24 december 2008

Waardeloos, schadelijk en peperduur


Nog maar weer even...

Bij PSA's onder de 10 mist een biopsie 1 op de 3 tumoren. Een negatieve biopsie biedt geen enkele zekerheid. Zie stukje Geen Prostaatkanker van 21 november

Wordt wel een tumor gevonden dan is Gleason som uit het biopsiemateriaal in meer dan de helft van de gevallen te hoog of te laag, dwz waardeloos. Link

Toch is de uitslag van de biopsie bepalend voor het verdere beleid (wel, niet, later behandelen). Dit is dan een waardeloos beleid.

Op grond van slechte data ondergaan jaarlijks meer dan 3000 mannen lokale behandelingen van enigerlei soort ( RP, radiotherapie, brachy etc) voor een PSA Prostaatkankertje. Deze behandelingen veroorzaken blijvend letsel op grote schaal (impotentie, incontinentie, plasproblemen).
Het nut van deze behandelingen op overleving is hooguit marginaal (zie ondermeer column 1 op de 60 eerder deze maand).

Het is dus niet alleen een waardeloos beleid, maar ook een zeer schadelijk beleid.

Verder kost de PSA Business jaarlijks miljoenen. Die gaan voor het grootste deel naar de gezondheidszorg, maar voor een niet onaanzienlijk deel ook naar de CEO's van instituten, faculteiten en stichtingen die PSA-gerelateerd onderzoek doen met jaarlijks tientallen slaapverwekkende of onleesbare publicaties.

20 december 2008

Doe alleen wat als ik je nodig heb


Ik zoom weer (voor de zoveelste keer) in op de Gleasonscore van de blinde biopsie. Maar dit is dan ook een belangrijk onderwerp.

Hieronder wordt de biopsiescore vergeleken met de score na pathologisch onderzoek van de verwijderde prostaat bij 2963 mannen. Link

RESULTS: Overall, 55.8% of diagnostic Gleason sums differed from those on final surgical pathology (58.6% in the 1988 to 1999 and 49.3% in the 2000 to 2006 groups). Diagnostic Gleason sums were undergraded in 41.2% of cases and overgraded in 12.8% of cases.

Dwz de Gleasonscore van de biopsie is in meer dan de helft van de gevallen fout.

Maar in beslissingsmodellen, bv PRIAS-Dijkzigt, wordt gedaan alsof de scores allemaal goed zijn. Alle Nederlandse urologen werken met deze modellen of met kleine variaties daarop en deze modellen spelen een beslissende rol.

Neem een Gleasonscore van 6 uit een blinde biopsie. De kans dat het een 7 is, is bijna even even groot. Maar het model gaat stug door met 6. Bij een 6 zegt het model: kandidaat voor observatie. Bij een 7 zegt het model kandidaat voor RP of een andere lokale behandeling.

Ik vind het een gevaar voor de Volksgezondheid dat op zulke vuile data als biopsie Gleasonscores vergaande beslissingen worden genomen. Dit is Zombiegeneeskunde, ook in de omgang met de patient. Ondanks lippendienst aan goede voorlichting en ambitieuze kreten zoals "autonome patient" wordt de patient nu juist niet op de hoogte gesteld van de onbetrouwbaarheid van de biopsiescore, die zijn lot in belangrijke mate bepaalt.

In plaats van te erkennen dat de blinde biopsie substandard is en daarmee het hele model PSA/Gleason waardeloos wordt, gaat men maar door op deze substandard, bv met combinaties van Gleasonscores en PSA-derivaten.

Vele tientallen onderzoekers in Nederland, vooral in Rotterdam, promoveren en publiceren over deze onderwerpen met Zombieconclusies zoals: de PSA verdubbelingstijd kan mogelijk helpen bij de beslissing voor een herhalingsbiopsie (die ook weer onbetrouwbaar is), hiervoor is nader onderzoek nodig.

Je zult begrijpen dat Urologisch Nederland vast zal blijven houden aan de blinde biopsie. Indien nodig met een zee van publicaties en presentaties die suggereren dat het percentage foute biopsieen zou kunnen dalen als meer onderzoek wordt gedaan, in afwachting waarvan weer een voorlopige vergunning wordt verleent voor meer PSA onderzoek.

Afschaffen van PSA, het begin van de keten, voor vroege opsporing is onvoorstelbaar. Schrappen in de basisverzekering lijkt me wel haalbaar. De nieuwe behandelingstandaard zou dan zijn: "wachten op symptomen en zonodig behandelen" De polis wordt hierdoor goedkoper en de nederlandse man wordt beschermd tegen mogelijk letsel (van RP etc). 2 vliegen in 1 klap. De PSA-business zou dan op de vrije markt moeten dingen naar patienten via aanvullende verzekeringen.

"Wachten op symptomen en zonodig behandelen" spreekt voor geen meter aan. Dit staat zelfs enigszins in een kwaad licht. Het roept associaties op met nalatigheid. Behandelen -met hormonen- wordt gezien als iets inferieurs tegenover de kans op genezing waarmee urologen en Renee Froger snoeven.

Behandelen wordt ten onrechte gedegradeerd. Goede behandelingen zouden het "1 op 60 effect" (zie andere berichten van december) van RP kunnen compenseren met minder neveneffecten

19 december 2008

Voorstel aan Inspecteur


PSA-testen triggeren een hele keten van medische bemoeizucht met herhalingstesten, biopsieen, controles en in veel gevallen naar aanleiding daarvan behandeling, zoals daar zijn de modules operatie, radiotherapie, brachytherapie en HIFU, die onder elkaar strijden om de gunst van de patient. Alle behandelingen zijn sophisticated en personeelsintensief, met veel medische apparatuur, robots en optische instrumenten, waarachter weer een hele industrie.

Waar zit de rottigheid?

Dat lokale behandelingen het leven verlengen is nog nooit aangetoond en regelmatig betwijfeld. De publicatie van de ERSPC studie Rotterdam over het nut van screening wordt telkens weer uitgesteld.

Zo gaat het ongeveer in een academisch ziekenhuis:

Patienten in werkelijke zin zijn er niet. De mannen hebben geen klachten of symptomen en zijn over het algemeen in goede conditie.

Niettemin krijgen deze mannen het label prostaatkankerpatient op grond van PSA nummers en Gleason nummers. Deze nummertjes zijn zo zacht als boter maar gaan niettemin in een spreadsheet waar een behandelingsalgoritme uitrolt.

Het algoritme splitst in observatie en directe behandeling en behandeling wordt dan weer opgesplitst naar de verschillende modules. Bij observatie zijn er richtlijnen gebaseerd op PSA's en herbiopsie die aangeven wanneer moet worden overgegaan op alsnog behandeling. Het lijkt een perfect zorgsysteem, volledig transparant, met een antwoord op elk scenario.

Garbage in Garbage out.
De Gleasonscore van de blinde biopsie is de belangrijkste bepaler voor doorstroming in het systeem. Maar de betrouwbaarheid van deze steekproef voor de kwaadaardigheid van de tumor is zo laag dat als de eerste beslissing tussen observatie en directe behandeling moet worden genomen er al geen betrouwbaar criterium is. (al eerder uitgebreid besproken maar hier nog een keer de link).

Op papier trekt men zich hier echter weinig van aan. Hier doet men alsof de nummertjes goed genoeg zijn, rekent men er rustig mee door en presenteert men de uitkomst van de rekensom zonder schroom als een ziekteverslag aan de man zonder klachten en symptomen en in uitstekende conditie.

De man is hierdoor overdonderd en kan niet anders dan zich schikken naar het oordeel en is vanaf nu prostaatkankerpatient. Ontkennen heeft geen zin, hij staat van nu af onder curatele.

De glitter en glamour van de behandelindustrie met z'n cheerleader Rene Froger en Blue Ribbon als symbool spreekt de hardwerkende wakkere Nederlander wel aan. Positief als hij is meldt hij zich graag aan voor een PSA-test en kiest, als behandeling nodig is, voor de robot.

In het protocol staat dat mannen recht hebben op een prostaatkanker behandeling als zij daar om vragen, ook als volgens het algoritme observatie aangewezen zou zijn. Dit heet dan patient empowerment.

De PSA-industrie is gebaseerd op angst en misleiding. Ze veroorzaakt op grote schaal letselschade in de vorm van incontinentie en impotentie en kost de gemeenschap tientallen miljoenen per jaar.

Mijn voorstel aan de inspecteur is om PSA-testen voor vroege opsporing voorlopig te verbieden totdat de ERSPC haar resultaten presenteert.

18 december 2008

Valt niet mee te leven


Ik vroeg de uroloog, die zei dat door RP bij 1 op de 60 patienten dood door prostaatkanker wordt voorkomen, of hij dit nu een goed resultaat vond. Hij sloeg zichzelf niet op de borst en vond dat de resultaten zeker tot bescheidenheid moesten stemmen. (zie 1 op de 60 van 15 december)

Ik vroeg waarom doe je uberhaubt nog RP's als het rendement 1/60 dwz 1,7% is? Dit dan nog afgezien van de hoge percentages letsel (incontinetie en impotentie vanwege RP voor alle 60 man.

Het antwoord was ongeveer van deze strekking :
"Als ik de RP niet doe, dan wel iemand anders. Patienten dwingen de operaties min of meer af wanneer ze zeggen dat ze niet kunnen leven met het idee dat ze kanker hebben. Als ik de resultaten van RP relativeer en wijs op de neveneffecten van een operatie dan willen velen ondanks dat toch een operatie. Maar hoe harder ik relativeer, hoe minder operaties en hoe meer observatie. "


Patienten die niet kunnen leven met het idee dat ze kanker hebben. Wie kan daar niet inkomen? Maar is er geen sprake van een misverstand? Als je de patient vertelt dat hij geen kanker met een grote K heeft, maar slechts een PSA Prostaatkankertje dat jarenlang kan voortsudderen en meestal niet dodelijk is (maar wie durft dat te zeggen?) dan kan hij er misschien wel mee leven.

Echter de consequentie, observatie ( Active Surveillance) is ook geen pretje: 3 maandelijks PSA's, herhalingsbiopsien en tot lengte van dagen in het medisch circuit. Velen kiezen door de onzekerheid -en onzekerheid bij de urologen- uiteindelijk toch voor RP. Het argument is dan dat met die kankercontroles niet te leven valt.

Mannen met een PSA Prostaatkankertje hebben nergens last van, maar van hen wordt wel verwacht dat ze zich op z'n minst onder levenslange controle laten stellen. Ze hadden geen probleem, ze hebben een probleem gekregen.

De wortel zit bij de PSA bepaling, hierdoor wordt het hele circuit in werking gezet. Als je een PSA weigert bespaar je jezelf een hoop ellende en is het voor 98,3% zeker dat jejezelf niet tekort doet.

Volgens deze 60 op 1 statistieken dan, met de disclaimer dat u samen met uw arts de behandeling bepaalt en dat dit schrijven geen medisch advies is.

17 december 2008

Kankerproduktie


Nog maar weer eens tabel 3.2 van Bangma's Prostaatpensioenplan. 11% van de mannen heeft een PSA tussen de 4 en 10. Volgens Bangma wordt bij 24 % van hen bij biopsie prostaatkanker gevonden. 67% van de mannen heeft een PSA kleiner dan 2, bij hen levert een biopsie in 14% van de gevallen prostaatkanker op. Hoewel de kans op prostaatkanker relatief kleiner is lopen er bij een afkapwaarde van 2 of lager in absolute getallen dus veel meer mannen met prostaatkanker (ruim 3x zoveel) rond dan bij een afkapwaarde boven 4.

