Gaan we dat pikken? 2
Spoedvergadering
Het was zondagavond. Er werd gebeld. Ricardo stond voor de deur. Ilse deed open. Ricardo liep met grote stappen de kamer in en plofte op een stoel. "Wat is er?" Ricardo zuchtte diep en speelde de geluidsopname af.
"Tada, tada, tada", neuriede Ilse, "Ik doe nu 50 biopsien per jaar, tegen mijn wil, plus 80 maakt 130 biopsien tegen mijn wil.Tada,tada, tada."
"En tegen mijn wil, ook niet onbelangrijk" voegde Ricardo er aan toe.
"Dat betekent dus morgenavond meteen een spoedvergadering van de Bijzondere Commissie." concludeerde Ilse. "Zorg dat er ook iemand van het Algemeen Bestuur komt, er zullen knopen doorgehakt moeten worden. En regel dat iemand Oma haalt en brengt."
"Mogen Harm en Boukje ook aanwezig zijn?" vroeg Ricardo.
"Ja, waarom niet, het is goed dat ze al jong weten waartoe Urologen in staat zijn."
Daar was Ricardo het helemaal mee eens.
De volgende dag. Ilse voelde een ruwe hand op haar schouder. Het was de hand van Rampsnijder. "Ah, daar heb ik je te pakken"
Onaangenaam verrast draaide Ilse zich om. "Eh...u heeft bloedspetters op uw witte jas", flapte ze eruit.
"Waar gehakt wordt vallen spaanders, grapte Rampsnijder, maar dat even terzijde, ik moet je dringend spreken over een paar reorganisatie maatregelen die de Maatschap van plan is te nemen, ik zie je graag om 4 uur op m'n kamer." Rampsnijder wilde al weer weglopen.
"Dan kan ik niet, ik heb om 4 uur een afspraak bij de kapper."
"Kan je die niet afzeggen?"
"Ja, dahag"
"Of na de kapper?"
"Dan ga ik naar yoga, het zijn trouwens flinke bloedspetters, zou je niet een andere jas aandoen?"
Ilse stond op scherp, Rampsnijder was nu op z'n hoede. "Wanneer komt het je dan uit?"
"Morgen om 4 uur?"
"Vooruit dan maar", zei hij alsof er niets aan de hand was, maar hij op haar gevatheid had hij geen grip.
"Met Huisvlijt"
"Hallo u spreekt met Ricardo van de Bijzondere Commissie Urologie, U kent me wel want ik was een van de 2 aanwezigen bij de biopsie."
"Ah ja, Ricardo, degene met het grote rechtvaardigheidsgevoel en actiebereidheid"
"Precies. Luister, er heeft zich iets voorgedaan waardoor er een Spoedvergadering is ingelast voor vanavond 8 uur en u wordt ook verwacht. Sorry dat het allemaal zo hals over kop gaat, de bedoeling was dat we u op de eerstkomende vergadering officieel zouden welkomheten met uitgebreid voorstellen etc, dwz relaxed weet je wel, maar dat is dus anders gelopen, u moet meteen aan de bak."
"Ik begrijp het, ik zal er zijn."
Aan de uitgeschoven eettafel van Ilse zaten Oma, de heer Huisvlijt, Ricardo, Socrates, Harm en Boukje en de heer Diplomatosama namens het Algemeen Bestuur.
"Ricardo kun je het geluidsfragment afspelen?" opende Ilse de vergadering. Toen het afgelopen was kon je een speld horen vallen. De stilte duurde ruim een minuut. Toen nam Ilse het woord.
"Een paar maanden geleden is besloten dat ik geen RP's meer zou doen maar in plaats daarvan intermitterende hormonale therapie (IHT) voor die gevallen waarvoor ik behandeling noodzakelijk achtte. Ik ben wel doorgegaan met biopsieen, pro forma dan, omdat ik geroyeerd zou worden door de NVU (niet Nederlandse Volksunie maar Nederlandse Vereniging voor Urologie) als ik zonder biopsieen IHT zou instellen. Voor IHT kan ik niet geroyeerd worden omdat de arts en patient vrij zijn in de keuze van behandeling en IHT weliswaar niet een gebruikelijke maar wel een reguliere en erkende behandeling is waarover wetenschappelijke publicaties bestaan. Met een biopsie ligt het anders, deze wordt beschouwd als noodzakelijk voor de diagnose kanker. Als ik gestopt was met biopsieen, me had laten royeren en toch doorgegaan was met behandelen van prostaatkanker op basis van PSADT en andere PSA derivaten dan zou ik vervolgens de Inspectie op m'n dak gekregen hebben. Dit zou naast allerlei vervelende persoonlijke consequenties een hoop heibel veroorzaken met ongetwijfeld media-aandacht waarbij heel makkelijk de ambonese gemeenschap weer op een negatieve manier in de publiciteit zou kunnen komen. Meneer Diplomatosama, zeg ik het zo goed?"
"Prima"
"Jullie hebben het gehoord, om die gerobotiseerde operatiefabriek van Speerpunt draaiende te houden wil Rampsnijder in mijn ziekenhuis de PSA afkapwaardes gaan verlagen, gaat mij daarvoor 80 extra biopsieen laten doen om vervolgens een bonus van 20% van de DBC op te strijken. No way, sterker nog ik doe helemaal geen biopsieen meer, ik stop ook met de 50 die ik nog deed. Dat dan betekent automatisch ook dat ik geen nieuwe prostaatkankerpatienten meer kan aannemen."
"Correct" merkte Diplomatosama op.
"Maar wat moet er dan met al die patienten gebeuren?" vroeg Boukje
"De meesten zijn hoe dan ook beter af want die kunnen dan ook niet meer geopereerd worden."
"Denk je niet dat Rampsnijder je dan de laan uitknikkert?" vroeg Huisvlijt
"Datzien we dan wel weer"
"Ach kind toch, wat doen ze je allemaal aan en dat terwijl je zo graag IHT zonder biopsie wil geven" verzuchtte Oma
"Wat ga je met de vrijgekomen tijd doen?" vroeg Socrates
"Een presentatie voorbereiden voor de Nederlandse Volks Unie, pardon Nederlandse Vereniging voor Urologie, waarin ik de waarde van de blinde biopsie ter discussie zal stellen met oa deze, deze, deze, deze, deze, deze, deze en deze studies teneinde dispensatie te krijgen in het kader van een goedgekeurd experiment."
