PSA stort het land nog verder in de misere


Heb het er een tijdje niet over gehad, maar wacht nog steeds op de zg Quality of Life Study van Bangma en z'n gang. Om de tijd te verdrijven een stukje over prostaatkanker en economie.....

Wie een tegenwoordig een kliniek binnenloopt doet er goed aan zich te bedenken dat men tegelijk een financiele instelling betreedt, die vaak ook nog eens een wetenschappelijke proeftuin is en een onderwijsinstituut. Het kan dus heel goed dat ze ergens hard op je drukken om het getatoeeerde snolletje dat voor dokter leert iets bij te brengen, dat ze een veel te grote hoeveelheid bloed bij je afnemen ofwel voor de handel ofwel voor het preventieonderzoek van een of andere nerd. En dan de financieen..of een bepaald onderzoek al dan niet gedaan wordt is even afhankelijk van je klachten (als je die tenminste hebt), als van de contracten die zijn afgesloten met de verzekeraars. Een lucratieve DBC (Diagnose Behandelings Combinatie) uitschrijven is verleidelijk, een druk op de knop en tel uit je winst. De dokter kan zichzelf gerust stellen want de patient wordt toch niet slechter van meer onderzoek?

Vals he, om een dergelijke voorstelling van zaken te geven. OK, er zijn genoeg integere artsen, maar er komen steeds meer handelaren die ook medicijnen gaan studeren. Zij handelen bij voorkeur in ziektes die niet bestaan zoals bijvoorbeeld een PSA Prostaatkankertje dat niet meer is dan een papieren construktie met een spreadsheet die ze de naam kanker hebben gegeven. Met het K-woord terroriseren ze de Nederlandse man, veelal via hun vrouwen die aangemoedigd door Marion Bloem net zolang doordrammen totdat manlief bezwijkt en een PSA laat doen. Vervolgens is het nog een kleine stap om bij een willekeurige waarde de man een Radicale Prostatectomie aan te praten, die uiteindelijk maar toestemt om van al het gezeur af te zijn. Deze zinloze bedrijvigheid kost de premiebetaler miljoenen, duizenden mannen hun potentie en door blijvende uitval van het meest ervaren deel der natie zakt het land nog verder in de misere.

Bangmakerij, koffiedikkijkerij en dikdoenerij


Daar gaan we weer, altijd hetzelfde maar iedere keer toch net weer iets anders....

Sommigen verwijten me een nihilistische kijk op prostaatkanker. Ik zou het realisme willen noemen met een flinke dosis Prudence en af en toe een harde trap. Het prostaatkankertjes activisme van urologen en radiotherapeuten is nergens op gebaseerd. Het is een toxisch mengsel van bangmakerij, koffiedikkijkerij en dikdoenerij. Bangmakerij door een tumortje op te blazen tot een kwaadaardig gezwel. Over de koffiedikkijkerij op basis van blinde biopsieen staat de hele blog bol (zie ondermeer rechter kolom) maar bekijk vooral ook deze. De dikdoenerij over succesoperaties is hier op diverse plaatsen bespot, in dit stukje het meest afdoende. Idem voor Active Surveillance, het duidelijkst hier.

Nu zouden we nog de schouders kunnen ophalen als de patient van al deze bedrijvigheid geen nadeel ondervond. Het tegenovergestelde is echter het geval. Mannen die tot op het ogenblik van diagnose nergens last van hadden, worden in grote getalen impotent en incontinent gemaakt. Na radiotherapie zijn chronische darmproblemen geen zeldzaamheid. Een radicale prostatectomie is geen kattepis, infarcten, thrombose en embolien zijn een reeel risico.

Zou een een symptoomloze man kiezen voor een PSA-bepaling als hem al het bovenstaande in de spreekkamer duidelijk verteld werd? Jij mag het zeggen....

