Out of the Box 12
Draken fladderden door hun kop

Ze was een kind van de 70er jaren maar dan wel op z'n Ambonees. Haar handjes werden al vanaf haar vroege jeugd getraind in fijne motoriek. Al heel jong maakte ze miniscule borduurwerkjes en knutselde ze poppetjes in elkaar met groot oog voor detail. Nu had ze delicate slanke handen, uitstekend geschikt om netjes te opereren.

Een jaar eerder was ze toegetreden tot een maatschap van 5 urologen in een middelgroot ziekenhuis. Ze deed in principe alle ingrepen maar was vooral degene die reconstructieve chirurgie deed en ook hersteloperaties liet men het liefst door haar doen. Ze deed per jaar zo'n 12 laparoscopische RP's.

In opereren had ze veel plezier, maar voor het overige had ze het matig naar haar zin. Ze vond de grote hoeveelheden operatief bloedverlies van collegae Bot en Rampsnijder genant en schaamde zich ervoor met hen in een maatschap te zitten. Ze vond het vele overleg over PSA en prostaatkanker zwaar overdreven en zonde van de tijd. Ze deed niet echt mee, maar volgde zoals ze thuis had geleerd gedwee de Richtlijnen.

En toen kwam Huisvlijt. De manier waarop ze door Huisvlijt op haar nummer werd gezet over Gleasonscores (zie OoB8) had haar gekrenkt. De cijfertjes waar zij mee kwam, en die Huisvlijt verpulverde, kwamen uit de Richtlijnen. Deze Richtlijnen waren weer het werk van Professor P. Pensioenplan, de bekende professor die ze vaak op bijeenkomsten zag en wiens mondje ze zo zuinig vond.

Ze wilde nu het naadje van de kous weten. Ze stuurde haar vriend voor onbepaalde tijd weg en haalde Oma in huis.  Ze ging studeren.

Ze nam eerst een aantal avonden de tijd om de biopsieliteratuur te bestuderen en moest Huisvlijt gelijk geven: veel meer gemiste tumors en veel meer verkeerde biopsie Gleason scores dan P. Pensioenplan beweerde. Van het een kwam het ander. Ze wist dat ook bij succesvolle operaties - pT2 dwz tumor beperkt tot de prostaat, geen doorgroei in het kapsel en met schone snijvlakken- er toch vrij regelmatig PSA stijgingen optraden en dat was natuurlijk vreemd. Hoe vaak wist ze niet, ze wilde het eigenlijk niet weten. Maar nu ging ze op zoek naar studies over dit onderwerp en het bleek veel vaker voor te komen dan ze had gedacht: PSA stijgingen bij ca 1 op de 5 succesoperaties! Hier en hier. En dat terwijl maar de helft (Rotterdam) tot tweederdere (Nijmegen) van de operaties succesvol genoemd konden worden. Ze raakte ervan in de war en begon zich ongemakkelijk te voelen. Dan stelde ze zichzelf weer gerust want ze volgde immers de Richtlijnen waardoor haar niets te verwijten viel. Tevergeefs, het ongemakkelijke gevoel kwam terug, het liet haar niet los. Ben ik de verkeerde operatie aan het doen?

Overdag was ze kortaf en enigszins afwezig. Als Rampsnijder weer eens vastliep met een operatie kon ze zich maar net inhouden om niet de vreselijkste verwensingen te sissen. Een keer kon ze haar parkeerkaart voor het ziekenhuisterrein niet vinden. Ze werd door Beveiliging pas na een half uur toegelaten omdat ze zich niet kon identificeren. Ze raakte hierdoor dermate ontstemd dat ze haar operatieprogramma voor die ochtend aflastte en een gesprek met de directie eiste. Iemand vroeg haar de suiker door te geven waarop ze zomaar antwoordde: "Ben ik de verkeerde operaties aan het doen?" Toen ze iemand in de gang het woord pensioenplan hoorde zeggen, viel ze flauw.

