Lucratieve handel in een groeimarkt


Het gaat goed met de prostaatkankerindustrie. Op de ERSPC site zijn de data inmiddels zodanig gemasseerd dat vroege opsporing en behandeling van een prostaatkankertje nu al 30% sterftevermindering oplevert (in werkelijkheid is dit maar 0,1%, zie hier. Nog meer cijfertjes hier). In de slipstream van dit gefabiceerde nieuws worden de robots uitgerold. Onlangs is weer een nieuwe robot geplaatst waarmee het totaal in Nederland nu op 10 komt. Met dit aantal kunnen per jaar zo'n 2000-3000 prostaatoperaties worden uitgevoerd.

De robotoperatie heeft als voordeel dat er preciezer geopereerd kan worden waardoor er minder weefselschade en bloedverlies optreedt met als gevolg dat de patient na 1 of 2 dagen weer naar huis kan in plaats van na een week zoals bij een open prostatectomie. Opschepperijen over minder incontinentie en impotentie hier en hier zijn oncontroleerbaar en worden niet bevestigd door analyse van gepubliceerde series.

Er moet wel eerst wel flink geinvesteerd worden. Een robot kost 1,5 miljoen euro en de servicekosten bedragen 150.000 euro per jaar. Dit bedrag wordt terugverdiend doordat de patient korter in het ziekenhuis hoeft te verblijven. Maar dan moet er wel volume gemaakt worden, liefst door volcontinu te opereren.

"De aanschaf van de Da Vinci is voor de Alysis Zorggroep een investering in de kwaliteit van zorg. Gert de Bey, voorzitter van de Raad van Bestuur, licht toe: Rijnstate is een topklinisch ziekenhuis waarin opleiding en innovatie hoog in het vaandel staan. We streven ernaar voorop te lopen bij medische ontwikkelingen. Bij alle innovatievraagstukken wegen we het te investeren bedrag af tegen de verbetering van de zorgkwaliteit. In het geval van de robotchirurgie blijkt heel duidelijk dat de investering de kwaliteit van zorg en dus het belang van de patiënt ten goede komt. Onze investering is bovendien mogelijk doordat zorgverzekeraars voor een operatie met Da Vinci een passende vergoeding ter beschikking stellen.”

Het gaat ongeveer zo. Een professor beweert dat de sterfte aan prostaatkanker met 30% vermindert door vroege behandeling. Een econoom rekent uit dat bij aanschaf van een robot na afschrijving en verrekening van kosten bij 200 RP's het break even point bereikt wordt en daarna forse winsten. Een zorgmanager noemt deze combinatie van kwaliteitsverbetering en kosteneffectiviteit innovatieve topklinische zorg. Na afspraken over de verdeling van de winst financieert een verzekeringsmaatschappij de hele mik. Dit is voor alle partijen een lucratieve handel en gezien het enorme potentieel nog niet aangeboorde aan prostaatkankertjes een echte groeimarkt.

Vissen in een overvolle vijver


Hoe kun je weten hoe vaak prostaatkanker voorkomt? Door obducties.

Er is een gigantisch reservoir prostaatkanker. Sakr vond bij 249 obducties van mannen tussen de 20 en 70 jaar die niet aan urologische oorzaken overleden waren in 2%, 29%, 32%, 55% en 64% van de gevallen een prostaatkankerje bij respectievelijk de 20ers, 30ers, 40ers, 50ers en 60ers. Soos vond bij 149 obducties van mannen tussen de 18 en 95 jaar ook overleden door niet-urologische oorzaken in 0%, 15%, 27%, 32%,50%, 65% en 87% van de gevallen een prostaatkankerje bij respectievelijk 20ers, 30ers, 40ers, 50ers, 60ers, 70ers en 80plussers. Dit zijn 2 bijzonder grondige studies waarbij de prostaat met een microtoom systematisch in coupes met een onderlinge afstand van 3 tot 5 mm werd gesneden en waarvan alle coupes onderzocht werden op prostaatkanker.