"En vergeet ook deze , deze en deze over gemiste tumortjes niet" merkte Harm op. Oma klapte in haar handen om zoveel bijdehandheid, Huisvlijt stond versteld.
"Ricardo, jij nog vragen? Niemand nog vragen? Dan sluit ik de vergadering en zal ik zoals aangegeven morgen het gesprek met Rampsnijder ingaan.
Na afloop gingen Ilse en Huisvlijt bij Oma zitten. "Dag meneer Huisvlijt, wat geweldig dat u naar de vergadering gekomen bent, ik heb veel over u gehoord. Op dat moment kreeg Huisvlijt een rood hoofd. "Ah meneer moet blozen." "Meneer Huisvlijt bloost niet, hij heeft een vapeur." zei Ilse "Wat verschrikkelijk, excuus, excuus." Geeft niet mevrouw, ik heb er nauwelijks last van."
Ilse maakte er nu een eind aan. "Iedereen wegwezen nu, Harm en Boukje moeten naar bed en iedereen moet morgen weer vroeg op het werk zijn, behalve U meneer Huisvlijt. U kunt Oma naar huis brengen.
27 juli 2009
20 juli 2009
Gaan we dat pikken? 1
Even voorstellen
In deze nieuwe serie gaat PSA Prostaatkankertjes de analyse van Urologisch Nederland verder verdiepen en aanscherpen. Naast de gebruikelijke targets NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urologie) en Professor P. Pensioenplan gaan we onze pijlen ook richten op zg. Mannenklinieken. Hoe maken de Ambonese hoofdrolspelers het op dit moment? En waar houden de tegenstanders zich mee bezig?
Harm en Boukje
Nieuw hier op PSA Prostaatkankertjes. Nu het vakantie is gaan deze twee achterkleinkinderen van oma 3x per week naar het weiland waar het paard van Professor Pensioenplan verblijft. (Meer over dit paard hier.) Per bus 2 uur heen en 2 uur terug, brood mee en zonder begeleiding. Met grote volharding en toewijding hebben ze inmiddels het vertrouwen van het eerst nog overspannen paard gewonnen. De eerste keren waren moeilijk maar zodra het paard ze nu ziet komen draaft het sierlijk naar hen toe. Het laat zich gewillig roskammen en poetsen. Als de kinderen weggaan sluit het zich aan bij de andere paarden in plaats van zich schichtig af te zonderen zoals eerst. De 2 kinderen zullen aanwezig zijn en verslag doen op de komende vergadering van de Bijzondere Commissie Urologie die uiteindelijk moet beslissen of en wanneer met het paard een grapje uitgehaald kan worden.
Professor P. Pensioenplan
Pensioenplan wist niet wat hem overkwam. Normaal had hij de grootste moeite in het zadel te blijven, deze keer was het een fluitje van een cent zo rustig was het paard. Wat ziet het paard er ook goed verzorgd uit, viel hem hem op. Heb ik het dan onlangs nog geroskamt? Kan het me niet herinneren, maar het moet wel. Ik wordt misschien een beetje verstrooid van al die congressen en al dat reizen. Ik moest maar weer eens een sabattical nemen.
Drs Goedkeuring
Ook nieuw hier is deze hoge ambtenaar bij VWS. Geeft vergunningen af voor bevolkingsonderzoeken en urologische experimenten. Goede vriend van Professor Pensioenplan, gaag geziene gast bij de NVU. Zojuist heeft hij een Memo van de AIVD gelezen over het mogelijke bestaan van een Bijzondere Commissie Urologie bij een minderheidsgroepering. Het koude zweet breekt hem uit.
Ricardo, Socrates, Professor Speerpunt en Dr Rampsnijder
In een drie sterren restaurant zitten 2 heren aan tafel. Het zijn professor Eugene Speerpunt en Dr Rampsnijder. Op de parkeerplaats van het restaurant zitten in een auto ook 2 heren. Het zijn Ricardo en Socrates. Via een zendertje volgen ze de conversatie binnen en horen onder ander dit:
Speerpunt: "Als je je afkapwaarde, hier en hier, voor biopsie verlaagt naar 2,5 ng/ml en je verder gewoon te werk gaat volgens de regels van Professor Pensioenplan dan schat ik dat je in jouw ziekenhuis 80 biopsieen per jaar extra kunt doen die 20 kanker DBC's opleveren. Met de ene helft doe je iets PRIAS-achtigs en de andere helft opereer je. Flauw he, want weet ik dat je in jouw kliniek de capaciteit niet hebt voor die extra RP's, ha, ha, ha. Maar laat ik daarvoor nou eens een leuke oplossing weten. Ik heb namelijk overcapaciteit met m'n Da Vinci. Je stuurt je RP-klanten gewoon naar mij en jullie Maatchap krijgt als bonus 20% van de DBC-waarde op de rekening bij geschreven. Wat dacht je daarvan?"
Het was even stil, toen hoorden Ricardo en Socrates Rampsnijder dit zeggen:
"Geen gek idee, zeer interessant. Het is nog erger dan je denkt. We hebben een probleem in de Maatschap dat we misschien tegelijk kunnen oplossen. Dr Platinasumma doet sinds kort geen RP's meer, dat zijn er zo'n 12 per jaar. Zou ik die ook bij jou kunnen wegzetten tegen 20%?" "No problemo, amigo en dat komt dan mooi uit want die Dr Platina-nog-wat van jou heeft nu toch mooi de tijd om die 80 extra biopsieen te doen."
Toen Ricardo dit hoorde sprong hij uit z'n vel, vloekte de ergste verwensingen, rukte het portier open en wilde het restaurent in stormen maar kon nog net door Socrates bij z'n been gegrepen worden, waardoor hij een enorme smak maakte waarin hij Socrates meetrok. Bovenop Ricardo liggend sprak Socrates vermanend "Geen snelrecht Ricardo, we gaan dit eerst rapporteren aan de Bijzondere Commissie Urologie en misschien dat er daarna een rol voor je is weggelegd."