Waar Oma was, werd het altijd druk. Natuurlijk om het eten maar ook om de sfeer. Zo ook nu. Er waren er vanavond 12, allemaal mannen, van alle leeftijden, studenten, ooms en opa's.

Allen vroegen zich af wat er met Ilse was. Na veel duwen en trekken was alles wat ze er uit kregen "Iets met Richtlijnen". Dat viel niet goed want richtlijnen waren het belangrijkste wat er bestond. "Wat is er dan met die Richtlijnen?", vroeg een oom die in de 70er jaren negatief in het nieuws was geweest vanwege politiek activisme. "Ik moet zeer slechte richtlijnen uitvoeren", antwoordde Ilse. Dit was zowat het ergste wat iemand in de familie kon overkomen. Oma schudde het hoofd. De oom vroeg nu dwingend door en wilde weten van wie de richtlijnen afkomstig waren. Een andere oom, met ook niet met een al te gunstig CV, nogal heet gebakerd en met toevallig net een RP achter de rug, vroeg om 3 trefwoorden rond prostaatkanker. In no time verschenen op de schermen van 3 laptops, respectievelijk NVU, ERSPC en PRIAS. Op 3 andere Laptops werden de databases lokatiebeschrijvingen, aktiemogelijkheden en intensiteit geopend. Na een uur meenden de heren genoeg over prostaatkanker te weten en oordeelden dat per direct aktie noodzakelijk was en wel met intensiteit Alfa.

De andere 6, stuk voor stuk maatschappelijk succesvol als ondernemer, sporter, rockster of filosoof, wisselden in een andere hoek van de kamer van gedachten over de moeilijke positie van Ilse. Ze vielen stil bij het horen van de afkonding Alfa. De laatste keer dat dit woord gesproken was, was 1977. Dit groepje had geen enkel gezag in dit soort kwesties. Oma die met Ilse in het midden van de kamer zat wist wat haar te doen stond. De krasse 85 jarige had alles gevolgd en kon haarscherp formuleren wat er speelde. Ze stond op en liep naar de telefoon. Na een gesprek van 15 minuten kon Oma het volgende verslag doen:

"Ilse mag geen radicale prostatectomieen meer uitvoeren. Als ze behandeling noodzakelijk acht dan verdient intermitterende hormonale therapie de voorkeur. Voor ze een behandeling start moet ze wel eerst een pro forma biopsie doen anders kan er heibel ontstaan. Van een aktie kan geen sprake zijn, ook niet van het type Beta of Gamma. Als de jongens daar zin in hebben mogen ze wel een ludieke Delta doen."

Wat luchtte dat op. Oma's aapje sprong zomaar in Ilse's armen. Alsof er niets gebeurd was gingen de mannen weer tussen elkaar zitten. Iedereen was voor een Ludieke Delta. Er werden allerlei gekke voorstellen gedaan waarbij de keuze uiteindelijk viel op een grapje met het paard van Professor Pensioenplan. Het verstarde gezicht van Ilse kwam weer tot leven en ze kreeg weer praatjes: "En nu allemaal opgesodemieterd, stelletje terroristen en halve garen, ik moet morgenochtend om 7 uur m'n eerste operatie doen.

Oma was ondertussen al in haar stoel in slaap gevallen.

Out of the Box 11
Vroeger en Nu


Dit gaat rommelig worden. Allereerst zijn er zijn twee hangende zaken die ik beloofd had nog te bespreken: het OoB programma na het eerste jaar en tumorvolumina.

