28 januari 2013

Vraag om een oncoloog maar hou je uroloog wel te vriend...


Niemand kan zeggen wanneer men met hormonale therapie moet beginnen. De bottom line is het optreden van symptomen. Als deze het gevolg zijn van uitzaaiingen is het onthouden van hormonale therapie een kunstfout. Bij lokale symptomen dwz obstruktieve klachten is de TURP (Trans Urethrale Resectie vd Prostaat of wel uitschrapen) de behandeling van eerste keuze al dan niet gevolgd door hormonale therapie. Bij afwezigheid van symptomen geeft de PSA verdubbelingstijd enig houvast, maar of men de behandeling nu start bij een verdubbelingstijd van 3, 6 of 9 maanden of bij 1, 2 of 3 jaar blijft een subjectieve keuze.

Uit de tijd dat hormonale therapie vrijwel alleen werd toegepast bij symptomatische prostaatkanker is uit verschillende studies bekend dat de mediane duur van de PSA-respons in die situatie ongeveer 12-18 maanden is en de mediane overleving circa 2-3 jaar. In sommige studies was er een klein maar significant voordeel van gecombineerde therapie (ADT2- LHRH-analoog plus anti-androgeen) versus monotherapie (ADT1- alleen LHRH-analoog)) in andere niet.  Bijvoorbeeld hier en hier. Tegenwoordig is de mediane duur van overleving langer aangezien men gemiddeld eerder begint. In het stukje van afgelopen november werd gerefereerd naar een studie waarin de overleving na metastase (voor het grootste deel alleen radiografisch en zonder symptomen) 5 jaar bedroeg. Hieruit kan men niet zomaar afleiden dat de overleving in absolute termen is verbeterd ten opzichte van de 80er jaren, hoewel dit goed mogelijk is.

Wat lang niet altijd gedaan wordt maar wat de responstijd op hormonale therapie kan verlengen, is het wisselen van het anti-androgeen bij PSA-stijgingen. In deze studie werd de respons hierdoor gemiddeld met ruim een jaar verlengd. Het betreft hier 1 x wisselen, het zou kunnen dat daarna opnieuw wisselen weer een respons geeft, maar dat is niet onderzocht. Ook zou men eerst kunnen stoppen met het oorspronkelijke antiandrogeen en kijken of er een PSA-daling optreedt, (het zg Anti-Androgeen Onttrekkingssyndroom zie hier). Als dit niet optreedt of als het PSA na een aanvankelijke daling weer gaat stijgen kan dan alsnog een ander anti-androgeen geprobeerd worden.

Hormonale behandeling is niet genezend in de zin dat de tumor nooit meer terug komt. Het is rekken en dat kan vele jaren duren. Als LHRH-analogen en anti-androgenen niet meer werken kan het starten van chemo verder uitgesteld worden met abiraterone dat ook als hormonale therapie beschouwd kan worden. Hierop gaan we in het volgende stukje nader in.

Mijn voorkeur bij de start van hormonale behandeling is monotherapie, dwz alleen een LHRH analoog of alleen een anti-androgeen. Monotherapie met een LHRH-analoog wordt in Nederland vaak gedaan, met een anti-androgeen zelden. Kijk hier voor de voordelen van monotherapie met anti-androgenen. Werkt de monotherpapie niet of niet goed genoeg dan kan men op dat moment een anti-androgeen toevoegen. Bij een goede PSA-respons en met het testosteron op castraatniveau kan men de behandeling tijdelijk stoppen. Zodra het testosteron weer op normaal niveau komt zal na verloop van tijd het PSA weer gaan stijgen waarna men weer begint met een kuur. Dit heet Intermitterende Hormonale Behandeling, zie oa hier.

Tot slot nog  een praktisch advies. Zodra hormonale therapie aan de orde is, doe je er verstandig aan dit met een oncoloog te doen. Urologen zijn in de eerste plaats gefixeerd op hun kunstje en hebben veel minder verstand van en interesse in de systemische aanpak van kanker. Hou je uroloog echter wel te vriend want het is altijd mogelijk dat zich obstrukties voordoen en in het opheffen daarvan is hij wel goed.



11 opmerkingen:

Anoniem zei

Bedankt voor de laatste stukjes over hormonale therapie. Heel nuttig en helder... Groet Amelie & Frans

Anoniem zei

Goed verhaal, maar mis bespreking van enzulatumide, een nieuw anti-androgeen.

KvB

Henk Scholten zei

Klopt. Was van plan hierover later te schrijven omdat het nog niet verkrijgbaar is in Nederland. Zie nu dat dit halverwege dit jaar verwacht wordt en er ook nu al soms aan te komen is als behandelaar meewerkt. Zal volgende stukje hierover schrijven ipv over abiraterone

Paul van Schie zei

Eigenlijk veel te laat lees ik nu deze stukjes. Geloof in wat de dokter zegt is groot. Nu, in mijn vierde jaar na diagnose. HiFu gehad, psa weer omhoog. Radiotherapie gehad, psa weer omhoog. Nu wordt 3 maandelijks psa gevolgd en deze steeg afgelopen jaar een vol punt. Vraag is wat er nu moet gaan gebeuren. Rustig wachten tot de 1e metastase? Kijken of er nu reeds uitzaaiingen zijn (pet scan) en dan handelen?

Hendrik Scholten zei

Er zijn 3 alternatieven. 1. Wachten tot symptomen optreden 2. Behandeling starten bij een bepaalde verdubbelingstijd. 3. Behandeling starten bij aangetoonde metastases.

Pieter van Schie zei

Dank. Ik lees altijd weer bijna te laat. Vanmiddag naar specialist en neem de drie adviezen mee. Wil natuurlijk wel gaan voor advies met de meeste kansen...

Anoniem zei

Psa verdubbeld in 15 maanden. Nu 2.9
Choline PET wordt in april gedaan. Het lijkt alsof het Hopkins protocol wordt gevolgd.

Pieter van Schie zei

Sorry, de anoniem is de eerdere Pieter van Schie

Anoniem zei

Helder verhaal. Dank hiervoor. Helaas werkt de link naar het artikel over de voordelen van monotherapie met anti-androgeen niet. Kan u dit verhelpen? Bij voorbaat dank.

Cialisbestellen zei

Nuttige info. Bedankt!

Cialis bestellen zei

Nuttige info. Bedankt!