28 mei 2012

Kwaliteitspraatjes en Vooruitgang

De barbaren van de NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urololgie) hebben weer eens iets geproduceerd. Hier de zg Kwaliteitsnormen Prostaatcarcinoom, een deftig stuk vol platitudes, halve waarheden en krom taalgebruik. Een voorbeeld: De risico-inschatting om al dan niet te besluiten tot prostaatbiopten dient gemaakt worden in samenspraak met de patiĆ«nt. Een risico-inschatting waarvan?  Inschatting van het risico op een infectie door de biopsie? Inschatting van de kans op en prostaatkankertje? In samenspraak met de patient? Hoe zou de dialoog verlopen als hem ook verteld wordt dat de uitslag van de biopsie in de helft van de gevallen niet representatief is voor de kwaadaardigheid van de tumor en in eenderde van de gevallen een aanwezige tumor mist? (zie oa rechter kolom en talrijke stukjes in deze blog). Kwaliteitspraatjes vullen geen gaatjes.

Dan hebben we Barentsz, radioloog en geen lid van de NVU, die terecht korte metten maakt met de kwaliteit van het blinde prikken van de urologen en die ik eerder enigszins ten onrechte belachelijk maakte. Hij heeft wel degelijk goed werk gedaan. Hij prikt niet in de wilde weg, maar alleen als hij wat ziet met z'n Multiparametrische MRI. Dat is in ieder geval een gezond uitgangspunt. In een kleine studie die ik in het vorig stukje besprak is de MRI-biopsie superieur aan de blinde biopsie. Zeer tot de verbeelding spreekt dat al op de M-MRI (in het DWI-MRI gedeelte, zie vorige stukje) onderscheid gemaakt kan worden tussen agressief en indolent. Hierover is nog geen resultaten-studie gepubliceerd maar wordt in besprekingen van M-MRI regelmatig genoemd. Zelf had ik het voorrecht een demonstratie te krijgen in het Haga ziekenhuis van M-MRI met de nieuwste Siemens apparatuur. De routine is hier eerst het zichtbaar maken van de prostaat in hoge resolutie en vervolgens met DWI de aard van gevonden afwijkingen analyseren, dwz is de afwijking kanker en zo ja wat is de waarschijnlijke aggressiviteit van de tumor. Het totale onderzoek duurt ca 30 minuten. Nog steeds is het zo dat de diagnose kanker bevestigd moet worden door een biopsie, dat geldt ook voor afwijkingen gevonden op de M-MRI, echter dan gericht met maar 2-3 naalden en niet met 10 of meer in de wilde weg. Je kunt je afvragen of dit nodig is want naar mijn mening heb je met M-MRI in combinatie met PSA verdubbelingstijden en f/t ratios, zie hier, een prima niet-invasief diagnostisch platform. Maar dit is tegen alle regels.

De vraag is nu hoe de nieuwe technologie gebruikt gaat worden. Dat voorspelt weinig goeds. Barentsz wil een zg mannografie met de M-MRI. Verder is hij voorstander van focale behandelingen, dwz alleen de gevonden tumor(en) behandelen en niet de hele prostaat. Het voordeel hiervan is minder neveneffecten. Of dit werkelijk zo in de praktijk uitpakt weet ik. Wat ik wel weet is dat lokale behandelingen niet werken en focale behandelingen daarom ook niet. Het beste bewijs hiervoor zijn recidieven in circa 25% na 5 jaar bij volledig verwijderde prostaten, dwz geen kapselpenetratie en geen postieve snijvlakken, dus bij succesoperaties waarbij alles weg is. Zie hier en hier. Na 15 jaar is er PSA progressie bij ca 40% (alle operaties- succesoperaties, operaties met kapselpenetratie en operaties met positieve snijvlakken). Bij focale behandelingen is het aannemelijk dat deze cijfers nog slechter zijn. Reden voor het falen van lokale therapieen kan alleen verklaard worden door micrometastasen ten tijde van de operatie. Vandaar ook dat systemische ( hormonen en/of chemo) behandeling de logische keuze is, maar naar mijn mening alleen dan als er snelle tumorgroei is of als er symptomen optreden.

7 opmerkingen:

Beginner zei

a.s. vrijdag staat biopsie gepland, ga zeker vragen om eerst verwijzing M-MRI en dan eventueel biopsie. Hoorde dat eigen uroloog (zonder MRI) met de gemaakte MRI beelden dan alsnog gericht kan biopteren. Is dat zo?

Henk Scholten zei

Ja, dat klopt

Anoniem zei

Over die locale therapie: wat vind je van dit artikel Henk?
www.decodex.org/huisartsyve/folders/beeldfolders/HIFU.pdf

MJ 7,0

Henk Scholten zei

Hi MJ7, kan weinig enthousiasme opbrengen voor dit artikel zonder referenties. 10% kreeg een TUR ( uitschrapen prostaat) voor obstrukties, ook geen pretje. Wat hiervan de resultaten zijn geweest vertelt de auteur niet. Merk ook op dat minder dan 40% zenuwsparend werd behandeld.

De follow up is slechts 3 jaar. Over zo'n korte periode zijn de resultaten van welke behandeling dan ook gelijk.

Dhont probeert indruk te maken met z'n zg sophisticated behandeling maar exploiteert even ordinair als alle anderen de angst van prostaatkankertjespatienten: mannen die in de regel niets mankeren maar alleen op papier afwijkingen vertonen. Een misselijkmakende industrie onder het mom van zorg.

Anoniem zei

Hormonale behandeling kan nooit curatief zijn!!

prouro

Henk Scholten zei

De Curative Dream vd urologen bestaat in het echt niet, zie ondermeer referenties in stukje. Inderdaad is hormonale therapie ook niet curatief, maar is dat erg als de aandoening daarmee lange tijd onder controle gehouden kan worden?

Anoniem zei

Helaas heb ik de uroloog niet kunnen overtuigen voor een MRI, dus het word een blinde biopsi, zijn uitleg was na een MRI moet er toch nog een bioptie gedaan worden, 60 jaar en een vergrote prostaat en lichte plasproblemen, die na enkele glaasjes alcohol verergeren, heb 9 jaar terug ook een ongewilde biopsie gehad en ferm pijn gehad en naderhand nog lang last van gehad, deze keer zou het minder pijn doen, zou plaatselijk licht verdoofd worden, heb een beetje schrik dat hij dan nog meer gaat prikken, misschien wel 10 keer of meer. Bedankt voor deze blog, heeft me allessinds tot rust gebracht na een jaar geleden een psa verhoging en vroeg in de morgen een tel.van de huisdokter met de woorden aan mijn echtgenote "als hij zich nu niet laat behandelen dan gaat hij kanker krijgen" ik in paniek en mijn familie nog meer.