De hoogte van het PSA bepaalt de kans op het vinden van een tumortje, niet de ernst van het tumortje.

Dat men bij een PSA van 2 of lager geen biopsie doet berust op kostenoverwegingen. Het criterium is efficiency dwz een zo hoog mogelijke produktie van PSA Prostaatkankertjes binnen een bepaald budget. Bij een PSA lager dan 2 zijn er teveel negatieve biopsieen en dat kost geld. Dat is het enige argument, de rest is flauwekul.

Ik spreek hier over kankerproduktie, niet over geneeskunde. De patient is enkel handelswaar. In de onderhandelingen met verzekeringsmaat-schappijen bij het vaststellen van DBC's (Diagnose Behandeling Combinaties) voor PSA Prostaatkankertjes gaat het alleen nog maar om geld. Een PSA Prostaatkankertje is een makkelijk produkt: geen zieke mensen,goed te kwantificeren, makkelijk te plannen, precies waar de inkopers van verzekeringsmaatschappijen graag mee werken. Ze kunnen een verlaging van een PSA afkapwaarde van bijvoorbeeld 4 naar 2 direct uitdrukken in kosten waaruit dan een smakeloze compromisdeal van 3 wordt beklonken, mits de urologen bij een Gleason 6 of lager gaan observeren in plaats van opereren. Als bonus mogen de urologen dan een operatierobot kopen.

15 december 2008

1 op de 60


Bij 1 op de 60 patienten die een RP krijgt wordt sterfte aan prostaatkanker voorkomen, zei een uroloog enigszins verontschuldigend in z'n voordracht op een EPCEL-bijeenkomst afgelopen zaterdag in het VUMC. Ik wil hier nog aan toegevoegen dat dit sterftegeval in het algemeen pas na vele jaren plaats heeft.

1 op de 60 is nog iets slechter dan ik al dacht. Ik ga uit van 10% sterfte bij niets doen (ondermeer op grond van Zweedse studies) en een 20% sterftereduktie door RP waardoor er geen 10 maar 8 sterftegevallen per 100 zouden zijn, dwz 1 op de 50 profiteert.

Leg dit eens voor aan een groep van 60 patienten met een vers gediagnostiseerd PSA Prostaatkankertje en vertel er ook bij dat 30 van hen blijvend impotent zullen worden, 18 in enige mate incontinent gedurende de eerste 3 maanden en 6 van hen blijvend ernstig incontinent, 2 van hen een thrombose zullen overhouden aan de ingreep en 1 een hartinfarct. Verder voor iedereen een herstelperiode van 1 tot 2 weken, maar voor 12 een maand of langer. (Dit zijn gemiddelden van de vele studies op dit gebied)

Stel dat deze groep zou moeten stemmen. Zou een meerderheid voor RP kiezen?

11 december 2008

Volksverlakkerij


Bij een biopsie wordt ongeveer eenderde van de kankertjes gemist. (zie Geen Prostaatkanker? van 21 november). Geen enkele zekerheid dus, wel een nieuwe afspraak voor weer een PSA. De PSA's gaan een spreadsheet in, samen met PSA-derivaten zoals PSA verdubbelingstijd, PSA dichtheid, vrij PSA en andere fancy gimmicks waarin dan via een crappy algoritme met enorme onzekerheidsmarges bepaald wordt of weer een biopsie nodig is en dat gaat zo tot in lengte van dagen door tot dan eindelijk een symptoomloos PSA Prostaatkankertje is gevonden, dat zoals de lezer uit deze blog kan leren hooguit op hoge leeftijd gevaar op kan leveren voor de gezondheid, maar meestal zelfs dan nog niet.

Als dan toevallig een tumortje is aangeprikt dan begint een nieuwe ronde zombiegeneeskunde waarin de patient zogenaamd zelf mag bepalen of hij geholpen wil worden of onder observatie wil blijven. Het regent termen als autonome patient, keuzevrijheid en maatwerk maar dat is alleen maar mooipraterij want er is geen enkel aanknopingspunt waarop men een beslissing zou kunnen baseren. De informatie die de patienten krijgen zijn bakerpraatjes, waarbij het belangrijkste wordt verzwegen.

De "moderne" uroloog zal tegenwoordig observatie adviseren als de Gleasonscore van het biopsiemateriaal 6 of lager is. Tegen beter weten in. Want de uroloog weet ook dat de Gleasonscore van de biopsie indien geverifieerd door pathologisch onderzoek van de prostaat (zie Opleuken en verdoezelen van 23 april) maar in minder dan de helft van de gevallen bevestigd kan worden dwz hoger of lager is. Het hele traject van PSA tm observatie en behandeling is zinloze bedrijvigheid gebaseerd op niets anders dan volksverlakkerij.

Echte gevaarlijke tumortjes, dwz met een Gleasonscore van 8 of hoger, zijn zeldzaam en kun je met vroege opsporing nauwelijks onderscheppen. Deze tumortjes groeien zo snel dat om ze allemaal op het spoor te komen maandelijks PSA-testen gedaan zouden moeten worden bij iedere man ouder dan 40, hetgeen absurd is.

De meeste PSA Prostaatkankertjes groeien zo langzaam dat het omliggende weefsel zich door de jaren gemakkelijk voegt rond de tumor en er daardoor zelden symptomen optreden. Door hun hoge groeisnelheid geven de gevaarlijke tumortjes veel eerder symptomen, waardoor men er toch nog redelijk vroeg bij kan zijn.

21 november 2008

Geen prostaatkanker?


Nog even voor de duidelijkheid over die circa 5% van het vorige stukje. Dat percentage geldt voor de hele populatie. Voor degenen van hen met een PSA hoger dan 3 ng/ml, ca 20% van de hele populatie, is de kans op prostaatkanker 25% bij de eerste biopsie.

Hebben die overige 75% dan geen prostaatkanker? Dat is onduidelijk. In deze studie werd een populatie onderzocht met een PSA tussen de 4 en 10 ng/ml. Bij een eerste negatieve biopsie werd een herhalingsbiopsie gedaan, was ook deze negatief dan weer een herhalings-biopsie tot maximaal 4 biopsien met een maximale tussenpose van 8 weken. De PSA afkapwaarden verschillen weliswaar, hoger dan 3 vs tussen 4 en 10, maar het resultaat zal hierdoor niet veel anders zijn.

Kankerpercentages bij de eerste, tweede, derde en vierde biopsie waren respectievelijk 22%, 10%, 5% en 4%. Cumulatief werd ca. een derde van de kankertjes bij de eerste biopsie gemist. ( het aantal mannen die herbiopsieen ondergingen werd kleiner bij ronde 2, 3 en 4 doordat bij degenen waar tumor gevonden werd niet meer aan de olgende ronde meededen, zie verder de studie hierboven)

Een negatieve biopsie zegt dus niets. Dat is natuurlijk ook te verwachten als je blind met een aantal naalden in een orgaan gaat prikken. De bangmakerij gaat gewoon door. In de praktijk vertaalt zich dit in levenslange PSA's, speculaties met PSA-derivaten, herhalingsbiopsien en verminkende behandelingen. Dit dan voor mogelijke kankertjes die in 9 van de 10 gevallen toch onschuldig zijn.

12 november 2008

10x zo groot!


Als je je PSA laat testen is bij een afkapwaarde van 3ng/ml of hoger de kans op kanker vastgesteld door biopsie ca 5%. Bij vrouwen die een mammogram laten doen is de kans op kanker vastgesteld door biopsie ca 0,5% (zie link Borstkanker). De potentiele markt voor prostaatkanker is 10 x zo groot als die voor borstkanker!

Toch werd in 2005 maar 8800 keer prostaatkanker gediagnostiseerd tegenover 12000 keer borstkanker. (zie link Nieuwe Diagnoses 2005) De reden hiervan is dat vrouwen iedere 2 jaar worden opgeroepen voor het Landelijk Bevolkingsonderzoek waardoor veel kanker aan het licht komt. Veel minder mannen hebben een PSA laten doen dan vrouwen een mammogram.

De sterfte aan prostaatkanker was in Nederland in 2007 ca 2400 mannen, de sterfte aan borstkanker was in 2007 ca 3200 vrouwen. Voor 2001 waren deze getallen respectievelijk ca 2300 en 3400. (zie link Sterfte 2001-2007). De verschillen in sterftecijfers na al die jaren zijn miniem en zouden ook variaties rond het langjarig gemiddelde kunnen zijn.

De lichte statistische daling aan sterfte vanwege borstkanker is volgens de Borstkanker Industrie het lange termijn gevolg van het Landelijk Bevolkingsonderzoek dat in het begin van de jaren 90 werd ingevoerd. Een daling van 200 per jaar vind ik niet indrukwekkend, in aanmerking nemend dat daarvoor een hele bevolkingsgroep iedere 2 jaar wordt oproepen voor onderzoek. En zoals opgemerkt is het niet zeker dat het "resultaat" is bereikt door screening.

Voor de lichte stijging van de sterfte vanwege prostaatkanker is geen verklaring. Natuurlijk zijn er weer types die beweren dat deze sterfte verminderd kan worden door meer vroege opsporing en meer vroege behandeling. Gezien het enorme onderliggende reservoir prostaatkanker kunnen deze activisten het aantal opgespoorde prostaatkankertjes door de afkapwaarde van 3ng/ml naar 2 ng/ml te verlagen, moeiteloos opvoeren.

Zal ik een voorspelling wagen? Ze gaan dit brengen als een inhaalslag op borstkanker. Op TV gaat Urologisch Nederland straks krokodillentranen huilen over de toename van prostaatkanker (die ze zelf geproduceerd hebben) en tegelijk "hoop" geven door te snoeven dat door hun "moderne" behandelingen levens gered gaan worden.

Dit dan voor symptoomloze kankertjes die nog minder vaak fataal zijn dan borstkanker en waarvoor het derhalve nog onzinniger is ernaar te zoeken.

28 oktober 2008

Hoop?

Zondag was Professor Pinedo op Buitenhof. De professor kwam vertellen dat 1 op de 3 Nederlanders kanker zal krijgen en trok daarbij een bedenkelijk gezicht.

Tegelijkertijd gaf de professor hoop want door vroege opsporing en vroege behandeling leven kankerpatienten langer, beweerde hij.

Kanker komt inderdaad steeds vaker voor. Maar dit is nu juist het gevolg van steeds meer vroege opsporing. Ook klopt het dat kankerpatienten langer leven, maar daar moet dan wel bij verteld worden dat door vroege opsporing de diagnose met vele jaren vooruit gehaald wordt. Logisch dat ze gemiddeld langer leven.

In 1991, toen nog niet gescreend werd met PSA, bedroeg het aantal nieuwe gevallen van prostaatkanker circa 4000, in 2005 circa 8800. De sterfte bleef gelijk met circa 2300. Het "prostaat-kankerprobleem" werd dus ruim 2 x zo groot maar ondanks vele RP's en radiotherapiebehandelingen met alle neveneffecten bleef de sterfte gelijk, hoewel de gemiddelde levensverwachting (door de verdunning met bijna 5000 man extra) schijnbaar verbeterde.

De vooruitgang is maar statistische schijn. In werkelijkheid is er achteruitgang. Duizenden mannen zonder klachten worden tot patient gemaakt en een groot aantal van hen heeft te lijden van neveneffecten van de behandeling. Het kost de gemeenschap vele tientallen miljoenen zonder dat de sterfte daalt.