Het eerste jaar is weliswaar intensief maar weinig belastend. Na 6 PSA bepalingen inclusief dubbel check en inclusief derivaten, 2x rectaal toucher en 2x TRUS volumes is er een goede indruk van de State of The Prostate. Het programma voor het 2e jaar is 3x gedubbelcheckte PSA en derivaten met bij de 2e PSA rectaal toucher en TRUS. Vanaf het 3e jaar 2x PSA waarvan 1x met rectaal toucher en TRUS. Mocht er in negatieve zin een trendbreuk zijn, en precies daarom gaan na het eerste jaar de PSA bepalingen door, dan kan tijdelijk overgeschakeld worden op een 2 maandelijks schema. Al eerder gezegd, maar goed om te herhalen: sta erop dat de rectaal touchers en TRUSsen door dezelfde arts gedaan worden, anders verliezen deze onderzoeken een groot deel van hun waarde.

Dan tumorvolume (voor de diehards). Geopereerde prostaatkankertjes waarbij het hele operatiepreparaat pathologisch is onderzocht blijken een mediaan tumorvolume van ca 1cc te hebben, dwz de helft is kleiner en de helft groter en circa een kwart is kleiner dan 0,5 cc. Hier en hier. Er is een positieve correlatie tussen de hoogte van het PSA en het tumorvolume, gemiddeld ca 3 ng/ml per 1 cc tumor. Hier en hier. De correlatie is echter zwak met een range van minder dan 1 tot ca 40 ng/ml per cc zodat men hier in de praktijk weinig aan heeft. Het belangrijkste, en anders dan men in eerste instantie misschien zou denken, is dat de grootte van de tumor niet bepalend is voor de 10 jaars prognose. De ware Gleason score is bepalend. Anders gezegd: je bent beter af met een Gleason 6 tumortje van 2cc dan met een Gleason 9 tumortje van 0,2 cc. Het vervelende is echter dat je dit pas weet na een RP....

Vroeger toen er nog geen PSA was konden bij rectaal toucher met enige regelmaat mandarijngrote (ca 30cc) tumoren gevoeld bij oudere mannen die zich meldden op de polikliniek vanwege plasklachten. De behandeling was meestal een TURP (uitschrapen vd prostaat) en daarmee was de kous meestal af. Dit is door PSA-sanering een stuk zeldzamer gewordenen. Dezelfde man van toen is nu een vaak impotente, soms incontinente cripple die al jaren lang nietszeggende gesprekken voert met z'n uroloog over de beleving van z'n handicaps, eventuele botscans en vervolgbehandelingen.

Een lezer wees er in een reactie (zie reacties Oob 10) op dat in het abstract van Klotz een PSADT van minder dan 3 jaar genoemd werd als reden voor behandeling terwijl ik 2 jaar noemde als criterium refererend naar Klotz. In m'n antwoord aan hem heb ik hierover tekst en uitleg gegeven. Het komt soms voor dat ik een referentie geef ter onderbouwing van m'n betoog maar dat in het clickable abstract hier niet over gesproken wordt of zelfs iets anders wordt gezegd zoals in het geval van Klotz. Als dit het geval is, vindt men de onderbouwing wel in de volledige tekst, de eigenlijke bron. Deze tekst kan men bij de uitegever tegen betaling downloaden. Verder gaat PSA Prostaatkankertjes geen rigide standpunt innemen over een afkapwaarde van de PSADT. Leeftijd, algemene conditie, het al dan niet aanwezig zijn van andere chronische ziektes spelen ook mee.

Goed, beloftes zijn ingelost, het pad is schoongeveegd en op het menu staan weer Huisvlijt en de  urologe. PSA Prostaatkankertjes gaat niet kinderachtig doen en inderdaad, wat een pech, Huisvlijt heeft na z'n begin PSA van 7,4 ng/ml na 2 en 4 maanden gedubbelcheckte en gemiddelde PSA's van 7,8 en 8,3 ng/ml. Hij doet de antibiotica kuur, maar helaas dat haalt niets uit en het PSA na 6 maanden is 8,8 ng/ml. PSADT: 2 jaar!