Het ERSPC hengelt in deze propvolle vijver vanaf een PSA afkapwaarde van 3 ng/ml. Dit gebeurt met blinde biopsieen en levert een kankertjesvangst op bij 8,2% van de mannen. In het amerikaanse PCPT onderzoek werd gebiopteerd ongeacht het PSA. Hier was de opbrengst 22%. Geprojecteerd op de obductiecijfers in de leeftijdsgroep van 55 tot 70 jaar is de vangst in de ERSPC en PCPT grofweg respectievelijk een zesde tot bijna de helft van het aanwezige potentieel.

Het ERSPC hanteert de PSA afkapwaarde van 3 ng/ml als grens voor overgegaan wordt op een biopsie. De bedoeling is ondermeer om zo te voorkomen dat teveel ongevaarlijke tumortjes gevonden worden. Verder houdt het ERSPC het Gleason =>7 criterium aan voor scheiding van "insignificante" (dwz advies is Active Surveillance, Waakzaam Afwachten) en "significante" tumortjes (dwz advies is operatie of bestraling).

Door tegelijk een PSA >3 als indicatie voor biopsie en een Gleason =>7 als indicatie voor behandeling te stellen komt dit protocol met zichzelf in de knoop. Met dit protocol mist het ERSPC grote aantallen tumortjes die men wel graag gevonden had. In deze PCPT tabel is te zien dat bij een PSA van minder dan 1, 1-2 en 2-3 respectievelijk 9%, 13% en 21% van de tumortjes in deze ranges een Gleason 7 of hoger hadden. Weliswaar is bij een afkapwaarde van 3 het percentage tumortjes met een Gleason 7 of hoger 30%, maar dit verschil lijkt me niet hoog genoeg om op grond daarvan een bepaalde PSA waarde als limiet voor "normaal" te rechtvaardigen. Dit dan nog afgezien van het feit dat PSA metingen ook nog eens onnauwkeurig zijn en de Gleasonscore van de biopsie in de helft van de gevallen verkeerd is. Troostelozer is moeilijk voor te stellen.

Ik zal natuurlijk de laatste zijn biopsieen ongeacht PSA (zoals in PCPT) te propageren maar als het ERSPC zichzelf serieus neemt en ieder individu als gelijke beschouwt dan schrapt het afkapwaardes voor screeningsdoeleinden. Dit gaat natuurlijk niet gebeuren. Het zou betekenen dat grofweg 1 op de 5 mannen (22%) onder behandeling gesteld moet worden vanwege prostaatkanker dwz Waakzaam Afwachten ( ook een vorm van behandeling) of operatie of bestraling. Dit zou een ontwrichtende werking op de samenleving hebben. En dan nog weet men uit bovengenoemde obductiestudies dat de helft van de tumortjes gemist worden.

Terug naar de 8,2% prostaatkankertjes bij de ERSPC screening. Dit is nog altijd gigantisch veel. Om een perspectief te geven, bij borstkankerscreening wordt maar bij 0,5% van de vrouwen borstkanker vastgesteld. De kosten om deze kankertjes te blijven volgen, te evalueren en te behandelen zijn niet te becijferen. De behandelingsresultaten spreken bepaald niet tot de verbeelding. Om 1 sterfgeval te voorkomen moeten 48 andere mannen onder behandeling gesteld worden. Over de letselschade ten gevolge van deze behandelingen hebben we tot nu toe niets vernomen.

Vroege opsporing van prostaatkanker is een groteske onderneming die van duizenden gezonde mannen patienten maakt en die enorme kosten met zich meebrengt.

Publicatie nog steeds in bewerking


Uit de stukjes van 8 en 17 november weten jullie dat ik al maanden smachtend zit te wachten op de zg ERSPC "Quality of Life studie". Vanaf 18 maart tot een week geleden stond op de ERSPC site: expected soon. Eergisteren keek ik op de ERSPC site en was expected soon ineens verdwenen. In plaats daarvan de opgewaardeerde sterftevermindering door screening van 20% naar 30%, waarnaar ik ook eerder refereerde. Verder een rechtvaardiging van de 3 ng/ml PSA afkapwaarde in de ERSPC trial, die zoals te verwachten vooral is ingegeven door efficiency overwegingen. Zie voor PSA afkapwaarden de tabel in het stukje van 25 november.