In het het interview kwam ook de preventieve vaccinatie tegen baarmoederhalskanker van meisjes aan de orde. Alsof dit pretentieuze en omstreden project nog niet genoeg is, pleitte Pinedo ervoor ook alle jongetjes te laten inenten zodat die de meisjes niet met het vermoedelijke veroorzakende virus zouden kunnen besmetten. Dit dan terwijl ook zonder besmetting met dit virus ook baarmoederhalskanker kan optreden en dat het maar om 200 tot 300 sterfte gevallen per jaar gaat!

Als klap op de vuurpijl maakte de professor reclame voor de ontwikkeling een intelligente pil die na passeren van het darmkanaal dmv nanotech-nologie de adspirantpatient een seintje zou geven dat het verstandig was zich te melden voor een colonoscopie voor vroege opsporing van darmkanker. Weer duizenden extra kankerpatienten erbij die vervolgens operaties moeten ondergaan waarvan het nut zeer twijfelachtig is. Weer vele tientallen miljoenen die verplicht geind worden via verzekeringspremies.

De professor gaat met pensioen. Maar z'n kankerideeen zijn al uitgezaaid naar alle beleidsbepalende instituten in Nederland. Binnenkort heeft iedereen kanker, tenzij je het tegendeel kunt bewijzen.

25 oktober 2008

PSA Junkies


Pagina 93 van Prostaat Pensioen Plan van Bangma:

Als de uroloog u vertelt dat hij tijdens de operatie geen uitzaaiingen in de lymfeklieren heeft gevonden en dat met microscopisch onderzoek is aangetoond dat alle kanker binnen het kapsel van de prostaat zat en dat de snijvlakken van de operatie geen kanker bevatten (wat betekent dat de uroloog er voldoende omheen heeft kunnen snijden), dan is dat een gunstige mededeling. Er kan dan van een succesvolle operatie gesproken worden.

In Rotterdam is het succespercentage van een RP voor een PSA Prostaatkankertje maar 40%. Bij de andere 60% is de tumor ofwel door het kapsel gegroeid of zijn de snijvlakken postief en spreekt men niet van succes. Ik hoop over deze groep later nog eens te spreken.

Maar dit is een best case scenario.

Van die 40% geluksvogels is er bij een kwart binnen 5 jaar PSA progressie.

Als, ondanks een chirurgisch succesvolle operatie, de kans nog steeds 25% is dat de tumor weer terugkomt dan verliest het idee curatie door eradicatie z'n geldigheid.

Kennelijk waren er al micrometastasen in omliggend weefsel, lymfeklieren of botten ten tijde van de operatie, maar op dat moment nog te klein om een invloed van betekenis te kunnen geven op de hoogte van het PSA.

Die 25% PSA Progressie geldt voor 5 jaar, over een periode van 10 15 en 20 jaar zal dit percentage nog flink groeien als nog kleinere tumorhaardjes meetbaar PSA gaan verspreiden in de circulatie.

Ik neem die PSA stijgingen niet al te serieus. Bij mannen met een PSA Prostaatkankertje die niets laten doen zie je ook PSA stijgingen maar op de hele lange termijn bijvoorbeeld PSA-verdubbeling van 4 naar 8 in 10 jaar. Het enige verschil met RP is dat het PSA niveau hoger ligt, want die wordt bij een RP tot bijna 0 gereduceerd.

Ondertussen blijven de urologen stug volhouden met hun "cure" paradigma, waaraan nu is toegevoegd de uitgestelde cure bij PSA Prostaatkankertjes die onder Active Surveillance staan. De PSA-business bloeit als nooit tevoren met levenslange controles, behandelingen en nabehandelingen.

Aangezien vroege behandeling toch niet werkt en met onacceptabel veel neveneffecten gepaard gaat vind ik het nutteloos en schadelijk met PSA-testen naar kankertjes te zoeken. PSA voor het doel van vroege opsporing zou moeten worden geschrapt uit het vergoedingenstelsel. De PSA business zal dan vanzelf doodbloeden zonder dat er iets aan de prostaatkankersterfte zal veranderen

Ik maak me overigens weinig illusies dat dit op korte termijn zal gebeuren. Alhoewel je weet het nooit. Als er een economische crisis komt en er gesneden moet worden in budgetten dan zou de PSA-business wel eens een van de eerste slachtoffers kunnen zijn.

24 oktober 2008

Papieren Tijger

Iemand die zich gezond voelt en geen enkel symptoom van een of andere ziekte heeft, kan moeilijk een patient genoemd worden. Patiens is latijn voor "lijdend". Degene bij wie een PSA Prostaatkankertje is gediagnostiseerd maar nergens last van heeft, is geen patient in medische zin.

Urologen spreken in zo'n geval van een prostaatkankerpatient. Dit vind ik oneigenlijk gebruik van het woord patient. Door gegoochel met PSA getallen en Gleason nummers creeeren de urologen papieren patienten. Deze papieren patienten worden of eerst een tijd geobserveerd (met PSA's en biopsien) of direct geopereerd of bestraald. In beide gevallen is er sprake van levenslange controle en dat heeft gevolgen in de real world.

Door alle controles en behandelingen wordt je uiteindelijk van een papieren patient een echte patient. In een simpel geval door een infectie na een biopsie, of erger door incontinent te worden door een RP en daartussenin allerlei erge en minder erge neveneffecten. Ook als je alles tot nu toe zonder kleerscheuren hebt doorstaan en nog steeds een papieren patient bent, zijn er altijd de 3 maandelijkse PSA-controles, die iedere keer een concrete dreiging vormen voor weer een biopsie, alsnog een behandeling of een nabehandeling als je al behandeld bent.

Dit dan bij gezonde mannen van 50 en ouder, die voorafgaande aan de bemoeienissen van de urologen nergens last van hadden. Het nut van alle bedrijvigheid is dat misschien (niet zeker) op de lange termijn (10-20 jaar) een klein statistisch overlevingsvoordeel behaald wordt.

Oorspronkelijk zouden de resultaten van de ERSPC-Trial die in 1993 in Rotterdam begon dit jaar openbaar gemaakt worden waardoor we preciezer zouden kunnen zijn over het vermeend nut. Dit is nu uitgesteld tot 2009. Ik verwacht dat je na 15 jaar in ieder geval 10 jaar cijfers kunt publiceren. Waarom uitstel?

Ik vermoed dat de uitkomst is dat PSA-testen geen zin hebben voor preventiedoeleinden en alleen maar veel ellende veroorzaken. Met het advies het PSA voor dat doel afschaffen. Maar dat gaan de onderzoekers van de ERSPC natuurlijk niet zeggen. Ze gebruiken de extra tijd denk ik voor statistische massage waardoor PSA-testen toch nog nuttig lijken, bijvoorbeeld verrijkt met PSA derivaten zoals PSA Velocity, PSA Verdubbelingstijd, PSA Dichtheid, Vrij PSA en andere PSA gimmicks. Waarvoor dan weer miljoenen extra budget nodig zijn om dit verder te onderzoeken, dit dan naast nieuwe onderzoeken over kwaliteit van leven waarin real world neveneffecten weggeclassificeerd worden in kwaliteitsscores, die men dan weer verwerkt in QALY's (Quality Adjusted Life Years) per Euro om als DBC's (Diagnose Behandelings Combinatie) verhandeld te worden met Verzekeringsmaatschappijen..

Dit zijn maar vermoedens en insinuaties. Misschien komen ze met nog iets gekkers of zit ik er helemaal naast. Hopelijk wordt het 2009, maar misschien wel 2010. We zullen zien.

20 oktober 2008

PSA Bubble

Gezien de enorme prevalentie van Prostaatkankertjes (zie Gigantisch van 9 oktober en deze link) kunnen urologen spelend
met PSA afkapwaarden net zoveel PSA Prostaatkankertjes "produceren" als ze maar willen.

De productie werd tot voor kort begrensd door de behandelcapaciteit van de instellingen in aantallen RP's en radiotherapie behandelingen die ze konden verrichten.

Maar nu Active Surveillance (zie Schijnvertoning van 2 juni) in de mode is gekomen kunnen er 2 x zoveel PSA Prostaatkankertjes door het systeem gespoeld worden dan voorheen. Hiervoor worden nieuwe DBC's (Diagnose Behandel Combinatie) geschreven en gefactureerd, net als een CDS (Credit Default Swap).

Over echte patienten hebben we het niet. De dragers van PSA Prostaatkankertjes hebben geen symptomen. Ze zijn papieren patienten waarvan de PSA's en Gleason Scores in een spreadsheet gaan. De getalletjes zijn beslissend, maar de betrouwbaarheid van de getalletjes die in de modellen gaan is niet groot. Een PSA van 4 kan de volgende dag 5 zijn vanwege normale dagelijkse variaties maar ook van foutmarges van de metingen of van een combinatie van die twee. De voorspellende waarde van het stastistische rekenwerk op deze vuile data is navenant slecht met enorme marges van onzekerheden en weinig of niets zeggend voor het individu.

In de real world drukt de Numerologie zwaar. Gezonde mannen worden bang gemaakt en zitten opgezadeld met een zogenaamde ziekte. Active Surveillance kan niemand weigeren, want je wordt voor gek versleten als je weet dat je een kanker hebt maar die verder niet wilt laten controleren. Die controle bestaat uit 3 maandelijkse PSA's en jaarlijks biopsieen en bij de geringste tekenen van onraad alsnog behandeling (ongeveer in 30% van de gevallen). Dat is behoorlijk intensief.

De voordelen van deze Active Surveillance bemoeienissen op de lange termijn zijn onduidelijk. Dat geldt ook voor Radiotherapie en RP als mogelijke vervolgbehandeling. Als er al van een voordeel sprake is ten opzichte van geen PSA's/geen lokale behandelingen is dat hooguit na een periode van 10 tot 15 jaar pas zichtbaar (in studies zoals ERSPC) en groot zal het absolute voordeel (sterfte vermindering) nooit zijn.

De DBC Active Surveillance veroorzaakt stress bij vele mannen en hun verwanten. Het kost de gemeenschap bergen geld. Het heeft meer weg van verzekeringen dan met geneeskunde. Maar dan van een slechte verzekering.

09 oktober 2008

Gigantisch

In tabel 3.2 van het Prostaat Pensioen Plan van Bangma wordt de kans op prostaatkanker bij verschillende PSA waarden gegeven. Bij een PSA kleiner dan 1, tussen 1 en 2, tussen 2 en 3, tussen 3 en 4, tussen 4 en 10 en bij meer dan 10 zijn volgens deze tabel de percentages prostaatkanker na een biopsie respectievelijk 10, 17, 24, 27, 24, en 50%.

Dit is gigantisch. Ter vergelijking, bij borstkankerscreening wordt in 0,5% van de gevallen kanker gevonden. De afkapwaarde waarbij in Nederland een biopsie gedaan wordt is meestal bij een PSA waarde hoger dan 2 of 3, maar dit is volstrekt willekeurig. Bij een PSA kleiner dan 1 is de kans op kanker nog altijd 20 x groter dan de kans op kanker bij borstkankerscreening!

Als urologen vroege opsporing werkelijk serieus nemen, dan moeten ze consequent zijn en bij iedere man ongeacht PSA waarde een biopsie nemen. Dit is onverkoopbaar en dus sukkelen ze maar door en vertellen ze je, tegen beter weten in, dat je je geen zorgen hoeft te maken met je PSA van 1. Maar dat kan snel veranderen. Als door aanschaf van een Da Vincy operatierobot de operatiecapaciteit toeneemt, dan verlaagt men de afkapwaarde met zoveel nanogrammen PSA totdat de robot op volledige capaciteit kan draaien.