Out of the Box 10
Overwegingen van Huisvlijt


Dit wordt weer zware kost en gaat lezers kosten. Tant pis. Ik heb geen zin in een PSA Prostaatkankertjes Light of Extra Light. Wel nieuwsgierig maar onbegrijplijk? Dat valt wel mee. Begin bij het begin en ga naar Out of the Box 1. Tevens heb ik in de rechter kolom een rubriek terminologie toegevoegd waarin de belangrijkste jargontermen. Zij die hier puur voor de sensatie komen vinden ook altijd wel wat van hun gading in de rechterkolom.

Verder dan met modelpatient Huisvlijt en z'n ware PSA van 7,4 ng/ml. (zie OoB 8) De kans dat bij een biopsie een PSA prostaatkankertje wordt gevonden bij dit PSA is ongeveer 1 op 3. De kans op een agressief kankertje is ongeveer 1 op de 30. Dit kan afgeleid worden uit studies, hier, hier, die PSA Prostaatkankertjes beschrijven die werden geopereerd en waarbij de ware Gleason score van het operatiepreparaat (niet de biopsie) 8 of hoger was. Dit is het geval in ongeveer 10% van de geopereerde tumortjes. 10% van 30% is 3% dwz ongeveer 1 op de 30. Hoe kan Huisvlijt, zonder biopsie, zo goed mogelijk bepalen of hij die ene pechvogel is en dat zonder biopsie?

Een goed aanknopingspunt biedt een Active Surveillance studie van Klotz. Hierin worden 299 mannen met een PSA kleiner dan 15 en een biopsie Gleason score van 7 of lager gevolgd met 3 maandelijkse PSA's. Gezien de onbetrouwbaarheid van de biopsie zal de ware Gleason bij een aantal van hen 8 of hoger zijn. Van 231 mannen zijn gedetailleerde gegevens beschikbaar. Na 55 maanden follow up is de PSADT bij 10% van de mannen korter dan 2 jaar, bij 40% tussen de 2 en 7 jaar, bij 40% langer dan 10 jaar en bij 20% langer dan 100 jaar. Wanneer de PSADT korter dan 2 jaar was werd een RP gedaan. We nemen het Klotz 2 jaars criterium voor behandeling over maar dan uiteraard geen RP. Het 2 jaars criterium nemen we tevens als proxy voor het gedrag van een ware Gleason 8 aka agressief kankertje.

Bij een PSADT van 2 jaar zou het PSA van Huisvlijt na 2,4,6,8 en 10 maanden respectievelijk 7,8 8,3 8,8 9,3 en 9,8 ng/ml zijn, overeenkomend met een PSAV van 2,9 ng/ml/j. Hoe meer meetpunten hoe betrouwbaarder de PSADT. Vandaar dat gedurende het eerste jaar 6x PSA bepaald wordt plus 3x rectaal toucher en TRUS, waardoor er ook nog 2 PSAD's zijn. Deze zouden bij Huisvlijt bij 4 en 10 maanden respectievelijk 0,24 en 0,28 zijn (deze zijn in zo'n korte tijdsperiode evenredig aan het PSA en daarom niet extra informatief aangenomen dat het TRUS volume gelijkgebleven is, wat bijna altijd het geval is bij kleine tumorvolumina). Het belang van de vervolg TRUSsen in het 1e jaar is vooral het zichtbaar maken van eventuele vormveranderingen of andere afwijkingen Bij bijbehorende f/t ratio's van kleiner dan 15% en tussen de 15 en 20% zijn volgens deze studie de kansen op een ware Gleason 7 of hoger respectievelijk 74 en 44%.

Door PSA variaties (zie OoB 4) zal de ideale lijn van bovengenoemde PSA waarden in de praktijk grilliger zijn maar door dubbelcheck en middeling (zie OoB9) die Huisvlijt uiteraard toepast zijn de PSA variaties echter aanmerkelijk gedempt.