Ik mailde de ERSPC met de vraag hoe het nu zit met de Quality of Life study en ik kreeg terug dat de publicatie in nog in bewerking was en dat nog niet gezegd kon worden waar en wanneer gepubliceerd zou worden.

Ik heb eerder laten zien dat om 1 sterfgeval aan prostaatkanker te voorkomen 49 mannen met een prostaatkankertje behandeld moeten worden. Hoe groot de letselschade is aan sterfte, hartinfarcten, longembolieen, darmproblemen, incontinentie, en impotentie bij de 48 overbodige behandelingen is na bijna 6 maanden nog steeds niet bekend gemaakt. De enige reden die ik hiervoor kan bedenken is dat de kwaliteit van het ingestuurde manuscript niet goed genoeg gevonden wordt voor publicatie en dat alle "bewerkingen" na 18 maart ook weer afgekeurd en teruggestuurd worden.

Verder hier een evenwichtige bespreking van de ERSPC trial, die veel van de conclusies die hier de afgelopen maanden werden getrokken bevestigt. In deze bespreking wordt ook getwijfeld aan de betrouwbaarheid van de sterftecijfers onder verantwoordelijkheid van het onafhankelijk genoemde Causes of Death Committee, die alleen op afstand en steekproefgewijs overlijdensverklaringen inziet en controleert.

Cijfertjes

In het vorige stukje kwam ik met cijfermateriaal samengesteld uit de Prostaatwijzer en Tabel 3.2 van Prostaat Pensioenplan. Zowel in Prostaatwijzer als in Pensioenplan staan geen bronnen voor deze cijfers. Op Pubmed kan ik geen studies vinden als bron voor deze cijfers. Hiero een Amerikaanse studie waarin 5519 mannen van 55 jaar en ouder een biopsie kregen ongeacht PSA. Bij 22% werd een prostaatkankertje aangeprikt. Hierbij een tabel met kankertjes gestratificeerd naar PSA waarden.




PSA: range PSA's in ng/ml
n: aantal mannen met dit PSA
n%: % mannen met dit PSA
PK: aantal prostaatkankertjes
PK%: % prostaatkankertjes van range
PK%T: % prostaatkankertjes van totaal
G=>7: aantal met Gleason7 of hoger
G=>7%: % Gleason7 of hoger van range
G=>7%T: % Gleason7 of hoger van totaal

Speciaal Beoordelingstraject

Hier een nieuw stukje proza van Professor P. Pensioenplan:

Ik heb meegedaan aan de ERSPC studie maar was uitgeloot voor screening….wat nu?

Veel mannen op onze polikliniek hebben gehoor gegeven om mee te doen aan de screeningstudie enkele jaren geleden. Daarvan kreeg de helft te horen dat zij uitgeloot waren voor verdere screening. Nu zij horen dat screening hen wellicht een voordeel had opgeleverd, zullen zij zich afvragen of ze zich alsnog moeten laten screenen. Indien iemand jonger is dan 70 jaar, dan valt dat te overwegen. In overleg met het ministerie bereiden wij momenteel een speciaal beoordelingstraject voor juist die mannen voor die deel uitmaken van de controle groep van de screeningstudie. Daarom vragen wij die mannen nog even te wachten op ons bericht daarover. Indien iemand toch eerder zich wil oriënteren op een screening, dan raden wij aan toch eerst de informatie van de prostaatwijzer te lezen. Daarna zijn zij hartelijk welkom op onze polikliniek om verder op hun verzoek in te gaan. Wij stellen daarvoor een speciaal spreekuur in, waarbij het mogelijk is om dezelfde dag een bloedtest te ondergaan, als ook indien daartoe besloten wordt, een prostaatbiopsie. Het telefoonnummer van onze polikliniek op kantoortijden is: 010-7040146.