08 augustus 2008

Paradoxen


Ongeveer de helft van de RP's is chirurgisch gezien een succes. In deze gevallen zit alle tumor binnen de prostaat en zijn de snijvlakken van het operatiepreparaat schoon dwz tumorvrij. De patholoog classificeert deze tumoren als pT2. In de andere helft is de tumor in het kapsel gegroeid, men spreekt dan van pT3 en/of zijn de snijvlakken positief.

Chirurgisch succes is niet altijd een geneeskundig succes. Binnen 5 jaar is bij een kwart van de patienten met een pT2 tumor het PSA weer in het bloed aantoonbaar. Link Ik kan geen andere verklaring bedenken dan dat er op het moment van opereren al tumorcellen uitgezaaid waren, maar in zulke miniscule hoeveelheden dat het PSA dat ze produceerden aanvankelijk niet gemeten kon worden.

Bij pT3 tumoren is het percentage patienten met PSA stijgingen weliswaar hoger, maar bij de meerderheid blijft het onmeetbaar. Als in de snijvlakken tumor aanwezig is worden nog vaker PSA stijgingen gezien maar na 5 jaar is nog altijd bij meer dan 50% van de patienten het PSA onmeetbaar Link. Hoe moeten we dit verklaren? Het enige dat ik kan bedenken is dat de achtergebleven tumorresten zo traag groeien dat ze nooit een meetbaar PSA veroorzaken.

Er is dus maar een zeer gebrekkige correlatie tussen het succes van de operatie en toekomstige PSA stijgingen. De operatie kan mislukt zijn vanwege positieve snijvlakken maar toch is de patient "genezen". (bij 1 van de 2 patienten). Omgekeerd de operatie is geslaagd, de tumor is volledig verwijderd maar de patient is niet genezen want er zijn PSA stijgingen. (bij 1 van de 4 patienten). Vandaar dat het maar weinig uitmaakt of de operatie nu geslaagd is of niet.

Urologen spreken van "genezing" als het PSA na de operatie onmeetbaar blijft. Als er geen PSA stijgingen zijn wil dit niet zeggen dat dit te danken is aan de operatie. Bij niets doen blijft het PSA bij veel mannen min of meer constant of zijn er geringe stijgingen net zo als na RP. Het enige verschil is dat na een RP het PSA teruggezet wordt naar 0 en bij niets doen de oorspronkelijke waarde het referentiepunt is. Het echte verschil is natuurlijk dat na RP de helft van de mannen impotent geworden is en ongeveer 1 op de 10 blijvend incontinent.

04 augustus 2008

Aanpassing


De NVU heeft naar aanleidng van mijn klachten aanpassingen in de voorlichtingstekst aangebracht. (zie voor kritiek op oorspronkelijke tekst "Moet kunnen" van 7 april) Bij chirurgisch verwijderen van de prostaat is het het zinnetje "U kan worden genezen door de prostaat met een operatie te verwijderen" blijven staan maar er aan toegevoegd is: "De kans dat de ziekte vervolgens niet meer terugkomt is afhankelijk van de grootte van de tumor en kan na de operatie middels PSA bloedbepalingen worden gecontroleerd."

De aanvulling is er gewoon tussen geplakt waardoor de daaropvolgende zin onbegrijpelijk is geworden.

Hier zullen we het mee moeten doen. Maar het blijft propaganda, de kans dat het PSA weer gaat stijgen is circa 30%, maar dat wordt er niet bij verteld en dat zou je als patient toch graag willen weten. Verder is het naast de grootte van de tumor vooral de Gleason score die bepalend is voor het al dan niet terugkomen van de ziekte. Dit dan nog afgezien van het feit of het wegblijven van de ziekte te danken is aan de operatie, want als je niets doet ontwikkelen PSA Prostaatkankertjes zich meestal ook niet tot een ziekte, dwz blijven symtoomloos.

Bij het hoofdstukje Uitwendige Bestraling is het zinnetje "Ook hiermee wordt u van de kanker genezen" er uitgehaald. Hetzelfde zinnetje als bij operatieve verwijdering is er ook hier weer ingeplakt waarbij men is vergeten het woordje operatie te vervangen door bestraling waardoor dit hoofdstukje ook onleesbaar is geworden.

Al met al wat knip- en plakwerk, niet met de intentie de patient echt te informeren maar om het rookgordijn in stand te houden en zich in te dekken. Hier is de aangepaste tekst.

09 juni 2008

(vervolg van Schijnvertoning)

Dr Excel


De man vindt het maar een raar idee dat hij kanker heeft en er niets aan wordt gedaan. Maar goed ik ben onder Active Surveillance en ze zullen heus wel weten wat ze doen, alhoewel de uro achter z'n schermpje een afwezige indruk op hem had gemaakt. Zo dacht hij er tot voor kort over. Hij had rekening gehouden met een operatie vooral doordat z'n vrouw het daar de hele tijd over had en die had veel op internet gezeten waardoor ze wel het een en ander wist.

De eerste PSA na 3 maanden was 5,8 ng/ml. Bij de diagnose was het 5,4. Dat voelde niet lekker. Ze hadden de PSA-waarde thuis gestuurd gekregen zonder commentaar, met alleen een tijdstip voor de al geplande afspraak met de uroloog over 3 maanden bij de volgende PSA. Dat kwam er dan nog bovenop. De man kreeg er een unheimisch gevoel van: computers, getallen, waarschijnlijkheden en nu dit formele berichtje zonder tekst en uitleg. De vrouw liet het er niet bij zitten. Ze belde de afdeling urologie. Ze vertelde de assistente over het gestegen PSA en het briefje zonder commentaar en wilde de uroloog spreken. "Maar dat is helemaal niet nodig", antwoordde de assistente, "de uroloog heeft de uitslag gezien en als daar aanleiding voor was geweest dan hadden we op het briefje wel een eerdere datum voor de afspraak geprikt, u hoeft zich echt geen zorgen te maken."Maar het PSA is weer gestegen!". "Mevrouw, ik zeg u toch, u moet zich geen zorgen maken."

3 Maanden later weer bij de uro. Het PSA was weer gestegen, nu naar 6,2. Uroloog, ogen gericht op het scherm: "Tja, dat is aan het stijgen en het vervelende is dat ik na 3 PSA's geen gevalideerd nomogram heb om een betrouwbare PSA verdubbelingstijd te kunnen schatten, daarvoor heb ik meer PSA's nodig anders werkt ons wiskundig model niet goed." Z'n monoloog vervolgend: "Je zou zeggen dat de verdubbelingstijd meer is dan 3 jaar, wat verder wachten zou betekenen. Toets ik operatie in dan krijg ik *non validated* in m'n scherm, kijk maar". De man en de vrouw kijken mee en zien een scherm dat veel lijkt op een NCBC business graphic. Het regeltje *non validated RP indication* knippert in het rood. "Dat is nou jammer, he", zegt de uro om de spanning te breken, "maar dat komt omdat de stijgingen ook het gevolg kunnen zijn natuurlijke variaties, een beetje prostatitis, teveel fietsen, you name it, pas als we 7 PSA's of meer hebben dan kunnen we een slechte trend met grote waarschijn-
lijkheid voorspellen en dus valideren en dus opereren." En hij gaat verder: "U kunt wel een radicale prostatectomie krijgen, maar dan is dat uw keuze en ik kan die keuze begrijpen alleen kan ik hem nu niet adviseren, u heeft het zelf op het scherm kunnen zien." Dr Excel vervolgt: "Maar er is een derde weg en dat is opnieuw een biopsie om nog een keer goed te kijken wat er aan de hand is in uw prostaat en die weg zou ik eigenlijk willen gaan. Maar u beslist, even goede vrienden als u een andere keuze maakt, autonomie van de patient vinden wij belangrijk."

Dit type dokterslatijn is heel gewoon in de setting van "Active surveillance". Het gaat nergens over, noch de patient noch de uroloog weten waar ze het over hebben. Nou ja, over het PSA natuurlijk, het onbegrepen nummertje. Met hun spreadsheets en schimmige praatjes daar omheen wekken de urologen de indruk *in charge* te zijn. Aan hun groepsstatistiek heeft de patient echter geen moer. Ook niet aan de patientvriendelijke schertsvertoning waarin het slachtoffer zogenaamd mag kiezen.

PSA Prostaatkankertjes raadt de gezonde nederlandse man aan af te zien van PSA'S om uit de fuik te blijven. We gaan daarbij iets verder dan het advies van de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) dat in haar patientenbrief de diplomatieke kwalificatie *twijfelachtig* geeft aan vroege opsporing.

Ondertussen blijven we weer hangen in "Active Surveillance". PSA Prostaatkankertjes had graag nog een Bangmaatje gedaan als tussendoortje, maar we gaan eerst verder met meneer en mevrouw. Ze mogen van Dr Excel 2 weken nadenken over hoe ze verder willen: doorgaan met wachten, RP, of een nieuwe biopsie.

02 juni 2008

Schijnvertoning


Een man en z'n vrouw zitten tegenover een uroloog in een Centre of Excellence. De vrouw, zelf met een mammobielkankertje, had haar man uiteindelijk zover gekregen een PSA te laten doen. Toen de waarde hiervan te hoog bleek heeft ze hem net zolang gesmeekt totdat hij een biopsie liet doen. Nu hebben ze allebei een kankertje.

De vrouw geeft te kennen dat het haar het beste lijkt dat het hele zaakje eruit gehaald wordt, "dan zijn we er in 1 keer van af". De man zegt niets, hij denkt aan een bepaalde secretaresse. De uroloog zegt ook niets, knikt af en toe, en is bezig gegevens in te voeren in z'n ERSPC gevalideerde Katan/Styerberg nomogram Hiero. Hiermee kan hij bepalen of de patient die tegenover hem zit in aanmerking komt voor "Active Surveillance". De vrouw stelt nog een paar vragen, de uroloog zegt een paar keer kort "wacht even, straks" z'n ogen niet afwendend van het scherm, de man heeft een erectie.

De uroloog kijkt even op van z'n scherm en vraagt naar de lijstjes psychosociaal en algemene gezond-
heid. Hij neemt ze met een knikje in ontvangst en met een verontschuldigend "heel effetjes nog" voert hij de beantwoorde ja/nee/weetniet vragen in z'n model in.

"Zo en nu ga ik dan op de knop drukken", zegt hij met guitige oogjes en kijkt de patient even aan. "Zo doen we dat tegenwoordig, dankzij de vooruitgang kunnen we steeds beter maatwerk leveren, vroeger moesten we iedereen opereren." De vrouw zit op het puntje van haar stoel, de man hoopt maar dat hij z'n broek straks niet uit hoeft te trekken. Daar hoeft hij niet erg bang voor te zijn, want lichamelijk onderzoek speelt in dit Centrum nauwelijks nog een rol. Daarvoor is het spreadsheet in de plaats gekomen.

"61% kans op indolente tumor" zegt de uroloog beslist. Vrouw: "Indolent?" Uro: "ja, traag groeiend, een waarschijnlijk niet aggressieve prostaatkanker". Man: dus 39% kans op een waarschijnlijk wel agressieve tumor?" Uro: "nou ja, agressief, in ieder geval wel een tumor die u in de toekomst ziek kan maken". Vrouw: "U zegt kan, hoeft dus niet". Uro (om de hete brei heen draaiend en eroverheen walsend): "inderdaad maar ik bied u ook 2 behandelopties. Als u voor maximale zekerheid gaat kan ik u opereren, als voor kwaliteit van leven het belangrijkst is dan kan ik in uw geval Active Surveillance aanbieden." Man: "Active surveillance?" Uro: "Ja, hierbij doen we iedere 3 maanden een PSA en na een jaar of zoveel eerder als ik nodig acht weer een biopsie. Zo kan ik zien of de tumor werkelijk indolent is en ook indolent blijft, als we de zaak niet vertrouwen kan ik u alsnog opereren."