Dan is er sinds kort de multiparametrische MRI (M-MRI, zie laatste stukjes). Op een M-MRI kan de radioloog de tumortjes zien wat niet het geval is op een Echo van de uroloog. Als er niets te zien is dan is er ook geen tumor, althans dat beweert Jelle Barentsz, een gedegen onderzoek hierover heb ik nog niet gezien. Is er wel wat te zien dan kan gericht in plaats van blind gebiopteerd worden. Hoewel niet helemaal 100% is de Gleason score nu met stukken meer zekerheid te bepalen, dwz minder koffiedikkijkerij. Maar bangmakers en dikdoeners zijn radiologen en radiotherapeuten even goed. Zie bijvoorbeeld deze smakeloze video waar de opgefokte adrenaline vanaf druipt. Focale Therapie is nu ineens het toverwoord. Maar als een radicale prostatectomie al niet werkt waarom zou een focale therapie dan wel werken? Focaal ligt ook lekker wat betreft neveneffecten. Je proeft in het woord als het ware al minder bijwerkingen. Of dit werkelijk zo is moet nog maar blijken.

Het is heel makkelijk iedere willekeurige behandeling van een prostaatkankertje veelbelovend te noemen. De eerste 5-10 jaar gaat er zelden iemand dood, ook als je niets doet. Je kunt al die tijd hoog van de daken schreeuwen dat je ultrageluid, ijs, straling, staafjes, robots en messen "genezend" werken. Zolang je de patient maar bang houdt, stroomt het geld met bakken binnen. Hoe lang nog?

Kwaliteitspraatjes en Vooruitgang

De barbaren van de NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urololgie) hebben weer eens iets geproduceerd. Hier de zg Kwaliteitsnormen Prostaatcarcinoom, een deftig stuk vol platitudes, halve waarheden en krom taalgebruik. Een voorbeeld: De risico-inschatting om al dan niet te besluiten tot prostaatbiopten dient gemaakt worden in samenspraak met de patiënt. Een risico-inschatting waarvan?  Inschatting van het risico op een infectie door de biopsie? Inschatting van de kans op en prostaatkankertje? In samenspraak met de patient? Hoe zou de dialoog verlopen als hem ook verteld wordt dat de uitslag van de biopsie in de helft van de gevallen niet representatief is voor de kwaadaardigheid van de tumor en in eenderde van de gevallen een aanwezige tumor mist? (zie oa rechter kolom en talrijke stukjes in deze blog). Kwaliteitspraatjes vullen geen gaatjes.

Dan hebben we Barentsz, radioloog en geen lid van de NVU, die terecht korte metten maakt met de kwaliteit van het blinde prikken van de urologen en die ik eerder enigszins ten onrechte belachelijk maakte. Hij heeft wel degelijk goed werk gedaan. Hij prikt niet in de wilde weg, maar alleen als hij wat ziet met z'n Multiparametrische MRI. Dat is in ieder geval een gezond uitgangspunt. In een kleine studie die ik in het vorig stukje besprak is de MRI-biopsie superieur aan de blinde biopsie. Zeer tot de verbeelding spreekt dat al op de M-MRI (in het DWI-MRI gedeelte, zie vorige stukje) onderscheid gemaakt kan worden tussen agressief en indolent. Hierover is nog geen resultaten-studie gepubliceerd maar wordt in besprekingen van M-MRI regelmatig genoemd. Zelf had ik het voorrecht een demonstratie te krijgen in het Haga ziekenhuis van M-MRI met de nieuwste Siemens apparatuur. De routine is hier eerst het zichtbaar maken van de prostaat in hoge resolutie en vervolgens met DWI de aard van gevonden afwijkingen analyseren, dwz is de afwijking kanker en zo ja wat is de waarschijnlijke aggressiviteit van de tumor. Het totale onderzoek duurt ca 30 minuten. Nog steeds is het zo dat de diagnose kanker bevestigd moet worden door een biopsie, dat geldt ook voor afwijkingen gevonden op de M-MRI, echter dan gericht met maar 2-3 naalden en niet met 10 of meer in de wilde weg. Je kunt je afvragen of dit nodig is want naar mijn mening heb je met M-MRI in combinatie met PSA verdubbelingstijden en f/t ratios, zie hier, een prima niet-invasief diagnostisch platform. Maar dit is tegen alle regels.

