
"Meneer Huisvlijt, komt u verder."
Hij zat nog nauwelijks in z'n stoel of Ilse begon direct full speed. "Ik vat even samen: gedubbelcheckte PSA's na 0,2,4 en 6 maanden respectievelijk 7,4 (+/- 0,2), 7,8 (+/- 0,4), 8,3 (+/- 0,2) en 8,8 (+/- 0,1) wat een PSADT van circa 2 jaar geeft. Bijbehorende afgeronde f/t ratio's van 16, 12, 14 en 11. PSAD in maand 0: 0,21. Antibiotica kuur na PSA van maand 4 zonder resultaat. Klopt?" Huisvlijt had net z'n opschrijfboekje te voorschijn gehaald en mompelde terwijl hij aan het bladeren was: "Ik geloof van wel."
"Ons eerste gesprek van ongeveer een half jaar geleden heeft me behoorlijk aan het denken gezet, een tijdje zelfs meer dan goed voor me was." Huisvlijt zat nu eindelijk rustig en luisterde aandachtig. "Ik heb de hele biopsie literatuur doorgespit, een groot aantal RP studies grondig bestudeerd en bijna alle publicaties op het gebied van intermitterende hormonale therapie voor lokale prostaatkanker gelezen. Bij elkaar ben ik zeker 300 uur bezig geweest."
Hierop viel de patient van z'n stoel en lag nu op de grond. Ilse stond op, ging over hem heen staan en vervolgde: "Ik geef u in alle opzichten gelijk: de performance van een biopsie is ten hemel schreiend, zelfs bij succesvolle RP's zijn er nog een onacceptabel hoog aantal recidieven en inderdaad IHT is een zeer interessante optie als behandeling werkelijk noodzakelijk is. Ik heb m'n conclusies getrokken en de Maatschap meegedeeld dat ik stop met het uitvoeren van RP's."
Huisvlijt krabbelde op en nam weer op z'n stoel plaats. Ook Ilse ging weer zitten en ging verder: "Het is duidelijk dat met een PSADT van 2 jaar en na uitsluiting van prostatitis behandeling noodzakelijk is. De f/t ratio's zijn ook aan de ongunstige kant en min of meer bevestigend maar de PSADT vind ik veel belangrijker. Meneer Huisvlijt, nu is het uw beurt."
Net als tijdens het vorige bezoek had ze hem overdonderd. Maar een Huisvlijt herstelt snel. 300 uur? Ja, zo is ze wel, misschien is 100 uur overdreven, maar dat is nog altijd 200 uur. De Maatschap de wacht aangezegd wat betreft RP's? Niet te geloven! Huisvlijt: "Tja, ik ben verbijsterd dat u zoveel tijd genomen heeft, ik voel me er enigszins opgelaten door, u zult dit begrijpen. Maar ja, ik kwam dan ook wel met iets aanzetten, ik denk dat ik bij elkaar net als u ook zo'n 300 uur bezig ben geweest, bijzonder intensief allemaal, niet alledaags. Maar het heeft tenminste zin gehad, voor mij en klaarblijkelijk ook voor u."
Ilse zat enigszins achterover geleund in haar stoel, speelde met haar handen en nam Huisvlijt op. Huisvlijt vervolgde: "Goed, leuk is anders, maar niets staat nog in de weg om nu spoedig met de IHT te beginnen."
"Ho, ho, ho. Eerst moet er nog een biopsie gedaan worden."
"Pardon?"
"Er moet nog een biopsie gedaan worden."
"Een biopsie?"
"Ja, een biopsie"
"En u vertelt me zojuist dat u net als ik de performance van biopsien ten hemel schreiend vindt."
"Dat vind ik ook."
"Maar waarom dan een biopsie?"
"Het is een Pro Forma biopsie"
"Wat bedoelt u?"
"Luistert u eens meneer Huisvlijt. Als ik u een behandeling ga geven voor uw prostaatkanker en ik heb van te voren geen biopsie gedaan, dwz geen weefsel dat de diagnose bevestigt, dan wordt ik direct geroyeerd door de NVU en sta ik op straat. Dat wilt u niet. Bovendien kan de behandeling dan uberhaupt niet doorgaan, want er is niemand die zonder biopsie verder wil."