Als je bovenstaande link aanklikt, klik dan vervolgens op *Bent U arts?* Klik dan op *Wijzer 4*, scroll vervolgens naar beneden en klik op *Start Wijzer 4*. Doe alsof je dokter bent en speel mee. Iets dergelijks heeft de uro ook gebruikt. Als je de referenties bij wijzer 4 natrekt dan blijkt dat onder een indolent kankertje een kankertje verstaan wordt dat bij pathologisch onderzoek van een RP-preparaat minder dan 0,5 cc groot zou zijn en zonder Gleason patroon 4 of 5 ( zie Gleason).

De patient krijgt een zogenaamde keuze voorgelegd die blijft hangen in waarschijnlijkheden. Sommige tumortjes kleiner dan 0,5 cc zijn nu eenmaal wel agressief. De meeste screeningtumortjes groter dan 0,5 cc zijn ook niet agressief, alleen de kans op agressiviteit is iets groter dan bij de hele kleintjes. Zo zwart wit als wordt gesuggereerd is het zeker niet. Verder gaat deze hele dubieuze koffiedikkijkerij alleen op als het tumortje ook werkelijk kleiner of groter dan 0,5 cc is, hetgeen alleen met percentages is aan te geven dwz enkel betrekking hebbend op groepen niet op individuen. Vandaar dat de uro geen zinnig antwoord heeft op de 39% vraag van de patient en het doorvragen van de vrouw.

De urologen voeren een schijnvertoning op. Een ziekte die in 9 van de 10 gevallen afloopt met een sisser hebben ze eerst opgeblazen tot een gevaarlijk monster dat met een operatie verwijderd moest worden. Nu langzamer-
hand begint door te dringen welke ravage met deze operaties wordt aangericht nemen ze gas terug en komen ze met een draak van een geautomatiseerd PSA-protocol waar je gestoord van wordt.

We slagen er maar niet in het onderwerp Active Surveillance in een column rond te krijgen. De man "kiest" voor Active Surveillance. Volgende week zullen we zien of hij tevreden is met deze keuze.

26 mei 2008

Gemeenplaatsen


Het cliche is dat je niet aan prostaatkanker sterft maar met prostaatkanker. Klopt dat?

We pakken de draad van vorige week weer op en gaan wat gedetailleerder in op de Orebro studie. De cijfertjes die nu komen kun je lang niet allemaal in de links vinden want daarvoor heb je de volledige studies nodig. Naast Orebro 1 en 2 is er nog een nieuwe link Orebro 3 met 20 jaars cijfers. De percentages progressie wijken af van de abstracts. In de abstracts heeft men het percentage genomen van de op dat moment nog in leven zijnde patienten. Het percentage dat ik neem is van alle 223 patienten, dood of levend.

Na 10 jaar was bij 76 van de 223 patienten (34%) progressie opgetreden. Bij 26 van de 76 patienten waren er ook metastasen (12% van de hele popula-tie). Van degenen met metastasen overleden er 19 (9% van de hele populatie) aan prostaatkanker. 105 (47%) overleden tengevolge van iets anders.

Na 15 jaar was bij 102 (46%) patienten progressie opgetreden, bij 29 van deze 102 patienten waren er ook metastasen (13%), van hen overleden er 25 (11%) aan prostaatkanker. In deze 15 jaars periode overleden 149 patienten aan iets anders (67%)

Na 20 jaar was bij 119 (53%) patienten progressie opgetreden, bij 39 van deze 119 patienten waren er ook metastasen (17%), van hen overleden er 35 (16%) aan prostaatkanker. In de deze 20 jaars periode overleden 168 (75%) aan iets anders. Aan het eind waren er nog 20 patienten in leven.

De gemiddelde leeftijd van de patienten aan het begin van de studie was 72 jaar. In de eerste 2 jaar werd om de 6 maanden een rectaal toucher en een botscan gedaan. Daarna jaarlijks tot 10 jaar na diagnose en daarna iedere 2 jaar. Lokale progressie werd gedefinieerd als tumordoorgroei in het kapsel voelbaar bij rectaal toucher. Metastase werd gedefineerd als een positieve botscan. Progressie betekende niet altijd direct behandelen. Patienten werden pas behandeld als ook symptomen optraden. De behandeling bestond uit orchidectomie (verwijdering van de teelballen) of oestrogenen, de gebruikelijke vorm van hormonale therapie in Zweden tijdens de looptijd van de studie. Chemotherapie werd niet gegeven. Het is speculeren of de overleving nog beter zou zijn geweest met moderne hormonale therapie en chemo.

Bovenstaande geeft het natuurlijk verloop van lokaal prostaatkanker weer. Alleen als symptomen optraden werd ingegrepen in het natuurlijk verloop. De meerderheid hoefde nooit behandeld te worden en als dan toch behandeld moest worden, pas na vele jaren. Dit in tegenstelling tot Radicale Prostatectomie (RP) waarin iedereen direct be(mis)handeld wordt voor een onzeker lange termijn voordeel. Toevallig zijn over progressie na RP kortgeleden ook 20 jaars cijfers gepubliceerd, zie link failure 3. PSA progressie na 10, 15 en 20 jaar respectievelijk 29%, 39% en 41%, waardoor op de toch al geteisterde pantienten in bijna alle gevallen weer een nieuwe ronde behandelingen uitgevoerd wordt.

De relaxte benadering in Orebro is bekend geworden als Watchful Waiting (WW) en is in Scandinavie en ook in Australie altijd populair geweest. Tot niet zolang geleden stelden urologen in Nederland zich bijzonder negatief op ten opzichte van WW. Huisartsen die WW in de praktijk probeerden te brengen werden over de rug van de patient tegengewerkt. Sinds een aantal jaren is hierin een kentering opgetreden, noodgedwongen door het steeds algemener bekend worden van de omvang van het letsel toegebracht door RP's en het hoge percentage PSA progressie na deze operaties. Om marktaandeel vast te houden en om door te kunnen blijven feesten in gelegenheden als het Kurhaus (zie column Moet Kunnen? van 7 april) hebben ze WW nu als het ware geannexeerd, opgetuigd met PSA's en biopsieen en er een nieuw naam voor bedacht: "Active Surveillance". Een politiestaat- achtige term die niets minder betekent dan nog verder opgevoerde PSA-terreur met uiteindelijk natuurlijk voor velen alsnog Radicale Prostatectomie.

PSA Prostaatkankertjes was van plan Active Surveillance in deze column als uitsmijter te gebruiken voor een gepaste afronding, maar daar is dit een te groot onderwerp voor. Daarom volgende week een hele column over Active Surveillance.

In plaats daarvan nog een paar cliches. De uitzondering bevestigt de regel. Ook waar. Er zijn nu eenmaal tumoren die zo snel en agressief om zich heen grijpen dat er nauwelijks kruid tegen is gewassen. Hoe eerder je erbij bent, hoe beter. Niet waar en ook niet uitvoerbaar. Deze tumoren groeien zo snel dat iedere man iedere maand een PSA zou moeten hebben. Als zo'n tumor zich manifesteert ga dan direct naar de oncoloog, mijd de uroloog.

19 mei 2008

Educated Guess


De wetenschap dat bij een geheel verwijderde prostaat zonder kapselingroei en met snijvlakken die geen tumor bevatten er toch in een hoog percentage PSA stijgingen zijn te verwachten, zou genoeg moeten zijn om het hele idee Radicale Prostatec-
tomie te laten varen. En dan heb ik het nog niet eens over operaties waarbij wel kapselingroei is en waarin de snijvlakken wel tumor bevatten. (zie column "Hoe zit het dan wel")

We leggen dit voor aan een uroloog en die zegt dat bij een nog hoger percentage het PSA ondetecteer-
baar blijft. Dan zeggen we dat bij helemaal geen behandeling het PSA in net zo'n hoog percentage min of meer stabiel blijft, maar dan wel met behoud van continentie en potentie. Dit valt natuurlijk slecht. Dan krijgen we het ontwijkende antwoord dat weliswaar nu nog niet vaststaat dat RP's het leven verlengen maar dat er nog dit jaar duidelijkheid komt als de ERSPC 10-jaars resultaten komen.

ERSPC? ERSPC staat voor European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Dit is een zg trial die voor het grootste deel in Rotterdam gehouden wordt. Om kort te gaan: Er zijn in Rotterdam 2 groepen die met elkaar vergeleken worden, de screeningsgroep en de controlegroep. Deze groepen zijn door loting tot stand gekomen. In de screeningsgroep van 19970 proefpersonen werd met PSA op prostaatkanker gescreend. In de controlegroep van 21660 mannen is het de bedoeling dat geen PSA testen gedaan worden. De sterfte aan prostaatkanker in de screeningsgroep wordt na 10 en 15 jaar vergeleken met de controlegroep. In de screeningsgroep is bij 1014 proefpersonen prostaatkanker vastgesteld. Bij 399 van hen is een Radicale Prostatectomie (RP) uitgevoerd (ca 40%). Dit kan teruggerekend worden naar een subscreeningsgroep van 7858 man waarvan je de sterfte aan prostaatkanker na RP zou kunnen vergelijken met 7858 man uit de controlegroep.

Ik zeg "zou kunnen" want er zijn allerlei problemen met de ERSPC waarvan het grootste wel is dat mannen uit de controlegroep via hun huisarts of anderszins toch een PSA laten doen. Dit gebeurt op grote schaal en hierdoor vervuilt de controle groep, dwz de vergelijkingen gaan niet meer op. Uit goed ingelichte bron weet PSA Prostaatkankertjes dat publicatie van de 10 jaars resultaten uitgesteld zal worden en op z'n vroegst medio 2009 te verwachten is.

Dat schiet dus niet op. Vandaar dat PSA Prostaatkankertjes op zoek is gegaan naar afzonderlijke studies. Een studie waarin de behandeling bestond uit RP en een studie waarbij een afwachtend beleid werd gevolgd, ook wel WW (Watchful Waiting) genoemd. Om tot enigszins vergelijkbare studies te komen moeten we diep terug in de tijd. Er is eigenlijk maar 1 WW studie waarover grondig is gerapporteerd en waarvan lange termijnresultaten beschikbaar zijn. Dit is de Johansson Orebro studie, waarin 223 patienten gediagnostiseerd tussen 1977 en 1984 langdurig werden vervolgd. Kijk hier en hier. Er is ook maar 1 RP studie die hier enigszins mee te vergelijken valt en dat is de Zincke Mayo studie waarin 1143 RP patienten, gediagnostiseerd tussen 1966 en 1987, werden gevolgd. Kijk hier.

In beide studies gaat het om lokaal prostaatkanker die werd vastgesteld naar aanleiding van plaskachten of die aan het licht kwam bij rectaal toucher (onderzoek waarbij via de anus de prostaat en het laatste deel van de dikke darm wordt afgetast) bij keuringen of darmproblemen. In beide studies werden geen PSA testen gedaan voor diagnostiek (PSA kwam pas in de loop van de 80er jaren beschikbaar). Hierdoor zijn de tumoren uit deze studies rijper dan de huidige generatie PSA Prostaatkankertjes, maar niettemin lokaal en zouden ook nu kandidaten zijn voor RP. De ziekte-specifieke sterfte, dwz de kans op sterfte aan prostaatkanker als men niet aan iets anders overlijdt, was in de Orebro studie na 10 en 15 jaar respectievelijk 13% en 19% en in de Mayo studie respectievelijk 10% en 17%. Na 15 jaar was in de Johansson studie de werkelijke sterfte aan prostaatkanker 11% en in de Zincke Studie 10%. De werkelijke sterfte is lager dan de ziekte-specifieke sterfte vanwege dood door andere oorzaken.