Wat meer bijzonderheden over Huisvlijt. Huisvlijt is 65 jaar. Hij laat iedere ochtend ongeacht het weer de hond uit voor een wandeling van een half uur, 's avonds voor een kwartier. Hij vindt dat hij hierdoor genoeg lichaamsbeweging heeft. Hij voelt zich gezond. Sinds z'n 12e rookt hij wel een pakje sigaretten per dag.

Huisvlijt redeneert als volgt: De gemiddelde levensverwachting van een 65 jarige man is ongeveer 17 jaar. Omdat hij geen chronische ziektes heeft, voldoende beweegt en gezonde lucht inademt telt hij hier 5 jaar bij op. Vanwege z'n rookgedrag trekt hij hier weer 10 jaar vanaf. Huisvlijt denkt dus dat hij 77 wordt, maar houdt er rekening mee dat het ineens afgelopen kan zijn als er bij z'n ochtendhoestje ineens bloed zit. De kans van 1 op 30 voor een agressief kankertje en de discussies met de urologe vindt hij interessant genoeg om naast het sleutelen een uurtje per dag aan prostaatkanker te besteden.

Anticiperend op dit worst case scenario en zichzelf kennende weet Huisvlijt dat hij zich bij de 7,8 en 8,3 of daaromtrent niet van de wijs zal laten brengen. Wel zal hij de urologe bij 8,3 ng/ml om een kuur antibiotica vragen ter behandeling van een mogelijke chronische prostatitis als oorzaak van de PSA stijgingen. Als daarna het PSA toch doorstijgt naar 8,8 of daaromtrent is het tijd voor een serieus gesprek met haar.

Tot zover. Bij nader inzien vind ik de TRUS bij 6 maanden als standaard overdreven en krijgt deze alleen een plaats bij een PSADT van 2 jaar of minder na 3 vervolgmetingen. De samenvatting in OoB 9 is daarom weer aangepast. Verder heb ik hier een fraaie calculator gevonden die ook grafiekjes weergeeft en waarin makkelijk gecorrigeerd kan worden.

Out of the Box 9
Onwetendheid, angst en getallen

We laten Huisvlijt en de  urologe even liggen. Later in deze serie verschijnen ze weer op het toneel. Ik wil terug naar Out of the Box 1, introduktie en de uitgangspunten van het begin van de beslisboom nog eens herkauwen.

Als je eenmaal een PSA van 7,5 ng/ml hebt is het bijzonder moeilijk om de zaak te laten voor wat het is. De kans op een prostaatkankertje bij biopsie is bij deze waarde ongeveer 1 op 3. Stel dat je dit laat behandelen dan is de kans dat je daar voordeel van hebt 1 op de 49 (zie ERSPC resultaten hiernaast). Er is dus een zeer goede reden om verder van controles af te zien, af te wachten of er wat gebeurt en dan als er wat gebeurt, dwz symptomen, deze te laten behandelen. Er zijn maar weinigen zijn die dit pad durven te kiezen.

Hoe is dit te verklaren? Voor een deel is het onwetendheid, voor een deel angst, voor een deel de macht van het getal. Mensen denken aan kanker als een doodvonnis maar realiseren zich niet dat een prostaatkankertje zich tot longkanker verhoudt als een sportvliegtuigje tot een JSF. De angst wordt aangewakkerd door de Renee Frogers, de loterijshows, de RTL Boulevards en de rest van de sensatiepers die zich gedekt weten door de misleidende slogans op de propagandasite van de NVU

De fascinatie voor het getal komt hier nog bovenop. Ik heb een man gekend met ernstig hartfalen die nauwelijks uit z'n stoel kon komen. Daarnaast had hij een PSA Prostaatkankertje. Voortdurend was hij aan het tobben over tienden van nanogrammen PSA bewegingen. Uiteindelijk werd hij door de hartproblemen bedlegerig en kort daarop stierf hij. Als een tevreden man want z'n laatste PSA was 0,4 ng/ml lager dan de keer ervoor.