De heer Huisvlijt
Het is een zonnige zomeravond. Huisvlijt ligt in een makkelijke stoel op het terras met naast hem een stapeltje ordners. Hij heeft net een vapeur gehad en zweet nog een beetje na. 3 weken geleden heeft hij z'n eerste Lucrin shot gekregen, 10 dagen geleden z'n eerste vapeur. Hij heeft er zo'n 3 per dag van z'n 5-6 minuten elk. Vantevoren voelt hij ze aankomen door een soort aura waarin de omgeving z'n dimensies verliest en alles er zo'n beetje uitziet als in een lachspiegel. De aura's vindt Huisvlijt niet onprettig. De vapeurs die volgen zijn enigszins onaangenaam maar ook niet meer dan dat. Volgende week zal hij weten wat het effect is van de eerste maand Lucrin. Huisvlijt zet de stoel in zitstand opent de ordner Urologische DBC's & Fraudegevoelighed, legt deze weer weg, pakt de ordner Urologische Marktwerking & Fraudegevoeligheid, legt deze ook weer weg, wil dan de ordner Biopsie & Fraudegevoeligheid pakken maar steekt in plaats daarvan een sigaret op. Hij weet voorlopig wel genoeg. Volgende week zal hij verslag doen aan de Bijzondere Commissie Urologie.
Ilse
Meanwhile zit Ilse met een nieuwe vriend in een meditatiecentrum in Amsterdam. Terwijl iedereen in de groep geduldig naar de Master luistert stelt haar vriend voortdurend domme vragen waardoor zelfs de Master geirriteerd raakt, zo erg dat hij de sessie afbreekt en het programma voor de rest van de week annuleert. Ilse schaamt zich dood en breekt de beginnende relatie af. Dat lucht op. De rest van de week zit ze thuis met de gordijnen dicht met de muziek hard aan. Je zou zeggen die moet ongelukkig zijn, maar dat is ze niet. Ze bereidt zich gewoon op haar manier voor op de komende vergadering van de Bijzondere Commissie Urologie.
Oma
Oma maakt met een aantal vriendinnen op een motorschip een boottocht door Nederland. Vandaag legt het schip aan in Haarlem, toevallig pal voor het appartement van PSA Prostaatkankertjes. Vanaf het balkon hebben we ruim de gelegenheid haar te observeren. Ze zit op het dek met haar aapje op schoot. Net als thuis is ze ook hier weer het middelpunt van de gezelligheid. PSA Prostaatkankertjes kan de verleiding niet weerstaan en roept vanaf het balkon: "Zeg Oma, komt u volgende week ook op de vergadering van de Bijzondere Commissie Urologie?" In het geheel niet van haar stuk gebracht door zo'n onverwachte vraag van een vreemde, antwoordt de krasse 85 jarige schaterend: "Nou en of en ik heb een aantal agendapunten die zelfs u zullen verrassen."
Even voorstellen
In deze nieuwe serie gaat PSA Prostaatkankertjes de analyse van Urologisch Nederland verder verdiepen en aanscherpen. Naast de gebruikelijke targets NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urologie) en Professor P. Pensioenplan gaan we onze pijlen ook richten op zg. Mannenklinieken. Hoe maken de Ambonese hoofdrolspelers het op dit moment? En waar houden de tegenstanders zich mee bezig?
Harm en Boukje
Nieuw hier op PSA Prostaatkankertjes. Nu het vakantie is gaan deze twee achterkleinkinderen van oma 3x per week naar het weiland waar het paard van Professor Pensioenplan verblijft. (Meer over dit paard hier.) Per bus 2 uur heen en 2 uur terug, brood mee en zonder begeleiding. Met grote volharding en toewijding hebben ze inmiddels het vertrouwen van het eerst nog overspannen paard gewonnen. De eerste keren waren moeilijk maar zodra het paard ze nu ziet komen draaft het sierlijk naar hen toe. Het laat zich gewillig roskammen en poetsen. Als de kinderen weggaan sluit het zich aan bij de andere paarden in plaats van zich schichtig af te zonderen zoals eerst. De 2 kinderen zullen aanwezig zijn en verslag doen op de komende vergadering van de Bijzondere Commissie Urologie die uiteindelijk moet beslissen of en wanneer met het paard een grapje uitgehaald kan worden.
Professor P. Pensioenplan
Pensioenplan wist niet wat hem overkwam. Normaal had hij de grootste moeite in het zadel te blijven, deze keer was het een fluitje van een cent zo rustig was het paard. Wat ziet het paard er ook goed verzorgd uit, viel hem hem op. Heb ik het dan onlangs nog geroskamt? Kan het me niet herinneren, maar het moet wel. Ik wordt misschien een beetje verstrooid van al die congressen en al dat reizen. Ik moest maar weer eens een sabattical nemen.
Drs Goedkeuring
Ook nieuw hier is deze hoge ambtenaar bij VWS. Geeft vergunningen af voor bevolkingsonderzoeken en urologische experimenten. Goede vriend van Professor Pensioenplan, gaag geziene gast bij de NVU. Zojuist heeft hij een Memo van de AIVD gelezen over het mogelijke bestaan van een Bijzondere Commissie Urologie bij een minderheidsgroepering. Het koude zweet breekt hem uit.
Ricardo, Socrates, Professor Speerpunt en Dr Rampsnijder
In een drie sterren restaurant zitten 2 heren aan tafel. Het zijn professor Eugene Speerpunt en Dr Rampsnijder. Op de parkeerplaats van het restaurant zitten in een auto ook 2 heren. Het zijn Ricardo en Socrates. Via een zendertje volgen ze de conversatie binnen en horen onder ander dit:
Speerpunt: "Als je je afkapwaarde, hier en hier, voor biopsie verlaagt naar 2,5 ng/ml en je verder gewoon te werk gaat volgens de regels van Professor Pensioenplan dan schat ik dat je in jouw ziekenhuis 80 biopsieen per jaar extra kunt doen die 20 kanker DBC's opleveren. Met de ene helft doe je iets PRIAS-achtigs en de andere helft opereer je. Flauw he, want weet ik dat je in jouw kliniek de capaciteit niet hebt voor die extra RP's, ha, ha, ha. Maar laat ik daarvoor nou eens een leuke oplossing weten. Ik heb namelijk overcapaciteit met m'n Da Vinci. Je stuurt je RP-klanten gewoon naar mij en jullie Maatchap krijgt als bonus 20% van de DBC-waarde op de rekening bij geschreven. Wat dacht je daarvan?"