PSA Prostaatkankertjes is de eerste die zal erkennen dat bovengenoemde vergelijking niet het predikaat wetenschappelijk verdient omdat er sprake is van 2 verschillende studiepopulaties en niet van 1 zoals in een trial waar 1 populatie door loting verdeeld wordt in 2 groepen. De vergelijking is echter wel goed genoeg om een *educated guess* te doen en die guess luidt dat op de lange termijn hooguit sprake is van een klein overlevingsvoordeel van RP vs WW. In ieder geval wordt duidelijk hoe gering de sterfte aan prostaatkanker uberhaubt is. Deze sterfte zal nog lager zijn bij PSA Prostaatkankertjes die komen bovendrijven bij screening omdat hierbij de diagnose in vergelijking met bovengenoemde studies meerdere jaren naar voren wordt gehaald.

12 mei 2008

(vervolg boekbespreking 2)

Verkorte bijsluiter


In het algemeen is het de bedoeling dat je door een operatie van je klachten afgeholpen wordt. Bij een Radicale Prostatectomie is het precies anders om. Je komt fit en symptoomloos binnen en je gaat er vaak incontinent en impotent uit.

Hoe gaan Bangma c.s. hiermee om? Ze hebben het er duidelijk moeilijk mee en aarzelen het onderwerp vast te pakken. In plaats van de dingen bij hun naam te noemen en over toegebracht letsel te spreken, gebruikt men consequent het woord bijwerkingen. Bijwerking klinkt minder erg en als iets wat er gewoon bijhoort. Bijwerking is in taalkundig opzicht een miskleun. Van bijwerkingen spreek je bij medicijngebruik, niet bij chirurgie.

Maar zelfs als eenmaal voor de laagdrempelige term bijwerkingen gekozen is durft men nog niet echt. Eerst krijgen we ter introduktie een slap praatje over ouder worden. Daarbij horend een tabel (pag 82) waarin per leeftijdscategorie oa staat hoeveel mannen al zonder lustgevoelens rondlopen en hoeveel mannen al wel eens urine verliezen voor ze geopereerd zijn. 41% van de 60-jarigen zou volgens deze tabel rond lopen zonder lustgevoelens en 10% van hen zou wel eens urine verliezen. PSA
Prostaatkankertjes proeft hier voorkokerij: het is al een stelletje impotente oude zakken daarom kunnen onze bijwerkingen er straks ook nog wel bij. We hechten weinig waarde aan deze cijfers, waarbij zoals gewoonlijk in Bangma's boekje geen bronvermelding wordt gegeven, maar vermoedelijk het werk is van Maatschappelijke Gezondheidszorg. Dit soort nummertjes komen bijna altijd tot stand via nogal onbenullige ja/nee/weet niet-achtige invulformulieren. Een Rotterdamse havenarbeider vult dergelijke formulieren natuurlijk niet in, hij veegt er zijn billen mee af.

Op blz 84 komen dan eindelijk de cijfertjes. Incontinentie: acuut >90%, chronisch 5-10%. (tabel blz 84). In een grafiek op blz 86 (betreft Rotter-damse patienten) gebruikt 34% direct na operatie incontinentiemateriaal en 4 jaar na operatie 25%. Hoe zich dit rijmt met wat in de tabel staat blijft in het duister. In de tekst is het dan weer dat na 6 maanden 17% incontinentiemateriaal draagt, terwijl in de grafiek dit percentage 48% is. Uiterst verwarrend allemaal en met elkaar in strijd, iedere vorm van eindredaktie ontbreekt hier. Tussendoor op blz 85 lezen we ook nog dit zinnetje: Een jaar na de radicale prostatectomie blijken van de honderd patienten nog ongeveer zeven patienten zodanig last te hebben van incontinentie, dat een operatieve behandeling overwogen kan worden. Typerend voor de kromme en verhullende stijl van het boekje. Bij 7% is de incontinentie dus bijzonder ernstig. Dat er desondanks toch overwegingen nodig zijn doet vermoeden dat het middel weer erger is dan de kwaal.

In de tabel op blz 84 wordt voor naadstenose 0,5%-9% genoemd voor zowel acuut en chronisch. Nogal lastige cijfers. Laten we 5% nemen om aan de voorzichtige kant te blijven. Anders dan bij incontinentie worden hier door Bangma c.s. geen Rotterdamse cijfers gegeven. Naadstenose is vernauwing van de plasbuis door littekenweefsel. Dit geeft aanleiding tot tal van plasproblemen. De acties die ondernomen moeten worden om de problemen op te heffen worden weliswaar kort genoemd maar niet uitgediept. Je krijgt de indruk dat het allemaal gladjes verholpen kan worden en dat je je over naadstenose niet al te veel zorgen hoeft te maken. De werkelijkheid is echter anders.

Dan impotentie. In de tabel op blz 84 wordt voor chronisch 14-90% vermeld voor erectiestoornissen, een eufemisme voor impotentie. Ook hier geen Rotterdams cijfer. Laten we weer aan de voor-
zichtige kant blijven en 50% nemen. Bangma c.s. zeggen dat ze proberen zenuwsparend te opereren en geven toe dat dit niet altijd lukt. Wat ze er niet bij vertellen dat ook als het wel gelukt is, het lang niet zeker is dat de potentie behouden blijft. Vervolgens wordt Viagra besproken en dan krijgen we dit zinnetje: Dan zijn er gelukkig ook andere opties, zoals injectie van een medicijn in de penis (zie figuur 8.3), de vacuumpomp of een erectie-prothese die operatief in de penis wordt aangebracht. Gelukkig? PSA Prostaatkankertjes is er niet blij mee, bij het voorspel stellen we ons toch iets anders voor.

Bangma c.s. op blz 88: Het verwijderen van de prostaat is een grote operatie. Een op de honderd mannen overlijdt in verband met de ingreep, niet tijdens de operatie, maar in de weken daarna. De sterfgevallen worden bijna altijd veroorzaakt door complicaties van hart en bloedvaten, zoals thrombose of embolieen en hartinfarcten. 1% is veel, in de meeste literatuur is dit cijfer 0,5%. Van degenen die een embolie of een infarct doormaken overlijdt niet iedereen. Degenen die het overleven
lopen voortaan niet alleen bij de uroloog maar ook bij de cardioloog.

Een opname voor een radicale prostatectomie is gemiddeld 5 tot 10 dagen, na ontslag gaat de patient met een verblijfscatheter naar huis die dan nog 1 tot 2 weken blijft zitten en later poliklinisch verwijderd wordt. Over catheterproblemen horen we Bangma c.s. niet, terwijl er geregeld problemen zijn met losgeraakte catheters, blaaskrampen, urine-
lekkage langs de catheter en soms infecties. Blijkbaar is dit voor een Prostaat Pensioen Plan niet het vermelden waard. Misschien omdat het een
kortdurend probleem is en meestal opgelost kan worden, maar zeg er dan iets over en informeer. Ook over het verdere postoperatieve herstel dat vaak meer dan een maand neemt horen we geen bijzonderheden. In een echt *Handboek voor de Prostaatkankerpatient* zouden dit soort onder-werpen wel behandeld worden, in *Prostaat Pensioen Plan* gaat het er vooral om de polis aantrekkelijk te houden.

We gaan ermee stoppen. Voeg de hier opgesomde ellende toe aan de grote kans op opnieuw PSA stijgingen en schrijf naar PSA Prostaatkankertjes als je desondanks bij een verhoogd PSA na een blinde steekproef toch een Radicale Prostatectomie wilt.

05 mei 2008

(vervolg boekbespreking)

Hoe zit het dan wel?


Pagina 93 van Prostaat Pensioen Plan:

Als de uroloog u vertelt dat hij tijdens de operatie geen uitzaaiingen in de lymfeklieren heeft gevonden en dat met microscopisch onderzoek is aangetoond dat alle kanker binnen het kapsel van de prostaat zat en dat de snijvlakken van de operatie geen kanker bevatten (wat betekent dat de uroloog er voldoende omheen heeft kunnen snijden), dan is dat een gunstige mededeling. Er kan dan van een succesvolle operatie gesproken worden.

Begrepen. Volgende zin:

Als vervolgens na een aantal weken in het bloed geen PSA meer wordt aangetroffen, dan lijkt al het PSA producerende prostaat- en kankerweefsel verwijderd te zijn.

Hmm, dit lijkt op terugkrabbelen. Is de operatie nu succesvol of niet?. Volgende zin graag:

Van een echt succesvol behandeltraject (bestaande uit de operatie en de daaropvolgende behandeling) kan echter pas gesproken worden als de situatie zo blijft en er ook na jaren geen PSA meetbaar is.

He? We dachten een succesvolle operatie, dan zijn we van alles af. Vervolgens moeten we een aantal weken wachten en nu gaat het ineens over een heel "behandeltraject" van vele jaren en is er sprake van "de daaropvolgende behandeling". Welk traject, welke behandeling? PSA Prostaatkankertjes heeft zich suf gezocht maar nergens in het hele kanker-boekje wordt verder nog over behandeltraject en daaropvolgende behandeling gesproken. Behalve natuurlijk als het PSA weer stijgt, maar dat ver-
wacht je nu juist niet na een succesvolle operatie.

Zal PSA Prostaatkankertjes jullie eens wat vertellen? We kunnen het niet bewijzen, maar het lijkt er sterk op dat Prostaat Pensioen Plan helemaal niet door Bangma geschreven is maar het werk is van een projectvergaderteam. Tijdens een vergadering begint de ene over snijvlakken, de ander over een aantal weken geen PSA en weer een ander over een heel traject geen PSA's en ze willen allemaal dat het in het boekje komt. Verder wil het sociaal genees-
kundige teamlid nog 2 woordjes veranderen en een andere deskundige er 2 woordjes uit.

Met wat kleine wijzigingen en weglatingen in ieders tekstbijdrage wordt vervolgens het hele zaakje in elkaar geassembleerd tot de bovenstaande stapeltekst. Geen haan die later nog kraait naar "behandeltraject" etc. Dat de lezer er niets meer van begrijpt doet er niet toe, als de teamleden zich maar goed voelen in hun vergaderteamproject-
groepje (tot ze naar het volgende congres kunnen). Bangma heeft de titel PPP waarschijnlijk ook niet zelf bedacht zoals ik m'n vorige kolom dacht, dat is vermoedelijk tijdens een brainstormsessie in de groep gebeurd. Hoe dan ook, Bangma blijft verantwoordelijk voor alle opgeschreven flauwekul.

Nu wil je natuurlijk weten hoe het dan wel zit als het hele zaakje er volledig uitgehaald is. We richten onze Pubmedmachine op Urologie Dijkzigt en schrikken van de operatieresultaten*. Link Van 475 achtereenvolgende radicale prostatectomieen waren er 227 waarvan alle kanker binnen het kapsel van de prostaat zat. In 34 van deze 227 gevallen slaagde de operateur er niet in de snijvlakken schoon te houden. Houden we volgens de criteria van "succesvolle operatie" 193 operaties over, ruim minder dan de helft van het totaal. Van deze 193 happy few verdwenen er 4 uit de statistiek. Van de 189 overgebleven succespatienten is na respectievelijk 1, 2 en 5 jaar het PSA bij 5%, 9% en 23% weer in het bloed aantoonbaar. Je mag zelf zeggen hoe succesvol je dit vindt.