Huisvlijt dacht na. Hier had hij geen rekening mee gehouden. Was er een uitweg? In plaats van een Pro Forma biopsie was een andere mogelijkheid misschien een Fake biopsie, dwz alleen een in elkaar geknutseld biopsierapport zonder werkelijke biopsie. Maar dit verwierp hij want hij hield niet van valsheid in geschrifte, het zou uit kunnen komen en hij wilde de urologe niet met een dergelijk voorstel confronteren dat ze bovendien waarschijnlijk lachend zou afwijzen.
"Ik zie erg op tegen een biopsie."
"Ik ook, maar het is niet anders."
"Wat als de biopsie negatief is, wat natuurlijk ook altijd nog kan bij een PSADT van 2 jaar."
"Zullen we daar op dit moment even niet aan denken?"
Ilse en Huisvlijt keken elkaar aan. Ze hadden beiden zowel uitroeptekens als vraagtekens in hun ogen. Toen sloeg Ilse haar ogen neer. Huisvlijt: "geef me een week bedenktijd." Ilse: "no problem."
Alleen voor de vorm
"Meneer Huisvlijt, komt u verder."
Hij zat nog nauwelijks in z'n stoel of Ilse begon direct full speed. "Ik vat even samen: gedubbelcheckte PSA's na 0,2,4 en 6 maanden respectievelijk 7,4 (+/- 0,2), 7,8 (+/- 0,4), 8,3 (+/- 0,2) en 8,8 (+/- 0,1) wat een PSADT van circa 2 jaar geeft. Bijbehorende afgeronde f/t ratio's van 16, 12, 14 en 11. PSAD in maand 0: 0,21. Antibiotica kuur na PSA van maand 4 zonder resultaat. Klopt?" Huisvlijt had net z'n opschrijfboekje te voorschijn gehaald en mompelde terwijl hij aan het bladeren was: "Ik geloof van wel."
"Ons eerste gesprek van ongeveer een half jaar geleden heeft me behoorlijk aan het denken gezet, een tijdje zelfs meer dan goed voor me was." Huisvlijt zat nu eindelijk rustig en luisterde aandachtig. "Ik heb de hele biopsie literatuur doorgespit, een groot aantal RP studies grondig bestudeerd en bijna alle publicaties op het gebied van intermitterende hormonale therapie voor lokale prostaatkanker gelezen. Bij elkaar ben ik zeker 300 uur bezig geweest."
Hierop viel de patient van z'n stoel en lag nu op de grond. Ilse stond op, ging over hem heen staan en vervolgde: "Ik geef u in alle opzichten gelijk: de performance van een biopsie is ten hemel schreiend, zelfs bij succesvolle RP's zijn er nog een onacceptabel hoog aantal recidieven en inderdaad IHT is een zeer interessante optie als behandeling werkelijk noodzakelijk is. Ik heb m'n conclusies getrokken en de Maatschap meegedeeld dat ik stop met het uitvoeren van RP's."
Huisvlijt krabbelde op en nam weer op z'n stoel plaats. Ook Ilse ging weer zitten en ging verder: "Het is duidelijk dat met een PSADT van 2 jaar en na uitsluiting van prostatitis behandeling noodzakelijk is. De f/t ratio's zijn ook aan de ongunstige kant en min of meer bevestigend maar de PSADT vind ik veel belangrijker. Meneer Huisvlijt, nu is het uw beurt."
Net als tijdens het vorige bezoek had ze hem overdonderd. Maar een Huisvlijt herstelt snel. 300 uur? Ja, zo is ze wel, misschien is 100 uur overdreven, maar dat is nog altijd 200 uur. De Maatschap de wacht aangezegd wat betreft RP's? Niet te geloven! Huisvlijt: "Tja, ik ben verbijsterd dat u zoveel tijd genomen heeft, ik voel me er enigszins opgelaten door, u zult dit begrijpen. Maar ja, ik kwam dan ook wel met iets aanzetten, ik denk dat ik bij elkaar net als u ook zo'n 300 uur bezig ben geweest, bijzonder intensief allemaal, niet alledaags. Maar het heeft tenminste zin gehad, voor mij en klaarblijkelijk ook voor u."
Ilse zat enigszins achterover geleund in haar stoel, speelde met haar handen en nam Huisvlijt op. Huisvlijt vervolgde: "Goed, leuk is anders, maar niets staat nog in de weg om nu spoedig met de IHT te beginnen."
"Ho, ho, ho. Eerst moet er nog een biopsie gedaan worden."
"Pardon?"
"Er moet nog een biopsie gedaan worden."
"Een biopsie?"
"Ja, een biopsie"
"En u vertelt me zojuist dat u net als ik de performance van biopsien ten hemel schreiend vindt."