Het was even stil, toen hoorden Ricardo en Socrates Rampsnijder dit zeggen:
"Geen gek idee, zeer interessant. Het is nog erger dan je denkt. We hebben een probleem in de Maatschap dat we misschien tegelijk kunnen oplossen. Dr Platinasumma doet sinds kort geen RP's meer, dat zijn er zo'n 12 per jaar. Zou ik die ook bij jou kunnen wegzetten tegen 20%?" "No problemo, amigo en dat komt dan mooi uit want die Dr Platina-nog-wat van jou heeft nu toch mooi de tijd om die 80 extra biopsieen te doen."
Toen Ricardo dit hoorde sprong hij uit z'n vel, vloekte de ergste verwensingen, rukte het portier open en wilde het restaurent in stormen maar kon nog net door Socrates bij z'n been gegrepen worden, waardoor hij een enorme smak maakte waarin hij Socrates meetrok. Bovenop Ricardo liggend sprak Socrates vermanend "Geen snelrecht Ricardo, we gaan dit eerst rapporteren aan de Bijzondere Commissie Urologie en misschien dat er daarna een rol voor je is weggelegd."
De heer Huisvlijt
Het is een zonnige zomeravond. Huisvlijt ligt in een makkelijke stoel op het terras met naast hem een stapeltje ordners. Hij heeft net een vapeur gehad en zweet nog een beetje na. 3 weken geleden heeft hij z'n eerste Lucrin shot gekregen, 10 dagen geleden z'n eerste vapeur. Hij heeft er zo'n 3 per dag van z'n 5-6 minuten elk. Vantevoren voelt hij ze aankomen door een soort aura waarin de omgeving z'n dimensies verliest en alles er zo'n beetje uitziet als in een lachspiegel. De aura's vindt Huisvlijt niet onprettig. De vapeurs die volgen zijn enigszins onaangenaam maar ook niet meer dan dat. Volgende week zal hij weten wat het effect is van de eerste maand Lucrin. Huisvlijt zet de stoel in zitstand opent de ordner Urologische DBC's & Fraudegevoelighed, legt deze weer weg, pakt de ordner Urologische Marktwerking & Fraudegevoeligheid, legt deze ook weer weg, wil dan de ordner Biopsie & Fraudegevoeligheid pakken maar steekt in plaats daarvan een sigaret op. Hij weet voorlopig wel genoeg. Volgende week zal hij verslag doen aan de Bijzondere Commissie Urologie.
Ilse
Meanwhile zit Ilse met een nieuwe vriend in een meditatiecentrum in Amsterdam. Terwijl iedereen in de groep geduldig naar de Master luistert stelt haar vriend voortdurend domme vragen waardoor zelfs de Master geirriteerd raakt, zo erg dat hij de sessie afbreekt en het programma voor de rest van de week annuleert. Ilse schaamt zich dood en breekt de beginnende relatie af. Dat lucht op. De rest van de week zit ze thuis met de gordijnen dicht met de muziek hard aan. Je zou zeggen die moet ongelukkig zijn, maar dat is ze niet. Ze bereidt zich gewoon op haar manier voor op de komende vergadering van de Bijzondere Commissie Urologie.
Oma
Oma maakt met een aantal vriendinnen op een motorschip een boottocht door Nederland. Vandaag legt het schip aan in Haarlem, toevallig pal voor het appartement van PSA Prostaatkankertjes. Vanaf het balkon hebben we ruim de gelegenheid haar te observeren. Ze zit op het dek met haar aapje op schoot. Net als thuis is ze ook hier weer het middelpunt van de gezelligheid. PSA Prostaatkankertjes kan de verleiding niet weerstaan en roept vanaf het balkon: "Zeg Oma, komt u volgende week ook op de vergadering van de Bijzondere Commissie Urologie?" In het geheel niet van haar stuk gebracht door zo'n onverwachte vraag van een vreemde, antwoordt de krasse 85 jarige schaterend: "Nou en of en ik heb een aantal agendapunten die zelfs u zullen verrassen."
13 juli 2009
Out of the Box 20
Enige orde in de chaos
Vorige week eindigden we er mee dat er wel muizenstudies waren waaruit bleek dat IHT resistentie vertraagde tov continue HT, maar geen klinische studies. Niet waar, er is er wel een, uit Belgie nog wel. Na 3 jaar follow up was het resistentiepercentage bij 33 patienten op IHT en 35 patienten op HT respectievelijk 7 en 39%. Het ging hier om patienten met ver gevorderde prostaatkanker of met recidieven na lokale therapie. Bij kleine lokale tumoren zullen beide percentages aanmerkelijk lager liggen.
De klinische literatuur over IHT is versnipperd. Verschillende auteurs hanteren verschillende criteria voor de lengte van de on periode, voor sommigen is dit een vooraf vastgestelde tijdsduur, anderen gaan door tot daling van het PSA onder een bepaald niveau, weer anderen tot daling onder een bepaald PSA niveau plus nog een wisselende tijd daarna. Voor off periodes idem dito. De meesten laten het PSA oplopen tot een bepaalde hoogte varierend van 4 tot 20 ng/ml. Anderen hanteren ook hier een vooraf vastgestelde tijdsduur. Patientengroepen verschillen sterk. De meeste studies gaan over gemetastaseerd prostaatkanker, veel andere over alle stadia van lokaal tot vergevorderd inclusief patienten met PSA stijgingen na RP en radiotherapie. Als complicerende factor komt daar nog bij dat de ene studie alleen medische castratie gebruikt in on periodes, de andere medische castratie plus antiandrogeen. Weer een andere alleen een antiandrogeen. We bevinden ons hier in een researchomgeving met sterke Wild West trekken. Dit in sterk contrast tot de strak georganiseerde RP en radiotherapie wereld met hun gestandaardiseerde protocollen. De versnippering werkt natuurlijk in het nadeel van IHT. Bureaucraten als Herr Doctor Fritz en Professor Pensioenplan maken hier dankbaar gebruik van. Tegen het geweld van hun nietszeggende ERSPC en PRIAS megaseries kunnen kleine maar elegante IHT studies van 50 tot 100 man niet op.