De vraag is nu hoe de nieuwe technologie gebruikt gaat worden. Dat voorspelt weinig goeds. Barentsz wil een zg mannografie met de M-MRI. Verder is hij voorstander van focale behandelingen, dwz alleen de gevonden tumor(en) behandelen en niet de hele prostaat. Het voordeel hiervan is minder neveneffecten. Of dit werkelijk zo in de praktijk uitpakt weet ik. Wat ik wel weet is dat lokale behandelingen niet werken en focale behandelingen daarom ook niet. Het beste bewijs hiervoor zijn recidieven in circa 25% na 5 jaar bij volledig verwijderde prostaten, dwz geen kapselpenetratie en geen postieve snijvlakken, dus bij succesoperaties waarbij alles weg is. Zie hier en hier. Na 15 jaar is er PSA progressie bij ca 40% (alle operaties- succesoperaties, operaties met kapselpenetratie en operaties met positieve snijvlakken). Bij focale behandelingen is het aannemelijk dat deze cijfers nog slechter zijn. Reden voor het falen van lokale therapieen kan alleen verklaard worden door micrometastasen ten tijde van de operatie. Vandaar ook dat systemische ( hormonen en/of chemo) behandeling de logische keuze is, maar naar mijn mening alleen dan als er snelle tumorgroei is of als er symptomen optreden.

Liever een nerd uit Nijmegen dan een barbaar uit Rotterdam

Aan de ene kant zijn daar de Rotterdammers Schröder en z'n assistent Bangma die de sterfte vanwege prostaatkanker over een periode van 11 jaar wisten terug te brengen van 0,5% naar 0,4%. Om 1 sterfgeval te voorkomen moesten ze maar liefst 148 mannen blind biopteren en 37 mannen behandelen. Al meer dan 2 jaar beloven de Rotterdammers ons een zg "Quality of Life" studie waaruit duidelijk moet worden hoeveel impotentie, incontinentie, stricturen, thrombose, infarcten en infecties hun 0,1% resultaat heeft gekost. We wachten af....

Aan de andere kant de nieuwe  ster uit Nijmegen, Jelle Barentsz, die volgens deze studie met z'n gerichte MRI-biopsie in ca 9 van de 10 gevallen de Gleasonscore (de mate van kwaadaardigheid) juist kan bepalen tegenover ca 5 van de 10 gevallen met de blinde biopsie. Hoewel de studie klein is en mogelijk niet representatief (zie commentaar bij vorige stukje) verdient de gerichte MRI-biopsie de benefit of the doubt. Niet dat ik nu ineens voor biopteren ben maar wie hierover een andere mening heeft kan beter niet naar Rotterdam gaan maar naar Nijmegen. Dat vinden de Rotterdammers vermoedelijk zelf ook want onlangs dienden zij een aanvraag in bij de Gezondheidsraad om 7500 mannen uit hun onderzoek uit naar Nijmegen te mogen sturen voor een MRI-biopsie. Dit verzoek werd afgewezen. Dus rommelen ze maar door in Rotterdam met hun achterlijke technieken. Ook voor de zoveelste keer weer blijk van hun botheid door er helemaal niet mee te zitten voor hun "wetenschappelijk" onderzoek proefpersonen 1 of 2 keer (in geval van een afwijkend MRI) naar Nijmegen te laten reizen.