"Dat vind ik ook."
"Maar waarom dan een biopsie?"
"Het is een Pro Forma biopsie"
"Wat bedoelt u?"
"Luistert u eens meneer Huisvlijt. Als ik u een behandeling ga geven voor uw prostaatkanker en ik heb van te voren geen biopsie gedaan, dwz geen weefsel dat de diagnose bevestigt, dan wordt ik direct geroyeerd door de NVU en sta ik op straat. Dat wilt u niet. Bovendien kan de behandeling dan uberhaupt niet doorgaan, want er is niemand die zonder biopsie verder wil."
Huisvlijt dacht na. Hier had hij geen rekening mee gehouden. Was er een uitweg? In plaats van een Pro Forma biopsie was een andere mogelijkheid misschien een Fake biopsie, dwz alleen een in elkaar geknutseld biopsierapport zonder werkelijke biopsie. Maar dit verwierp hij want hij hield niet van valsheid in geschrifte, het zou uit kunnen komen en hij wilde de urologe niet met een dergelijk voorstel confronteren dat ze bovendien waarschijnlijk lachend zou afwijzen.
"Ik zie erg op tegen een biopsie."
"Ik ook, maar het is niet anders."
"Wat als de biopsie negatief is, wat natuurlijk ook altijd nog kan bij een PSADT van 2 jaar."
"Zullen we daar op dit moment even niet aan denken?"
Ilse en Huisvlijt keken elkaar aan. Ze hadden beiden zowel uitroeptekens als vraagtekens in hun ogen. Toen sloeg Ilse haar ogen neer. Huisvlijt: "geef me een week bedenktijd." Ilse: "no problem."
01 juni 2009
Out of the Box 13
De Japanners komen
Na het operatieprogramma van die ochtend was er direct aansluitend werkoverleg. Bij de rondvraag zei Ilse dat ze met onmiddelijke ingang ophield met RP's. Ze lichtte haar besluit toe met de 2 geciteerde studies uit OoB 12. Er viel een langdurige stilte.
Rampsnijder (gemiddeld bloedverlies per RP 1 liter) doorbrak de stilte: "Ilse, we weten allemaal dat RP's niet perfect zijn, maar het is het beste wat we hebben. En dat brengt me tot een belangrijke vraag, nl wat ga je dan doen? Niets soms?" Hij keek hierbij alsof hiermee het pleit beslist was.
Ilse: "Als behandeling nodig is dan ga ik voortaan hormonale therapie doen, bij voorkeur intermitterend."
Rampsnijder: "Dat kun je niet menen, dat is palliatief en niet curatief!"
Ilse zweeg en keek naar het plafond.
Nu nam Bot het woord: "Je realiseert je dat dit de Maatschap geld gaat kosten, neem ik aan."
Ilse, oostindisch kortaf: "Dat is dan jammer, maar het is niet anders".
Rampsnijder, voorzitter van de Maatschap, calculeerde. Als hij haar uit de Maatschap zou zetten, betekende dat het einde van de reconstruktieve urologie en dat zou pas een echte aderlating zijn in vergelijking met de 12 RP's die ze jaarlijks deed. Als er al een opvolger gevonden zou kunnen worden, zou dit minimaal een jaar nemen.
Hij zei: "Ik respecteer je besluit voor dit moment, maar we moeten er binnenkort toch verder over praten want dit raakt de Maatschap in organisatorisch opzicht. Niet onoverkomelijk, maar het moet wel verder uitgewerkt worden."
En daarmee sloot hij de vergadering. Die middag dicteerde hij nog een brief aan de NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urologie) waarin hij de situatie uitlegde en informeerde naar wat er mogelijk was in de sfeer van sancties.
Urologen geven hoog op van "genezing" door "totale eradicatie". We hebben gezien wat hiervan in de praktijk terecht komt. Hormonale Therapie (HT) en Intermitterende Hormonale Therapie (IHT) hebben niet de pretentie van genezing maar beogen het beheersbaar houden van de ziekte, net zoals bij andere chronische ziektes. (I)HT is nu standaardbehandeling bij patienten met metastasen. In Out of the Box is (I)HT ook de behandelwijze van aggressieve PSA Prostaatkankertjes.