Voor zover mogelijk ga ik nu proberen enige orde in deze chaos te scheppen. Bij castratie door Lucrin of soortgelijk preparaat (met of zonder toevoeging antiandrogeen) gebeurt grosso modo dit: Binnen een maand worden castraat testosteronwaarden bereikt. Het PSA is dan ook al aan het dalen. Na 3-10 maanden is het PSA Nadir (laagste PSA waarde) bereikt dat bijna altijd meer dan 90% lager is dan de uitgangswaarde is en in de meerderheid daarvan onmeetbaar. Zelden is er geen PSA daling of een PSA daling van minder dan 90% van de uitgangswaarde. Afhankelijk van de tijd tot nadir en opvattingen over minimale lengte van de on periode is de patient 4-15 maanden on.
Hoe korter de on periode, hoe sneller het testosteron weer normaal wordt in de off periode. Bij een on periode van ca 6-8 maanden is het testosteron weer terug op normaal niveau na gemiddeld 8 weken waarna het PSA weer gaat stijgen hier. Als vervolgens het criterium van ca 10 ng/ml PSA wordt aangehouden om de off periode te beeindigen dan duurt de off periode ook gemiddeld 6-8 maanden. De duur van een cyclus is dan dus ongeveeer 12-16 maanden. 8% van de patienten wordt resistent na gemiddeld 48 maanden. Deze cijfers komen uit een kleine studie van 61 man, hier en hier, waarin de meerderheid van de onderzoeksgroep bestond uit patienten die lokale behandeling weigerden en daarom voor ons verhaal relevant.
Dan een speciaal fenomeen: Leibowitz. Hij is de enige die een studie publiceerde waarin alle patienten een lokale tumor hadden en waarvan 44% voldeed aan onze definitie van PSA Prostaatkankertje. Al deze patienten weigerden een RP of radiotherapie. De mediane on periode bedroeg 13 maanden. De behandeling in deze serie is afwijkend van wat gangbaar is in IHT. In de on periode werd naast medische castatie een antiandrogeen gegeven plus Proscar. Proscar is een stof die verhindert dat testosteron in de prostaat omgezet wordt in het krachtiger dihydrotestosteron. Het wordt beschouwd als een "licht" geneesmiddel en heeft geen of nauwelijks bijwerkingen. De rationale voor het bijgeven van Proscar is dat ondanks castratie er altijd nog een kleine hoeveelheid testosteron aanwezig is uit de bijnieren. Door Proscar bij te geven wordt het mogelijk nadelige effect van dit testosteron vermindert. In de off periode werd in deze studie doorgegaan met Proscar, waardoor eigenlijk niet van off gesproken kan worden maar vanwege het vrijwel bijwerkingsloze profiel van finasteride ook weer wel. Bij alle 110 patienten werd het PSA onmeetbaar. Na een mediaan van 36 maanden follow up waarvan 23 maanden off was bij 96% van de patienten het PSA nog onmeetbaar. Na een mediane follow up van 55 maanden, 42 maanden off voor de eerste 57 patienten, was het gemiddelde PSA 1.9 ng/ml, 8% van de patienten had een PSA hoger dan 4. Geen van de patienten was nog met een tweede cyclus begonnen.
In een update met een mediane follow up voor de eerste 100 patienten van 75 maanden was het gemiddelde PSA 3,3 ng/ml. 85% van deze 100 mannen zat nog in de off fase van cyclus 1, 14 % in de on fase van cyclus 2. 1 patient overleed. Afgezien van de overledene is dit is te mooi om waar te zijn. Er is echter iets dat ik raar vind en me stoort. Een dergelijk spectaculair lange termijn resultaat wil je natuurlijk publiceren. De update is echter geen publicatie maar een verslag van een lezing op een symposium. Als ik Pubmed doorscroll met *Leibowitz localized prostate* dan krijg ik wel de studie met 55 maanden follow up maar niet de update van 75 maanden. Als je niet in Pubmed komt dan is er geen erkend medisch wetenschappelijk tijdschrift dat je publicatie heeft geaccepteerd. Er moet iets aan de hand zijn maar wat weet ik niet. Ga hierheen voor de boeiende site van Dr Bob waarin hij meer over z'n patienten vertelt.
PSA Prostaatkankertjes houdt een licht zeurderig gevoel over na dit stukje. Het is teveel en te weinig tegelijk. Op groot aantal aspecten had ik dieper in willen gaan maar dat zou dan weer teveel tegelijk worden. We gaan dit oplossen door de nieuwe blog "On en Off" te openen helemaal gewijd aan IHT. Dan kunnen we ons op PSA Prostaatkankertjes weer concentreren op Herr Doctor Fritz, Professor Pensioenplan en z'n nieuwe concurrent Professor Speerpunt. Huisvlijt en Ilse blijven op PSA Prostaatkankertjes maar zullen niet figureren op On en Off, dat een sober karakter krijgt. Dit is tevens de laatste aflevering van Out of the Box. Volgende week hier de eerste aflevering van de nieuwe serie "Moeten we dat pikken?"
NB
Hier schreef ik dat bij chirurgische (cursief) castratie in de off periodes testosteronpleisters gegeven kunnen worden om zo toch IHT te bereiken. Theoretisch is dit ook zo maar in de praktijk blijkt dit toch lastig en niet aan te raden.
Enige orde in de chaos
Vorige week eindigden we er mee dat er wel muizenstudies waren waaruit bleek dat IHT resistentie vertraagde tov continue HT, maar geen klinische studies. Niet waar, er is er wel een, uit Belgie nog wel. Na 3 jaar follow up was het resistentiepercentage bij 33 patienten op IHT en 35 patienten op HT respectievelijk 7 en 39%. Het ging hier om patienten met ver gevorderde prostaatkanker of met recidieven na lokale therapie. Bij kleine lokale tumoren zullen beide percentages aanmerkelijk lager liggen.
