Kwaliteitspraatjes en Vooruitgang

De barbaren van de NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urololgie) hebben weer eens iets geproduceerd. Hier de zg Kwaliteitsnormen Prostaatcarcinoom, een deftig stuk vol platitudes, halve waarheden en krom taalgebruik. Een voorbeeld: De risico-inschatting om al dan niet te besluiten tot prostaatbiopten dient gemaakt worden in samenspraak met de patiënt. Een risico-inschatting waarvan?  Inschatting van het risico op een infectie door de biopsie? Inschatting van de kans op en prostaatkankertje? In samenspraak met de patient? Hoe zou de dialoog verlopen als hem ook verteld wordt dat de uitslag van de biopsie in de helft van de gevallen niet representatief is voor de kwaadaardigheid van de tumor en in eenderde van de gevallen een aanwezige tumor mist? (zie oa rechter kolom en talrijke stukjes in deze blog). Kwaliteitspraatjes vullen geen gaatjes.

Dan hebben we Barentsz, radioloog en geen lid van de NVU, die terecht korte metten maakt met de kwaliteit van het blinde prikken van de urologen en die ik eerder enigszins ten onrechte belachelijk maakte. Hij heeft wel degelijk goed werk gedaan. Hij prikt niet in de wilde weg, maar alleen als hij wat ziet met z'n Multiparametrische MRI. Dat is in ieder geval een gezond uitgangspunt. In een kleine studie die ik in het vorig stukje besprak is de MRI-biopsie superieur aan de blinde biopsie. Zeer tot de verbeelding spreekt dat al op de M-MRI (in het DWI-MRI gedeelte, zie vorige stukje) onderscheid gemaakt kan worden tussen agressief en indolent. Hierover is nog geen resultaten-studie gepubliceerd maar wordt in besprekingen van M-MRI regelmatig genoemd. Zelf had ik het voorrecht een demonstratie te krijgen in het Haga ziekenhuis van M-MRI met de nieuwste Siemens apparatuur. De routine is hier eerst het zichtbaar maken van de prostaat in hoge resolutie en vervolgens met DWI de aard van gevonden afwijkingen analyseren, dwz is de afwijking kanker en zo ja wat is de waarschijnlijke aggressiviteit van de tumor. Het totale onderzoek duurt ca 30 minuten. Nog steeds is het zo dat de diagnose kanker bevestigd moet worden door een biopsie, dat geldt ook voor afwijkingen gevonden op de M-MRI, echter dan gericht met maar 2-3 naalden en niet met 10 of meer in de wilde weg. Je kunt je afvragen of dit nodig is want naar mijn mening heb je met M-MRI in combinatie met PSA verdubbelingstijden en f/t ratios, zie hier, een prima niet-invasief diagnostisch platform. Maar dit is tegen alle regels.

De vraag is nu hoe de nieuwe technologie gebruikt gaat worden. Dat voorspelt weinig goeds. Barentsz wil een zg mannografie met de M-MRI. Verder is hij voorstander van focale behandelingen, dwz alleen de gevonden tumor(en) behandelen en niet de hele prostaat. Het voordeel hiervan is minder neveneffecten. Of dit werkelijk zo in de praktijk uitpakt weet ik. Wat ik wel weet is dat lokale behandelingen niet werken en focale behandelingen daarom ook niet. Het beste bewijs hiervoor zijn recidieven in circa 25% na 5 jaar bij volledig verwijderde prostaten, dwz geen kapselpenetratie en geen postieve snijvlakken, dus bij succesoperaties waarbij alles weg is. Zie hier en hier. Na 15 jaar is er PSA progressie bij ca 40% (alle operaties- succesoperaties, operaties met kapselpenetratie en operaties met positieve snijvlakken). Bij focale behandelingen is het aannemelijk dat deze cijfers nog slechter zijn. Reden voor het falen van lokale therapieen kan alleen verklaard worden door micrometastasen ten tijde van de operatie. Vandaar ook dat systemische ( hormonen en/of chemo) behandeling de logische keuze is, maar naar mijn mening alleen dan als er snelle tumorgroei is of als er symptomen optreden.