In "Opleuken en verdoezelen" hebben we kunnen zien dat biopsien dermate onbetrouwbaar zijn dat geen enkele zichzelf respecterende arts er behandelingsbeslissingen op kan baseren. Hier hebben we gezien wat onder een succesvolle operatie verstaan wordt. Volgende week gaat het over de ernst en frequentie van het letsel dat door operaties aanricht wordt. Dan hebben we het voorlopig wel even gehad met Bangma c.s.

*Dit is een studie uit 2003, een recentere studie hierover uit Dijkzigt is er niet op Pubmed. Mogelijk zijn de resultaten nu iets beter, maar veel zal het niet zijn. Een zeer verse studie uit Nijmegen geeft na 5 jaar in 13% tot 23% van de gevallen PSA stijgingen, afhankelijk van tumorkenmerken. Link








28 april 2008

Opleuken en verdoezelen

Het Prostaat Pensioen Plan
redactie Professor Dr. C.H. Bangma
Elsevier Gezondheidszorg
ISBN 9789035229501

Waarom heeft Professor Dr. C.H. Bangma z'n boek niet gewoon "Handboek voor de prostaatkanker- patient genoemd"? Waarom opleuken tot "Prostaat Pensioen Plan?" Is dat patientvriendelijker of zo? Beter voor de verkoop? Wil Bangma laten zien dat hij ook dichterlijke talenten heeft?

Door de titel van het boek ben ik meteen al extra op m'n hoede, want wat ik ga lezen is geschreven door een opleuker. De titel is extra ongelukkig nu de krant dagelijks volstaat met berichten over woekerpolissen. Verder stel ik me bij een Prostaat Pensioen Plan voor dat de prostaat na 65 jaar werkzaam geweest te zijn eindelijk rust krijgt. Ook in dat opzicht is de titel verkeerd. In de polis van Bangma is het PSA's, PSA's en nog eens PSA's, biopsien en nog eens biopsien, controles en nog eens controles plus vaak ingrijpende behandelingen en weer andere behandelingen als de eerste behandeling mislukt. Zeker geen rustige oude dag dus voor de prostaat.

Ik pak de draad van biopsien op uit de vorige 2 columns voor een vloeiende overgang. Dan kom ik op pagina 37 van PPP terecht en lezen we dit:

..... Een uroloog zegt dan ook altijd met een knipoog: 'De biopsie is een steekproef'. En bij een steekproef weet je dat je ook kunt missen. Dat geldt ook voor het zoeken naar een prostaatkanker. Je kunt de trefzekerheid van de biopsie verhogen door meer steekproeven te nemen of door gericht te mikken. Nu is dat laatste nauwelijks mogelijk omdat de middelen die beschikbaar zijn om de plaats van een kanker in de prostaat tevoren zichtbaar te maken zeer beperkt zijn.

Dit is de wereld op z'n kop. Beperkte middelen? Machines voor echografie, CT-scans, MRI en PET scans zijn geavanceerde hoogtechnologische apparaten. PSA Prostaatkankertjes zijn echter zo klein dat ze zelfs met deze high tech apparatuur niet in beeld gebracht kunnen worden. In plaats van bij zichzelf te rade te gaan en z'n obsessie voor kleine tumortjes onder ogen te zien geeft Bangma de apparatuur maar de schuld! Dan is er nog iets essentieels verdoezeld met het woordje *missen*. Je kunt de tumor helemaal missen, maar je kunt ook een stukje tumor raken waarvan het weefsel niet representatief is voor de kanker als geheel. Dat is dan misschien een halve misser, maar aangezien op basis van de uitslag van het aangeprikte weefsel (Gleason-score) wel definitieve behandelingsbeslissingen worden genomen toch een hele. Dit is een mayor problem, dat Bangma hier gewoon maar wegmoffelt omdat z'n boekje anders niet meer zo leuk is.

Hoe onbetrouwbaar biopsien zijn kan men te weten komen door het tumorweefsel van het operatiepreparaat van de Radicale Prostatectomie (RP) te onderzoeken en de bevindingen hiervan te vergelijken met het eerdere biopsieresultaat uit dezelfde prostaat. Het resultaat van het RP-preparaat is de Gouden Standaard. Doet men dit, dan blijkt dat in ongeveer 50% van de gevallen het RP-resultaat niet overeenkomt met het biopsie-resultaat! Link

Bangma snijdt dit onderwerp later aan op pagina 55 van PPP en komt met een percentage van 30% te lage Gleason-scores bij biopsie, maar zegt niets over te hoge Gleason scores. Vervolgens probeert hij er zich met dit cryptische zinnetje uit te draaien: Daarom is het begrijpelijk dat elke beslissing die wordt genomen op basis van gegevens uit biopten aan variatie onderhevig is. In gewoon Nederlands: op basis van de biopsie kan eigenlijk geen beslissing genomen worden.

Door het 50% gegeven stort Bangma's hele PSA-bouwwerkje in en kan z'n Pensioenplan direct de prullenbak in. De helft van de behandelingen incl. "Active Surveillance", die Bangma later bespreekt is immers gebaseerd op onbetrouwbare biopsie-informatie. Extra beroerd is dat van tevoren ook niet duidelijk is welke helft dit is. Dit dan nog afgezien van de tumortjes die hij helemaal heeft gemist met z'n blinde steekproef (knipoogje).

Wij van PSA Prostaatkankertjes geven derhalve een Negatief Koopadvies, maar gooien het boekje (E 14,95) nog even niet weg. Er staan nog zoveel andere misvattingen, halve waarheden en cryptogrammen in dat het prima stof is voor minstens nog 10 andere columns.

Genoeg voor vandaag. Volgende week nog maar een Bangma.....

21 april 2008

(vervolg op Getalsgeneeskunde)

"Genoeg is genoeg"


De buddy zegt dat het lang genoeg geduurd heeft, dat het zo niet langer kan en nog wat van die strekking. Hij beweert dat ze in Amerika 12 biopten nemen ipv 6 en dat daardoor meer kanker wordt gevonden. De man knikt. De uroloog zwijgt, voelt een groeiende weerzin opkomen tegen het gezelschap en komt met een tegenvoorstel: 18 biopten. Die zit....

Eventjes waant de uroloog zich in de Sponsor Bingo Loterij, nu in de schijnwerpers met Renee Froger die hem een blauw lint omdoet. Hij moet lachen om zichzelf. Nu is het aan de andere kant even stil, dan slaan de mannen bij wijze van triomf hun vuisten tegen elkaar en roepen "We gaan ervoor!". Enigszins beschaamd vult de uroloog een aantal formulieren in.

De buddy heeft gelijk: 12 levert meer op dan 6 link 6 vs 12, de uroloog heeft nog gelijker link 12 vs 18. Niet verwonderlijk als je blind gaat prikken in prostaten, die zoals we eerder gezien hebben bij mannen ouder dan 50 jaar in meer dan de helft van de gevallen tumortjes herbergen. Kijk hier.

De biopsie heeft succes. De patient heeft kanker! (Pas op: technisch. In 3 van de 18 biopten van ieder 15 mm werd bij de man tumor gevonden. 1 mm goed tot matig gedifferentieerde tumor in biopt 1, 3 mm goed gediffe-rentieerde tumor in biopt 2 en 2 mm goed tot matig gedifferentieerde tumor in biopt 3. Gleason score 5. Dit zijn minimale bevindingen die, om zoals de NVU het uitdrukt, de patient waarschijnlijk niet ziek zullen maken. Een niet erg wetenschappelijke formulering want als alle 18 naalden 1 mm naar links of rechts geplaatst zouden zijn had de uitslag heel anders kunnen uitvallen. Hier meer over de beoordeling van biopten en Gleason score in link Gleason.)

De uroloog probeert eerst nog voorzichtig de uitslag te relativeren, maar buddy valt hem in de rede met "genoeg is genoeg!" en de man roept "kanker is kanker". Hij neemt het stel nog eens op en oordeelt dat verder praten met deze types geen zin heeft. Ze de deur wijzen geeft weer intercollegiale spanningen, veel administratie en met dit soort lui misschien wel een camera van SBS6 op de stoep. Clientelisme is de normaalste zaak in de PSA-urologie en biedt ook in dit geval weer uitkomst. Zoetzuur maar "patientvriendelijk" vraagt de uroloog naar welke behandeling de voorkeur van de mannen uitgaat. "Radicale Prostatectomie" roepen ze in koor.

Laten we hier voorlopig even stoppen, want ik begin er zelf ook een beetje misselijk van te worden. Later pakken we deze case weer op die ook nog een vervelende nasleep kent.

Onze uroloog heeft nog een paar jaar te gaan dan kan hij met pensioen. Hij kijkt er naar uit. Hij heeft de uitrol van de PSA bedrijvigheid sinds het begin van de 90er jaren helemaal meegemaakt. Z'n vak is er door uitgehold. Een aanzienlijk deel van z'n tijd is gaan zitten in alle PSA Prostaatkankertjes die op hem afkomen. Dit gaat ten koste van z'n echte patienten en van z'n humeur. Verder wordt een deel van z'n vrije tijd opgeslokt door verplichte nascholingscursussen waarin hij de updates van de talloze stuurgroepen, commissies etc. moet aanhoren over weer nieuwe aanvullingen op richtlijnen van vroegdiagnose en behandeling.

Het zou me niet verbazen als onze uroloog ook achterin zit tussen het groepje van al wat oudere urologen dat meestal een dutje zit te doen bij dit soort cursussen. Dit groepje is bij insiders bekend onder de bijnaam "de Snurkers".

Dit was het voor deze week. Voor me ligt een boekje van Professor Dr. C.H. Bangma.....

14 april 2008

Getalsgeneeskunde


Pijn, pus, koorts en kriebel, moe en misselijk dat zijn verschijnselen van echte ziekte. Van een PSA Prostaatkankertje heeft niemand last. Alhoewel?

Er zijn mannen die nachten wakker liggen van een stijging van 1 nanogram PSA, bij een daling zijn ze vaak overmatig eufoor en slapen daardoor ook niet. Zo ontstaat makkelijk een bipolair psychiatrisch beeld. Juist urologen kunnen moeilijk met dit type klachten overweg. Meestal draait het erop uit dat ze hun handjes gaan gebruiken. Dan kan de drager van een PSA Prostaatkankertje wel degelijk last krijgen (kijk hier en hier).

Er is geen zieke alleen een nummertje. Het nummertje is weliswaar specifiek voor de prostaat maar niet voor de aandoening. Prostatitis, prostaatvergroting en prostaatkanker kunnen ieder het PSA verhogen. Niet zelden zijn alle 3 variabelen tegelijk in dezelfde patient aanwezig. Het aandeel van ieder van de variabelen in de hoogte van het PSA is niet uit te maken. Verder heeft prostatitis de neiging op te flikkeren en uit te flakkeren en het ene tumortje produceert veel PSA, het andere weinig of niets. Waar het nummertje nu voor staat weet niemand meer. Omdat er ook geen symptomen zijn gaat het gesprek in de spreekkamer nergens over.

Onbegrepen nummertje was 6,5 ging even terug naar 6 maar is nu 7. Een 50 jarige man en een uroloog zitten tegenover elkaar. De man draagt het dreigende speldje van Blue Ribbon. De man steekt een verhaal af over het belang van vroege opsporing en vroege behandeling begint dan over Renee Froger en wil een biopsie. Van zoveel mondigheid heeft de uroloog niet terug. Als ik weiger nagelt Blue Ribbon me nog aan de schandpaal in een Postcodeloterijshow, schiet er door hem heen. De uroloog neemt geen risico, er wordt een afspraak voor een biopsie gemaakt.