De klinische literatuur over IHT is versnipperd. Verschillende auteurs hanteren verschillende criteria voor de lengte van de on periode, voor sommigen is dit een vooraf vastgestelde tijdsduur, anderen gaan door tot daling van het PSA onder een bepaald niveau, weer anderen tot daling onder een bepaald PSA niveau plus nog een wisselende tijd daarna. Voor off periodes idem dito. De meesten laten het PSA oplopen tot een bepaalde hoogte varierend van 4 tot 20 ng/ml. Anderen hanteren ook hier een vooraf vastgestelde tijdsduur. Patientengroepen verschillen sterk. De meeste studies gaan over gemetastaseerd prostaatkanker, veel andere over alle stadia van lokaal tot vergevorderd inclusief patienten met PSA stijgingen na RP en radiotherapie. Als complicerende factor komt daar nog bij dat de ene studie alleen medische castratie gebruikt in on periodes, de andere medische castratie plus antiandrogeen. Weer een andere alleen een antiandrogeen. We bevinden ons hier in een researchomgeving met sterke Wild West trekken. Dit in sterk contrast tot de strak georganiseerde RP en radiotherapie wereld met hun gestandaardiseerde protocollen. De versnippering werkt natuurlijk in het nadeel van IHT. Bureaucraten als Herr Doctor Fritz en Professor Pensioenplan maken hier dankbaar gebruik van. Tegen het geweld van hun nietszeggende ERSPC en PRIAS megaseries kunnen kleine maar elegante IHT studies van 50 tot 100 man niet op.
Voor zover mogelijk ga ik nu proberen enige orde in deze chaos te scheppen. Bij castratie door Lucrin of soortgelijk preparaat (met of zonder toevoeging antiandrogeen) gebeurt grosso modo dit: Binnen een maand worden castraat testosteronwaarden bereikt. Het PSA is dan ook al aan het dalen. Na 3-10 maanden is het PSA Nadir (laagste PSA waarde) bereikt dat bijna altijd meer dan 90% lager is dan de uitgangswaarde is en in de meerderheid daarvan onmeetbaar. Zelden is er geen PSA daling of een PSA daling van minder dan 90% van de uitgangswaarde. Afhankelijk van de tijd tot nadir en opvattingen over minimale lengte van de on periode is de patient 4-15 maanden on.
Hoe korter de on periode, hoe sneller het testosteron weer normaal wordt in de off periode. Bij een on periode van ca 6-8 maanden is het testosteron weer terug op normaal niveau na gemiddeld 8 weken waarna het PSA weer gaat stijgen hier. Als vervolgens het criterium van ca 10 ng/ml PSA wordt aangehouden om de off periode te beeindigen dan duurt de off periode ook gemiddeld 6-8 maanden. De duur van een cyclus is dan dus ongeveeer 12-16 maanden. 8% van de patienten wordt resistent na gemiddeld 48 maanden. Deze cijfers komen uit een kleine studie van 61 man, hier en hier, waarin de meerderheid van de onderzoeksgroep bestond uit patienten die lokale behandeling weigerden en daarom voor ons verhaal relevant.
Dan een speciaal fenomeen: Leibowitz. Hij is de enige die een studie publiceerde waarin alle patienten een lokale tumor hadden en waarvan 44% voldeed aan onze definitie van PSA Prostaatkankertje. Al deze patienten weigerden een RP of radiotherapie. De mediane on periode bedroeg 13 maanden. De behandeling in deze serie is afwijkend van wat gangbaar is in IHT. In de on periode werd naast medische castatie een antiandrogeen gegeven plus Proscar. Proscar is een stof die verhindert dat testosteron in de prostaat omgezet wordt in het krachtiger dihydrotestosteron. Het wordt beschouwd als een "licht" geneesmiddel en heeft geen of nauwelijks bijwerkingen. De rationale voor het bijgeven van Proscar is dat ondanks castratie er altijd nog een kleine hoeveelheid testosteron aanwezig is uit de bijnieren. Door Proscar bij te geven wordt het mogelijk nadelige effect van dit testosteron vermindert. In de off periode werd in deze studie doorgegaan met Proscar, waardoor eigenlijk niet van off gesproken kan worden maar vanwege het vrijwel bijwerkingsloze profiel van finasteride ook weer wel. Bij alle 110 patienten werd het PSA onmeetbaar. Na een mediaan van 36 maanden follow up waarvan 23 maanden off was bij 96% van de patienten het PSA nog onmeetbaar. Na een mediane follow up van 55 maanden, 42 maanden off voor de eerste 57 patienten, was het gemiddelde PSA 1.9 ng/ml, 8% van de patienten had een PSA hoger dan 4. Geen van de patienten was nog met een tweede cyclus begonnen.
In een update met een mediane follow up voor de eerste 100 patienten van 75 maanden was het gemiddelde PSA 3,3 ng/ml. 85% van deze 100 mannen zat nog in de off fase van cyclus 1, 14 % in de on fase van cyclus 2. 1 patient overleed. Afgezien van de overledene is dit is te mooi om waar te zijn. Er is echter iets dat ik raar vind en me stoort. Een dergelijk spectaculair lange termijn resultaat wil je natuurlijk publiceren. De update is echter geen publicatie maar een verslag van een lezing op een symposium. Als ik Pubmed doorscroll met *Leibowitz localized prostate* dan krijg ik wel de studie met 55 maanden follow up maar niet de update van 75 maanden. Als je niet in Pubmed komt dan is er geen erkend medisch wetenschappelijk tijdschrift dat je publicatie heeft geaccepteerd. Er moet iets aan de hand zijn maar wat weet ik niet. Ga hierheen voor de boeiende site van Dr Bob waarin hij meer over z'n patienten vertelt.
PSA Prostaatkankertjes houdt een licht zeurderig gevoel over na dit stukje. Het is teveel en te weinig tegelijk. Op groot aantal aspecten had ik dieper in willen gaan maar dat zou dan weer teveel tegelijk worden. We gaan dit oplossen door de nieuwe blog "On en Off" te openen helemaal gewijd aan IHT. Dan kunnen we ons op PSA Prostaatkankertjes weer concentreren op Herr Doctor Fritz, Professor Pensioenplan en z'n nieuwe concurrent Professor Speerpunt. Huisvlijt en Ilse blijven op PSA Prostaatkankertjes maar zullen niet figureren op On en Off, dat een sober karakter krijgt. Dit is tevens de laatste aflevering van Out of the Box. Volgende week hier de eerste aflevering van de nieuwe serie "Moeten we dat pikken?"