(I)HT is niet een rare gril van PSA Prostaatkankertjes die zomaar uit de lucht komt vallen. Hormonale therapie voor lokale prostaatkanker is de behandeling van eerste keuze in Japan. In deze Japanse studie was de 10 jaars levensverwachting van mannen met lokaal prostaatkanker die hormonale behandeling kregen gelijk aan die van mannen zonder prostaatkanker. Niet alleen zijn Japanse auto's, hifi apparatuur en computers gewild in de VS, ook Japans eten en de Japanse aanpak van prostaatkankertjes mag zich de VS in een toenemende populariteit verheugen. Hier.
Wie zich serieus wil verdiepen in (I)HT kan zich hier vast orienteren in de vele beschikbare soorten hormonale therapie, toedieningsvormen en bijwerkingen. In komende Out of the Boxen komen we nog uitgebreid over hormonale therapie te spreken.
Het wordt nu tijd om de draad weer op te pakken van OoB 11. Het is vrijdagmiddag half vijf, buiten stormt het en in de wachtkamer zit de heer Huisvlijt.
De Japanners komen
Na het operatieprogramma van die ochtend was er direct aansluitend werkoverleg. Bij de rondvraag zei Ilse dat ze met onmiddelijke ingang ophield met RP's. Ze lichtte haar besluit toe met de 2 geciteerde studies uit OoB 12. Er viel een langdurige stilte.
Rampsnijder (gemiddeld bloedverlies per RP 1 liter) doorbrak de stilte: "Ilse, we weten allemaal dat RP's niet perfect zijn, maar het is het beste wat we hebben. En dat brengt me tot een belangrijke vraag, nl wat ga je dan doen? Niets soms?" Hij keek hierbij alsof hiermee het pleit beslist was.
Ilse: "Als behandeling nodig is dan ga ik voortaan hormonale therapie doen, bij voorkeur intermitterend."
Rampsnijder: "Dat kun je niet menen, dat is palliatief en niet curatief!"
Ilse zweeg en keek naar het plafond.
Nu nam Bot het woord: "Je realiseert je dat dit de Maatschap geld gaat kosten, neem ik aan."
Ilse, oostindisch kortaf: "Dat is dan jammer, maar het is niet anders".
Rampsnijder, voorzitter van de Maatschap, calculeerde. Als hij haar uit de Maatschap zou zetten, betekende dat het einde van de reconstruktieve urologie en dat zou pas een echte aderlating zijn in vergelijking met de 12 RP's die ze jaarlijks deed. Als er al een opvolger gevonden zou kunnen worden, zou dit minimaal een jaar nemen.
Hij zei: "Ik respecteer je besluit voor dit moment, maar we moeten er binnenkort toch verder over praten want dit raakt de Maatschap in organisatorisch opzicht. Niet onoverkomelijk, maar het moet wel verder uitgewerkt worden."
En daarmee sloot hij de vergadering. Die middag dicteerde hij nog een brief aan de NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urologie) waarin hij de situatie uitlegde en informeerde naar wat er mogelijk was in de sfeer van sancties.
Urologen geven hoog op van "genezing" door "totale eradicatie". We hebben gezien wat hiervan in de praktijk terecht komt. Hormonale Therapie (HT) en Intermitterende Hormonale Therapie (IHT) hebben niet de pretentie van genezing maar beogen het beheersbaar houden van de ziekte, net zoals bij andere chronische ziektes. (I)HT is nu standaardbehandeling bij patienten met metastasen. In Out of the Box is (I)HT ook de behandelwijze van aggressieve PSA Prostaatkankertjes.
(I)HT is niet een rare gril van PSA Prostaatkankertjes die zomaar uit de lucht komt vallen. Hormonale therapie voor lokale prostaatkanker is de behandeling van eerste keuze in Japan. In deze Japanse studie was de 10 jaars levensverwachting van mannen met lokaal prostaatkanker die hormonale behandeling kregen gelijk aan die van mannen zonder prostaatkanker. Niet alleen zijn Japanse auto's, hifi apparatuur en computers gewild in de VS, ook Japans eten en de Japanse aanpak van prostaatkankertjes mag zich de VS in een toenemende populariteit verheugen. Hier.
Wie zich serieus wil verdiepen in (I)HT kan zich hier vast orienteren in de vele beschikbare soorten hormonale therapie, toedieningsvormen en bijwerkingen. In komende Out of the Boxen komen we nog uitgebreid over hormonale therapie te spreken.
Het wordt nu tijd om de draad weer op te pakken van OoB 11. Het is vrijdagmiddag half vijf, buiten stormt het en in de wachtkamer zit de heer Huisvlijt.
Abonneren op:
Posts (Atom)