Wij zijn blij dat na zoveel jaren werk er nu meer zicht is hoe om te gaan met prostaatkanker. Veel informatie over ziekte en behandeling vindt u op onze website van onze afdeling, en ook in het patiëntenboek ‘Het Prostaat pensioen Plan’, dat u verkrijgen kunt aan onze polikliniekbalie. De afdeling Urologie blijft werken, zorgen en onderzoeken, en wij danken iedereen die daaraan bijgedragen heeft.

Prof. Chris Bangma
Afdelingshoofd Urologie

Nu er geen instroom van patienten meer is vanuit het ERSPC moet een nieuwe bron aangeboord worden om de onderzoekers van Urologie Dijkzigt bezig te houden. Wat ligt meer voor de hand dan hiervoor te tappen uit het datareservoir van 17500 man van de Rotterdamse ERSPC controlegroep? "Speciaal beoordelingstraject" doet het ergste vermoeden.

Als voorschot op de onderhandelingen met het ministerie kan wie wil al op een speciaal spreekuur terecht, bij voorkeur na raadpleging van de Prostaatwijzer. Wie z'n PSA op Prostaatwijzer 2 invult krijgt bij een PSA van respectievelijk minder dan 1, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 en 10 ng/ml de volgende kansen op een prostaatkankertje terug: 3%, 6%, 12%, 17%, 21%, 26%, 29%, 33%, 36%, 39% en 42%. In tabel 3.2 van Prostaat Pensioen Plan is te lezen dat 36% van de mannen een PSA van minder dan 1 heeft, 31% een tussen de 1 en de 2, 13% tussen 2 en 3 en 20% tussen de 3 en 10. Als je deze percentages proportioneel sommeert voor de hele groep met een PSA van onder de 10 (98% van de mannelijke bevolking tussen de 50 en 75 jaar) zou bij een gigantische 17,5% van de mannen prostaatkanker gevonden worden.

Ter vergelijking borstkankerscreening levert bij 0,5% van de vrouwen borstkanker op en zelfs dit wordt door critici al als overdiagnose gezien. De megapercentages in de spreadheets van Pensioenplan gaan over symptoomloze kankertjes die alleen op papier bestaan, maar niettemin in de real world betekenis krijgen door de psychische en fysieke stress van herbiopsieen, constroles en behandelingen.

Het wachten nog steeds is op de zg ERSPC "Quality of Life" studie die hopelijk inzicht geeft in de toegebrachte letselschade door screening. Ondertussen gaat Pensioenplan gewoon door en ronselt nu de mannen die de dans in eerste instantie ontsprongen met z'n speciale beoordelingsprojecten.

Expected Soon

Ik heb de samenvatting van de ERSPC studie maar eens herschreven. Hier de volledige tekst. Zoals al eerder gezegd is deze studie maar de helft van het verhaal en is het wachten nog steeds op de andere helft waarin neveneffecten en kosten aan de orde komen, de zg Quality of Life Study.

ERSPC staat voor European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Deze studie onderzoekt het nut van de PSA-test voor vroege opsporing van prostaatkanker en de geschiktheid van de PSA-test als basis voor een Bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker, zoals het mammogram bij borstkanker.

Aan dit grootschalige onderzoek deden ca 160.000 mannen tussen de 55 en 70 jaar uit verschillende Europese landen mee. De helft van de mannen werd gescreend met PSA, de andere helft werd niet gescreend maar diende als controlegroep. Het verschil in sterfte aan prostaatkanker tussen beide groepen is een maat voor de effectiviteit van PSA-screening.

Door z'n grootte is dit een belangrijk onderzoek. Overlegorganen, zoals in Nederland de Gezondheidsraad, zullen op grond van deze studie en de binnenkort te publiceren Quality of Life Study advies uitbrengen over het al dan niet invoeren van landelijke PSA-screening. De coördinatie van dit onderzoek staat onder leiding van Herr Dr Fritz van de Afdeling Urologie van het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam (hoofd Professor P. Pensioenplan)

Een deel van de 9-jaars resultaten werd op 18 maart gepubliceerd in het New England Journal of Medicine en hier herhaaldelijk besproken. Dit is het deel dat gaat over de effectiviteit van screening in termen van sterftevermindering. Deel 2 zal over neveneffecten en kosten van PSA screening gaan maar is nog steeds niet verschenen.