NB
Hier schreef ik dat bij chirurgische (cursief) castratie in de off periodes testosteronpleisters gegeven kunnen worden om zo toch IHT te bereiken. Theoretisch is dit ook zo maar in de praktijk blijkt dit toch lastig en niet aan te raden.
06 juli 2009
Out of the Box 19
2 argumenten voor IHT
De verleiding is groot om het vandaag te gaan hebben over de roerige 2e vergadering van de Bijzondere Urologische Commissie en wat er daarna gebeurde. Ook de toestand van het paard van Professor Pensioenplan is een aparte bespreking waard, maar we doen het niet. Dit komt later nog wel. We gaan nu verder met IHT. We gaan er expres een extra zwaar stuk van maken om de pure sensatiezoekers van PSA Prostaatkankertjes weg te jagen.
Aan het eind van de 30 jaren ontdekte Charles Huggins dat castratie tumoren van de prostaat deed verdwijnen of sterk deed slinken. Hij wordt algemeen beschouwd als grondlegger van hormonale therapie en kreeg hiervoor in 1966 de Nobelprijs. Hier de rede die hij uitsprak bij ontvangst van de prijs.
Hier staat een vrij uitgebreide inleiding over hormonale therapie bij Prostaatkanker van mijn hand uit 2005. Ik ga dit hier nu niet nog een keer uitspellen, maar geef een korte (niet volledige) samenvatting.
Het alternatief voor chirurgische castratie is medische castratie. Medische testosteron-verlagende behandelingen zijn werkzaam door onderdrukking van het signaal vanuit de hypofyse aan de testikels om testosteron te maken. Er zijn 2 groepen medicijnen die dit kunnen bewerkstellingen nl LHRH analogen (merknamen: Zoladex, Lucrin en Suprefact) en oestrogenen (merknamen: oa Estraderm en Lynoral). In verreweg de meeste gevallen worden LHRH analogen gebruikt. Normaalwaarden van testosteron bij volwassen mannen liggen tussen de 14 en 20nmol/l. Van castraatwaarden spreekt men als het testosteron lager is dan 0,7 nmol/l.
Naast de methode van castratie is er nog een andere medische behandeling van prostaatkanker, nl met antiandrogenen. Antiandrogenen zijn stoffen die testosteron belemmeren een effect op prostaat(kanker)cellen uit te oefenen. Het testosteron blijft hierbij normaal of wordt zelfs hoger. (merknamen: Casodex, Anandron Eulexin). Vaak worden een LHRH analoog en een antiandrogeen tegelijk gegeven.
De belangrijkste bijwerkingen van castratie zijn vapeurs tijdens het begin van de behandeling, verminderde libido en verminderde potentie. Optreden en ernst van deze bijwerkingen wisselen per patient. Meer in het algemeen heeft castratie catabole effecten ofwel het omgekeerde van anabole effecten (zoals bekend bij doping in de wielrennerij). Dit veroorzaakt op de lange termijn afname van spiermassa, vermeerdering van vetmassa, vermindering van botdichtheid en verminderde aanmaak van rode bloedcellen. Bij gebruik van oestrogenen als methode voor castratie treden deze effecten niet of in veel mindere mate op aangezien oestrogeen zelf een anabole werking heeft. Bij oestrogenen treedt wel borstvorming op. Bij gebruik van antiandrogenen als enige therapie zijn er geen catabole effecten, ook hierbij treedt borstvorming op.
Dit is een zeer recente literatuurstudie van 683 publicaties die onder andere neveneffecten van hormonale therapie als onderwerp hadden. De kans op botbreuken was door hormonale therapie 23% groter en de kans op sterfte door hartziekten 17%. Dit zijn relatieve risico's en de percentages lijken alarmerend. De auteurs wijzen er echter op dat de absolute cijfers laag zijn. Dit moet men zo zien: stel dat de kans op een botbreuk bij mannen die geen hormonale theapie gebruiken over een bepaalde periode 10% is. Dan is het werkelijke nadeel van hormonale therapie 2,3% meer botbreuken.
Bovenstaande geldt bij continue hormonale therapie over periodes van jaren. Een belangrijk argument voor intermitterend is het terugbrengen van de exposure aan castraat testosteronwaarden. IHT bestaat uit een "on fase" waarin men behandeld wordt en een "off fase" waarin geen behandeling gegeven wordt. Samen vormen ze een IHT cyclus. In de "on fase" daalt testosteron naar castraatwaarden en parallel daarmee het PSA, in de "off fase" stijgt het testosteron na verloop van tijd weer en ook het PSA. Bij een bepaalde willekeurige PSA waarde, meestal ergens tussen de 4 en 20 ng/ml, begint men weer opnieuw. Globaal is de tijd on en off fifty/fifty. In de treatment holidays zijn er geen bijwerkingen, tegelijkertijd worden botten en spieren weer sterker en vermindert de vetmassa weer.
Het andere argument voor IHT is het tegengaan van resistentie-ontwikkeling van de tumor tegen de hormonale therapie. Uiteindelijk wordt bijna iedere tumor in meerdere of mindere mate resistent. Door IHT kan dit proces vertraagd worden. Resistentie-ontwikkeling treedt op doordat de tumor geleidelijk muteert als aanpassing op het veranderde hormonale milieu. Door de mutaties is de tumor in staat op minieme hoeveelheden testosteron en/of op testosteron-achtige stoffen (androgenen, oa uit de bijnier) te overleven en uiteindelijk verder te groeien. Het eindpunt van dit proces is het bijna volledig androgeen onafhankelijk worden van de tumor waardoor deze niet of nauwelijks meer op hormonale therapie reageert. Door regelmatig "off periodes" in te lassen en het testosteron weer te laten oplopen wordt de prikkel voor het adaptatieproces weggenomen. De tumor zal terugmuteren naar de oorspronkelijke testosteron afhankelijke staat, klaar om weer een klap te krijgen in de volgende "on periode". In het muismodel is bovengenoemd mechanisme en de vertraging van resistentie hierdoor aangetoond. Hier en hier. Klinische vergelijkende studies met continue HT zijn er nog niet. Er zijn nog andere factoren van invloed op resistentie-ontwikkeling maar die laten we voorlopig liggen.