Voor en goed begrip, de MRI van Barentsz is geen huis-, tuin- en keuken-MRI maar een zg Multiparametrische-MRI (M-MRI). Dit is een combinatie van 1. een gebruikelijke MRI maar dan met een sterker magnetisch veld en dus betere plaatjes. 2. DCE-MRI (Dynamic Contrast Enhanced) waarbij contrastmiddel wordt ingespoten waardoor bloedvaatjes zichtbaar worden die in het geval van tumor talrijker en afwijkend zijn. 3. DWI-MRI (Diffusion Weighted Imaging) waarbij de dichtheid van het weefsel bepaald wordt die een mate is voor kwaadaardigheid. Een dergelijke MRI kan niet overal uitgevoerd worden, momenteel alleen in Nijmegen en mogelijk in Utrecht en het VUMC.

Dan deze studie. Hier werd bij 42 mannen een M-MRI gedaan en vervolgens een  blinde biopsie. Bij alle 15 mannen met een positieve M-MRI verdacht voor kanker was de biopsie ook werkelijk positief, bij alle mannen met een negatieve M-MRI was de biopsie ook negatief. Hoewel dit ook een kleine studie is, die bevestigd zou moeten worden in een studie met enkele honderden, zou dit betekenen dat de M-MRI de biopsie overbodig maakt, temeer daar het DWI gedeelte ook een goede voorspeller is van de Gleason score. (Helemaal 100% is de M-MRI ook weer niet want bij de 15 mannen zaten in totaal 23 tumoren, waarvan 8 gemist werden door de M-MRI)

Genoeg reden om de M-MRI een centrale plaats te geven in het diagnostisch schema, sterker nog om dit schema maar eens te gaan herschrijven.

Als je hoe dan ook een biopsie wilt, 
ga dan toch maar naar Jelle...

Vandaag een recente publicatie over MRI's gelezen. Ik moet met enige schaamte bekennen dat het grof afserveren van MRI's voor de diagnose van prostaatkanker zoals ik hier deed toch voorbarig is geweest. Overigens wel begrijpelijk want Barentsz kon toen niet met bewijsmateriaal komen. Nu wel. Uit deze publicatie blijkt dat het gericht biopteren in een op MRI zichtbaar verdacht gebied, de mate van kwaadaardigheid van de tumor beter kan vaststellen dan de blinde biopsie.  Gleason resultaten van MRI-biopsieen en blinde biopsieen  werden vergeleken met het Gleason resultaat van het operatiepreparaat, de gouden standaard. De MRI-biopsie was in 88% van de gevallen juist, de blinde biopsie in 55%. Dit is toch wel aanzienlijk. Vandaar dat ik nu zeg dat als je toch een biopsie wilt dat je dan het beste naar Jelle kan gaan.

Fantasten en Hoeren

Het wachten is nog steeds op de ERSPC "Quality of Life" studie. We hopen dat Fritz Schröder die inmiddels de 80 is gepasseerd en eerste auteur is van de laatste 0,1% ERSPC publicatie nog lang leeft. Anders kan kan er niet met hem afrekenend worden over de massale letselschade die  is aangericht. Het gerucht gaat dat de verschillende committees van het ERSPC met elkaar in de clinch liggen over de formulering van de "levenskwaliteit"  nadat hun manuscripten hierover geretourneerd werden door het New England Journal of Medicine. Insinuaties? We zullen zien...

De tegenstander behandelt een verzonnen ziekte, geen zieken. Een hersenspinsel, geconstrueerd met cijfertjes, cijfertjes die ook al niet kloppen.

Zelfverzonnen ziekte? Inderdaad, in 9 vd 10 gevallen. Onder de microscoop vertoont het beeld weliswaar invasieve groei -een kenmerk van kwaadaardigheid - maar over de biologische activiteit van dit microscopische beeld  is ook door de afwezigheid van symptomen, meestal niets te zeggen. Empirisch is een hoge Gleason score een indicator voor hoge biologische activiteit. Maar deze score kan een blinde biopsie niet betrouwbaar bepalen. Alleen in gevallen waarin alle biopsienaalden vol zitten met tumor kan er iets zinnigs over worden gezegd, maar dan heeft de patient meestal ook symptomen dwz is ziek.