Resultaat Deel 1: de 9-jaars sterfte aan prostaatkanker was in de screeningsgroep en controlegroep respectievelijk 0,29% (214/72890) en 0,36% (326/89353). Een absolute sterftevermindering van 7 per 10000 mannen. De onderzoekers spreken eufemistisch van een 20% relatieve sterftevermindering (100- 0,29/36). De totale sterfte (alle doodsoorzaken) nam niet af. Dit wordt alleen terloops vermeld in de tekst zonder getallen. De totale sterfte van een groep mannen tussen de 55 en 70 over een periode van 9 jaar bedraagt circa 15%.(bron CBS)

In de screeningsgroep werd bij 8,2% (5990/72890) van de mannen prostaatkanker gediagnostiseerd, in de controlegroep 4,8% (4207/89353). Voor 7 (36-29) minder sterfgevallen per 10000 man werden er in de screeningsgroep 340 (8,2-4,8) mannen meer behandeld dan in de controle groep. Hieruit volgt dat circa 48 op de 49 (340/7) mannen met een prostaatkankertje na een periode van 9 jaar geen nut heeft van vroege ontdekking en behandeling.

Hoe vaak en in welke mate letselschade (impotentie, incontinentie, stricturen, stralingsschade) en behandelcomplicaties (thrombose, embolieen, hartinfarcten) bij deze 48 mannen is opgetreden om 1 man langer te laten leven moet Deel 2 uitwijzen. Deel 1 en deel 2 geven samen een zg "kosten/baten plaatje" waarover de Gezondheidsraad dan kan gaan vergaderen. Alleen als deze 49 man zich beter voelen na de behandeling zou het misschien zijn interessant naar kosten te kijken. Het omgekeerde is te verwachten alleen de omvang van de aangerichte schade is nog onbekend.

Dan nog iets. DE ERSPC publiceerde na het verschijnen van de NEJM studie diverse keren in European Urology. Het betreft hier vooral oncontroleerbare databewerkingen van subgroepen, waarvan een van de resultaten was dat er geen 20% maar eigenlijk 30% sterftereduktie was. European Urology is een speeltje van de ERSPC en wordt vrijwel uitsluitend geschreven en gelezen door leden van ERSPC commissies en comitees. Een tijdschrift met een junk status. ERSPC Media Org is zich hiervan bewust en plaatst op haar site geen verwijzingen naar publicaties van dit tijdschrift. Alleen als ERSPC de Quality of Life Study in het NEJM, de Lancet of Cancer (zg Peer Reviewed Journals) geplaatst krijgt heeft de publicatie waarde. Blijkbaar loopt dit niet lekker want al sinds 18 maart vermeldt de ERSPC site over de publicatie "Expected soon".

30% is maar 0,1%

Hier dan toch de conclusie van de studie die ik hier op 7 september probeerde te bespreken, maar waarin ik jammerlijk faalde omdat de rekenkundige toverformules om tot die conclusie te komen me boven de pet gingen. Conclusie: 30% sterftevermindering bij mannen die daadwerkelijk een PSA laten doen (na correctie voor non-attenders en non-compliars). Dat is dus behoorlijk meer dan de 20% van de officiele ERSPC studie. Meer daaroverover hier. Maar wat betekent die 30%? De sterfte van de deelnemers in de controlegroep aan prostaatkanker was 0,36%. Dit betekent dat een man die een PSA test laat doen een kans heeft van 0,25% (1-0,3*0,36) om aan prostaatkanker te sterven, een vermindering van 0,1%, tegenover een man die geen PSA test laat doen. Het lijkt heel wat als je spreekt over percentages sterftevermindering, maar deze zijn zonder betekenis bij zulke lage absolute sterftecijfers als bij prostaatkanker. Dit dan nog afgezien van de rekenkundige manipulaties om tot die 30% te komen.