Dit is een behoorlijke portie geworden. Nu nog meer wordt teveel. Volgende week pakken we de draad weer op....
2 argumenten voor IHT
De verleiding is groot om het vandaag te gaan hebben over de roerige 2e vergadering van de Bijzondere Urologische Commissie en wat er daarna gebeurde. Ook de toestand van het paard van Professor Pensioenplan is een aparte bespreking waard, maar we doen het niet. Dit komt later nog wel. We gaan nu verder met IHT. We gaan er expres een extra zwaar stuk van maken om de pure sensatiezoekers van PSA Prostaatkankertjes weg te jagen.
Aan het eind van de 30 jaren ontdekte Charles Huggins dat castratie tumoren van de prostaat deed verdwijnen of sterk deed slinken. Hij wordt algemeen beschouwd als grondlegger van hormonale therapie en kreeg hiervoor in 1966 de Nobelprijs. Hier de rede die hij uitsprak bij ontvangst van de prijs.
Hier staat een vrij uitgebreide inleiding over hormonale therapie bij Prostaatkanker van mijn hand uit 2005. Ik ga dit hier nu niet nog een keer uitspellen, maar geef een korte (niet volledige) samenvatting.
Het alternatief voor chirurgische castratie is medische castratie. Medische testosteron-verlagende behandelingen zijn werkzaam door onderdrukking van het signaal vanuit de hypofyse aan de testikels om testosteron te maken. Er zijn 2 groepen medicijnen die dit kunnen bewerkstellingen nl LHRH analogen (merknamen: Zoladex, Lucrin en Suprefact) en oestrogenen (merknamen: oa Estraderm en Lynoral). In verreweg de meeste gevallen worden LHRH analogen gebruikt. Normaalwaarden van testosteron bij volwassen mannen liggen tussen de 14 en 20nmol/l. Van castraatwaarden spreekt men als het testosteron lager is dan 0,7 nmol/l.
Naast de methode van castratie is er nog een andere medische behandeling van prostaatkanker, nl met antiandrogenen. Antiandrogenen zijn stoffen die testosteron belemmeren een effect op prostaat(kanker)cellen uit te oefenen. Het testosteron blijft hierbij normaal of wordt zelfs hoger. (merknamen: Casodex, Anandron Eulexin). Vaak worden een LHRH analoog en een antiandrogeen tegelijk gegeven.
De belangrijkste bijwerkingen van castratie zijn vapeurs tijdens het begin van de behandeling, verminderde libido en verminderde potentie. Optreden en ernst van deze bijwerkingen wisselen per patient. Meer in het algemeen heeft castratie catabole effecten ofwel het omgekeerde van anabole effecten (zoals bekend bij doping in de wielrennerij). Dit veroorzaakt op de lange termijn afname van spiermassa, vermeerdering van vetmassa, vermindering van botdichtheid en verminderde aanmaak van rode bloedcellen. Bij gebruik van oestrogenen als methode voor castratie treden deze effecten niet of in veel mindere mate op aangezien oestrogeen zelf een anabole werking heeft. Bij oestrogenen treedt wel borstvorming op. Bij gebruik van antiandrogenen als enige therapie zijn er geen catabole effecten, ook hierbij treedt borstvorming op.
Dit is een zeer recente literatuurstudie van 683 publicaties die onder andere neveneffecten van hormonale therapie als onderwerp hadden. De kans op botbreuken was door hormonale therapie 23% groter en de kans op sterfte door hartziekten 17%. Dit zijn relatieve risico's en de percentages lijken alarmerend. De auteurs wijzen er echter op dat de absolute cijfers laag zijn. Dit moet men zo zien: stel dat de kans op een botbreuk bij mannen die geen hormonale theapie gebruiken over een bepaalde periode 10% is. Dan is het werkelijke nadeel van hormonale therapie 2,3% meer botbreuken.
Bovenstaande geldt bij continue hormonale therapie over periodes van jaren. Een belangrijk argument voor intermitterend is het terugbrengen van de exposure aan castraat testosteronwaarden. IHT bestaat uit een "on fase" waarin men behandeld wordt en een "off fase" waarin geen behandeling gegeven wordt. Samen vormen ze een IHT cyclus. In de "on fase" daalt testosteron naar castraatwaarden en parallel daarmee het PSA, in de "off fase" stijgt het testosteron na verloop van tijd weer en ook het PSA. Bij een bepaalde willekeurige PSA waarde, meestal ergens tussen de 4 en 20 ng/ml, begint men weer opnieuw. Globaal is de tijd on en off fifty/fifty. In de treatment holidays zijn er geen bijwerkingen, tegelijkertijd worden botten en spieren weer sterker en vermindert de vetmassa weer.
Het andere argument voor IHT is het tegengaan van resistentie-ontwikkeling van de tumor tegen de hormonale therapie. Uiteindelijk wordt bijna iedere tumor in meerdere of mindere mate resistent. Door IHT kan dit proces vertraagd worden. Resistentie-ontwikkeling treedt op doordat de tumor geleidelijk muteert als aanpassing op het veranderde hormonale milieu. Door de mutaties is de tumor in staat op minieme hoeveelheden testosteron en/of op testosteron-achtige stoffen (androgenen, oa uit de bijnier) te overleven en uiteindelijk verder te groeien. Het eindpunt van dit proces is het bijna volledig androgeen onafhankelijk worden van de tumor waardoor deze niet of nauwelijks meer op hormonale therapie reageert. Door regelmatig "off periodes" in te lassen en het testosteron weer te laten oplopen wordt de prikkel voor het adaptatieproces weggenomen. De tumor zal terugmuteren naar de oorspronkelijke testosteron afhankelijke staat, klaar om weer een klap te krijgen in de volgende "on periode". In het muismodel is bovengenoemd mechanisme en de vertraging van resistentie hierdoor aangetoond. Hier en hier. Klinische vergelijkende studies met continue HT zijn er nog niet. Er zijn nog andere factoren van invloed op resistentie-ontwikkeling maar die laten we voorlopig liggen.
Dit is een behoorlijke portie geworden. Nu nog meer wordt teveel. Volgende week pakken we de draad weer op....
Abonneren op:
Posts (Atom)