Bij andere vormen van kanker neemt men gericht biopten op aanwijzing van beeldvormend onderzoek. Bij borstkanker bijvoorbeeld uit de verdachte plek van een mammogram. PSA prostaatkankertjes zijn zo echter zo klein dat er bijna nooit iets te zien is. Vandaar dat de uroloog maar "blind" biopsien neemt, meestal 6. Deze barbaarse methode heet met een deftig woord sextant biopsie.

De uitslag bij de man is negatief, er is geen kanker gevonden. De man maakt een teleurgestelde indruk en wil over 1 maand een afspraak voor een nieuwe PSA. Na enig getouwtrek wordt een afspraak gemaakt voor over 3 maanden.

3 maanden later zit de uroloog weer tegenover de man, nu in gezelschap van een Blue Bibbon buddy. Het PSA is gestegen naar 8 ng/ml. De buddy zegt .....

Volgende week zullen we zien hoe dit verder escaleert. Als uitsmijter nog een smakeloze NVU-link met een liedje.

07 april 2008

Moet kunnen?


Wie op 13 of 14 maart met een urologisch probleem zat had dubbel pech. Heel urologisch Nederland zat die dagen namelijk in het Kurhaus dat was afgehuurd om het 100 jarig bestaan van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) te vieren. Een uitbundig feest met Dione de Graaff als cheerleader, een galadiner, partnerprogramma's, luxesuites met uitzicht op zee, diverse orkesten en andere attracties.

De NVU zit er blijkbaar warmpjes bij. Dit is ook af te leiden uit de keuze van het reclamebureau dat het belabberde imago van de NVU de komende jaren op moet poetsen. Het betreft hier het prestigieuze en peperdure Pleon uit Amsterdam dat onder haar klanten ondermeer Shell, Funda en IBM mag rekenen. Een van de projecten van Pleon voor de NVU is de nieuwe publiekssite Alles over Urologie.

We zijn natuurlijk razend benieuwd naar wat de boyz & girlz over Radicale Prostatectomie bij elkaar hebben geschreven. Dit is wat er staat (met goedkeuring van de NVU):

Chirurgisch verwijderen van de prostaat
Uit het onderzoek komt dat deze vorm van kanker u in de toekomst ziek kan maken. Alles wijst erop dat de kanker alleen nog in de prostaat zit. Er zijn geen uitzaaiingen. U kan worden genezen door de prostaat met een operatie te verwijderen. Hiervoor zijn verschillende methoden. Het kan via een 'open operatie' (open radicale prostatectomie), via kijkbuisjes (laparoscopische radicale prostatectomie) of via een robotgeassisteerde kijkoperatie.

Let op het gebruik van het woord *kunnen*. Dit werkwoord heeft 2 betekenissen nl. mogelijk zijn en in staat zijn. In de eerste regel wordt het gebruikt in de betekenis van mogelijk zijn. We laten deze crypitische regel nu even voor wat het is, maar gaan deze in een nieuwe column zeker nog ontleden. In regel 4 heeft kunnen de betekenis van in staat zijn. Hier leest het dat wie zich laat opereren, genezen wordt. Dit is misleidend.

De trouwe lezer van PSA Prostaatkankertjes weet wel beter. Na 5, 10 en 15 jaar is er in respectievelijk in 16%. 28% en 39% van de gevallen opnieuw PSA in het bloed aantoonbaar. Dit zijn cijfers van het Johns Hopkins Medical Institute, algemeen erkend als toonaangevend op het gebied van RP's. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat de cijfers van de modale Nederlandse uroloog nog een stuk slechter zijn.

Doordeweekse feestjes en valse voorlichting over dubieuze operaties, het is allemaal niet fraai. Helaas zijn we er nog lang niet. Volgende week ga ik weer verder met mijn droeve plicht....

31 maart 2008

Systeemspoeling


Het zit allemaal vlak bij elkaar in hoge torentjes: de sociale wetenschappers, de preventiestatistici en de kankerbestrijding. In een gebouw iets verderop de ethici, persvoorlichters en de mediaspecialisten. Niet ver daarvandaan het kwaliteitsinstituut, het datamanagement en de waarnemer van de Postcodeloterij. Regelmatig schieten er gynaecologen, chirurgen en urologen naar binnen om te kijken of alles wel goed gaat. Soms komen Ivo Niehe en Rene Froger langs.

Hier werken mensen met een missie: het bevorderen van het zo vroeg mogelijk opsporen van zoveel mogelijk borst-, baarmoederhals-, darm- en prostaatkanker en het promoten van vroege behandeling hiervan via de massamedia. Een geldverslindende missie die van jouw belastingeld (en loterijgeld) betaald wordt, inclusief de congresreisjes naar exotische oorden.

PSA is voor dit gezelschap een ware goudmijn. Dit is pas het echte werk. De opbrengst aan nieuwe kankertjes is meer dan 10 x keer zo hoog en vele malen goedkoper dan het moeizame en genante gedoe in de mammobiel voor het opsporen van borstkanker. De urologen profiteren graag mee en strijken een leuk deel van de winst op.

Missionarissen mogen dan misschien goede bedoelingen hebben, de geschiedenis leert dat ze ravages aanrichten. Over het onheil dat wordt aangericht in prostaten komen we de komende weken nog uitgebreid te spreken, om je alvast wat in te lezen, kijk hier en hier. Maar wat zijn de bedoelingen?

De bedoeling is met PSA de sterfte aan prostaatkanker terug te dringen. Zoals in een eerdere column reeds gemeld loopt ongeveer 1 op de 2 mannen ouder dan 40 jaar rond met een prostaatkankertje. Dit zijn er in Nederland bijna 2.000.000. Afhankelijk van de criteria die je aanlegt kun je hiervan met PSA screening zo'n 100.000 tot 200.000 PSA Prostaatkankertjes opsporen. De jaarlijkse sterfte is echter maar een fractie hiervan en al 20 jaar slechts zo'n 2100-2300 per jaar. Ik ben in het gelukkige bezit van het jaarrapport van de Nederlandse Kanker Registratie uit 1991 (rond dat jaar begon men met de eerste PSA screens). Van de 2108 sterfgevallen vanwege prostaatkanker in dat jaar waren er 48 (2%) op een leeftijd jonger dan 60 jaar. Bij 1454 sterfgevallen was de leeftijd hoger dan 75 jaar waarvan 530 ouder dan 85 jaar. De overgrote meerderheid sterft met prostaatkanker niet aan prostaatkanker. Sterf je wel aan prostaatkanker, dan in meer dan tweederde van de gevallen op hoge tot zeer hoge leeftijd.

Als je als 50 jarige man door het systeem gespoeld wordt vanwege het een of ander dan is de kans groot dat er ook een PSA gedaan is. Als hierdoor een biopsie getriggerd is dan kan het zomaar gebeuren dat je ineens voor een uroloog zit die je met een moeilijk gezicht in nog geen vijf minuten vertelt dat het kwaadaardig is. Je schrikt, perplex kijk je de uroloog aan die de ogen neerslaat. Beelden van een Postcodeloterij show, interviews van Ivo Niehe met mensen uit hoge torentjes en liedjes van Rene Froger fladderen door je kop. Je hoort de uroloog nog vaag zeggen dat hij het er helemaal uit kan halen. In de verte hoor je nog net dat het uiteindelijk jouw keuze is wat er gebeurt.

Vandaar naast de links over aangerichte schade, tenslotte nog 2 links over behandelingsresultaten als voorschot (hier en hier). We hebben nog heel wat te bespreken de komende weken....

24 maart 2008

What's in a name ?



Men noemt het wel kanker, maar het gedraagt zich lang niet altijd kwaadaardig. Prostaatkanker is vaak een veel te groot woord voor een ziekte waar je in de regel mee sterft en niet aan sterft. Dit geldt helemaal voor prostaatkanker die wordt vastgesteld bij symptoomloze mannen naar aanleiding van een PSA test. We geven deze tumoren in deze blog dan ook een passende naam en zullen hier van PSA Prostaatkankertjes spreken.


Bij obducties bij mannen ouder dan 40 jaar wordt in ongeveer in de helft van de gevallen prostaatkanker aangetroffen. Bij mannen ouder dan 80 jaar is het percentage bijna 100%. Het hebben van prostaatkanker is dus heel gewoon. Dit is echter bij het grote publiek nietbekend. Als de uroloog de patient met een ernstig gezicht vertelt dat hij prostaatkanker heeft, dan is het begrijpelijk dat de man schrikt en bang wordt. Deze angst zou terecht zijn in het geval van longkanker dat meestal een doodvonnis binnen een jaar betekent, maar niet bij een PSA Prostaatkankertje.


Het is niet verwonderlijk dat bij zo'n groot reservoir aan prostaatkanker de kans op succes voor het vinden van een PSA Prostaatkankertje groot is. Hoe meer PSA bepalingen hoe meer kanker. Als je op basis van PSA bepalingen consistent naar kankertjes gaat zoeken vind je in ongeveer 10% van de gevallen een PSA Prostaatkankertje. Dwz 1 op de 5 van het aanwezige reservoir. Dat niet meer tumoren gevonden worden is het gevolg van de beperkingen van de biopsietechnieken.


Dit was het voor vandaag. Het ligt in de bedoeling voortaan iedere maandag een column op de site te zetten. Kijk ook altijd naar nieuwe links. Hier tref je achtergrondinformatie aan horend bij de column.

21 maart 2008

Een gevaarlijke test


In de 80er jaren kwam de eerste PSA test voor
prostaatkanker op de markt. Aanvankelijk werd
PSA alleen gebruikt om te kijken of hormonale
therapie voor uitgezaaide prostaatkanker
aansloeg. Was dat het geval dan daalde het PSA.
Voor dit gebruik was en is PSA een nuttige test.

Maar al snel kwamen gezondheidsweten-
schappers , statistici en epidemiologen op het
idee dat de test ook wel eens kon functioneren
voor de vroege opsporing van prostaatkanker.
Bij een verhoogd PSA gehalte in het bloed
neemt de kans op prostaatkanker namelijk
toe. De vakliteratuur werd overspoeld met
publicaties over het vermeende nut van PSA
voor vroege opsporing, meedeinend op de
borstkanker screeningshype die toen ook
speelde. Vroege opsporing en vroege
behandeling van prostaatkanker werd vanaf
het begin van de 90er jaren nu ook mode.

In 1990 bedroeg het aantal nieuwe gevallen
van prostaatkanker circa 4000. Op dit moment
zijn het er ongeveer 8000. In 1991 waren er
2108 sterfgevallen vanwege prostaatkanker,
in 2004 waren dit er 2310. Deze verdubbeling
van het aantal nieuwe gevallen is niet het
gevolg van een natuurlijke toename, maar
geheel toe te schrijven aan het toegenomen
PSA testen. Dat dit testen niet veel uithaalt
blijkt wel uit het feit dat de sterfte de afgelopen
15 jaar niet gedaald is.

Het testen heeft echter wel een ander en zeer
groot gevolg. Door de hausse aan behandelingen
- operaties en bestralingen- gegenereerd door
PSA testen zijn er duizenden mannen die
nodeloos te lijden hebben van incontinentie,
impotentie en andere gerelateerde problemen
en ongemak.

Tot zover voor vandaag, maar wees gerust er
komt meer.