De Schröders en Bangma's van deze wereld zijn wereldvreemde fantasten. Uiteindelijk maken zij de patient ziek. Er zijn grote aantallen mannen die lijden door incontinentie of ander toegebracht letsel door hun agressieve lokale therapieen. 1x keer is vaak niet genoeg. Het is niet ongebruikelijk dat eerst geopereerd wordt, dan bij de eerste PSA stijging radiotherapie krijgen en vervolgens bij een nieuw PSA stijging hormonale behandeling, zonder dat de patient ooit een klinisch symptoom heeft gehad. PSA stijgingen na lokale behandeling zijn geen  zeldzaamheid  Kijk bijvoorbeeld hier.

In de slipstream van deze megalomane dadendrang floreert inmiddels een soft circuit waarvan de Kankerhoer Marion Bloem het icoon is geworden. Zij en haar valse vriendje zijn inmiddels vaste prik bij de gala-openingen van Prostaatklinieken die als paddestoelen uit de grond schieten. Zie ondermeer de smakeloze video op deze pagina. Het praatcircuit dat zij op gang probeert te brengen over "leren omgaan met"  maakt iedereen week en niemand blij. Letselschadevergoeding geeft wel voldoening,

Eén interessant zinnetje

Voor wie hier voor het eerst komt, het ERSPC is een grote vergelijkende studie naar het nut van screening voor prostaatkanker. Om te begrijpen waar het hier precies over gaat is het nuttig ook dit en dit te lezen

In de nieuwe ERSPC-publicatie in het New England Journal of Medicine van 15 maart jl staat 1 belangrijk zinnetje: An evaluation of the effect on quality of life is pending.

Wat een analyse waarin aan de creditzijde een ultra-miezerige 0,1% daling aan prostaatkankersterfte staat(was 0,07% in de 2009 cijfers) staat, maar de debetzijde volledig onbesproken blijft en blijkbaar nog steeds bestudeerd wordt! Op voorhand staat al vast dat wat betreft incontinentie en impotentie na ingrepen in vele procenten respectievelijk tientallen procenten gedacht moet worden. Maar de geleerden kunnen kennelijk niet uitmaken wat dit voor een individu betekent. Dit na bijna drie en een half jaar want de bestudeerde gegevens hebben betrekking op de periode voor 1 januari 2009.

Vergelijken we de 11 jaarscijfers van de 2012 publicatie met de 9 jaarscijfers van de 2009 publicatie dan zien we dat nu 1055 mannen opgeroepen moeten worden voor screening waarbij 37 ontdekte kankertjes in behandeling moeten worden genomen om na 11 jaar 1 sterfgeval aan prostaatkanker te voorkomen. In 2009 waren deze cijfers respectievelijk 1410 en 48. Of je een man nu moet vertellen dat hij een kans van 1 op 37 heeft om tot de geluksvogels te behoren of 1 op 48, het blijft een oneerbaar voorstel dat geen enkel normaal denkend mens zou accepteren, zeker gezien de neveneffecten. Het kan nauwelijks anders dan dat de "patient" over deze gigantische overbehandeling niet voldoende is ingelicht.

De totale sterfte (alle doodsoorzaken) in 11 jaar was in beide groepen (55 tot 70 jaar oud bij randomisatie) gelijk ca. 19%. Deze sterfte gaat de komende jaren hard omhoog schieten. Een verdere verbetering van hun non-resultaat waarop de onderzoekers speculeren zal door sterfte aan andere oorzaken voor het grootste deel teniet gedaan worden.

Voorlopig even tot zover. Bij de publicatie zit een 24 pagina lange bijlage. Ik heb deze even snel doorgenomen op quality of life maar ook hier niets. Wel veel  cijfertjes waarop ik in een volgend stuk zal terug zal komen.