Dan ook nog dit. Pas behandelen als er symptomen zijn wordt steevast afgeschilderd als een hopeloze onderneming. Ook hier is de perceptie ten onrechte afgeleid van veel kwaadaardiger tumoren zoals longkanker en slokdarmkanker die pas aan het licht komen door een symptoom, maar zoals gezegd prostaatkanker is hiermee niet te vergelijken. Bovendien is symptomatische prostaatkanker, ook als er uitzaaiingen zijn, anders dan overige kankersoorten gevoelig voor hormonale behandeling en is het dus niet meteen chemo. Een neveneffect van dit negativisme is dat sommige urologen niet het uiterste halen uit hormonale behandelingen. Zo krijg je een self fulfilling prophecy.

Zoals al gezegd in de introduktie verloopt prostaatkanker in uitzonderlijke gevallen explosief leidend tot de dood binnen enkele jaren. Hier is geen kruid tegen gewassen, ook geen vroege opsporing gevolgd door behandeling. Als je in de rechter kolom kijkt bij ERSPC samenvatting dan zie je dat ondanks vroege behandeling 4 van iedere 95 gevonden prostaatkankertjes fataal aflopen. Bij een sterfgeval van iemand die eerder een RP onderging kan de uroloog altijd zeggen: "We hebben er alles aangedaan", bij een sterfgeval waar lokale behandeling eerder werd geweigerd zegt hij "Had hij maar geluisterd". Dit zijn ook de thema's van de sensatiepers, waaraan urologen uiteraard graag hun medewerking verlenen. Trouwe lezers van PSA Prostaatkankertjes laten zich hierdoor echter niet langer misleiden.

Wie eenmaal een PSA heeft is bijna gedoemd tot levenslange PSA's. Alleen de super cool en de very strong zijn in staat de druk te weerstaan, de uroloog goede dag te zeggen en het bij die ene PSA te laten. PSA Prostaatkankertjes wil de veroordeelden helpen het leven met een PSA zo normaal mogelijk te houden en verdere narigheid voorkomen. Sterker nog je kan zelfs plezier beleven aan PSA door met derivaten te spelen, grafiekjes te maken, prognoses te doen, deze weer bij te stellen etc. etc. In een aantal gevallen kan het spel ernst worden bijvoorbeeld wanneer intermitterende hormonale therapie nodig is. Maar hoe serieus ook, ook hier ontbreekt het spelelement niet (meer hierover later). Een enkele keer is het tragisch, een niet tegen te houden monster verslindt de patient.

Nog een aanvulling. Naast de PSA derivaten blijft natuurlijk ook de absolute waarde van het PSA van belang. Dit raakte enigszins ondergesneeuwd bij de bespreking van de derivaten in Out of the Box no 6. Bij een PSA van 1 ng/ml is de kans op een prostaatkankertje ca. 10%, bij een PSA van 10 ng/ml ca 50% en bij een PSA van 20 ng/ml ca 80%. Maar nogmaals, we zijn meer geinteresseerd in wat het tumortje doet dan in de aanwezigheid van het tumortje.

Ten slotte nog een samenvatting van het eerstejaars programma:

-------------------------
Na eerste PSA 2 controlebepalingen binnen 3 weken. De 3 waarden middelen.

Vervolgens iedere 2 maanden een PSA plus een controlebepaling. De 2 waarden middelen.

Bij ieder PSA f/t ratio. PSAV en PSADT vragen of zelf uitrekenen. Link

Rectaal Toucher, PSAD en TRUS-volume bij 1e en 6e PSA. *Indien bij 3e PSA de PSADT korter is dan 2 jaar ook deze onderzoeken.

Altijd afspraak maken bij pijn of rare sensaties in kruis, bloed in sperma of urine, ontstaan van plaskachten of onbegrepen rugpijn.
-------------------------

Tot volgende keer, dan geef ik onder andere een aantal voorbeelden met getalletjes van dit programma.