2012: de Val van Rotterdam

We naderen het einde van 2011 en het is niet meer te verwachten dat Bangma met z'n zg ERSPC Quality of Life studie afkomt. Dwz we krijgen maar niet te weten wat de prijs is voor z'n miezerige 0,07% sterftedaling door PSA-screeening in perioperatieve sterftegevallen, embolieen en hartinfarcten en lange termijnletselschade zoals impotentie, incontinentie en stricturen. Plus de psychische stress van weer stijgende PSA's na behandeling of de onzekerheid van negatieve biopsieen bij verhoogde PSA's. Vanaf maart 2009 is keer op keer beloofd dat rapportage hiervan zou komen, but it simply doesn't happen. Meanwhile gaat men maar door met een eindeloze reeks pulp-publicaties in pseudowetenschappelije tijdschriften over effectiviteit na aftrek van dit of dat of met fantasy-modelberekeningen na compensatie voor van alles en nog wat. Hiero. Het enige waar men niet in slaagt is een Quality of Life studie te publiceren in een A-tijdschrijft zoals de Lancet of American Journal of Medicine. Ofwel de ravage is zo erg dat Bangma het manuscript niet durft op te sturen ofwel de data zijn dusdanig gemasseerd dat het manuscript geweigerd is.

Door het achterwege blijven van deze studie wordt de schijn dat PSA-screening misschien toch van nut is min of meer in stand gehouden. Het oordeel van de Gezondheidsraad, die over de wenselijkheid van PSA-screening moet beslissen, blijft dus maar uit want de leden van deze ambtelijk apparaat wachten gewoon heel braaf op deze studie. Verwacht van hen niet dat ze hun nek uitsteken want zodra ze hun oordeel hebben geveld is het afgelopen met hun gesponsorde PSA-studiereisjes en PSA-pretcongresjes. In de door Blue Ribbon en dergelijke clubjes opgefokte sfeer van hoop en vooruitgang breidt het aantal operatieprobots zich intussen als een olievlek over het land uit. Daarmee is er een economische prikkel bijgekomen om zoveel mogelijk PSA-Prostaatkankertjes op te sporen en te behandelen. Een perverser voorbeeld van marktwerking in de gezondheidszorg is moeilijk te bedenken.

Lichtpuntje is Achmea (ondergetekende heeft geen belangen in deze verzekeringsmaatschappij) dat het budget voor Robot-RP's gaat afknijpen. Ander Lichtpunt is het NEE van de US Preventive Services Task Force tegen PSA-screening (zie UroWatch van oktober, rechterkolom helemaal naar benenden scrollen). En dan is er natuurlijk jullie eigen Lichtpuntje PSA Prostaatkankertjes. PSA Prostaatkankertjes werkt aan een nieuwe publicatie en verwacht in de loop van 2012 de val van Rotterdam en de arrestatie van Bangma. Stay tuned....

Money Talks

Vorige week viel m'n oog op een persbericht van het VUMC waarin verslag gedaan wordt over de oratie van een zekere van Moorselaar een getiteld "Operatierobot bij prostaatkanker beter dan 'gewone' kijkoperatie". Het persbericht werd integraal overgenomen door ondermeer de urologische lobbysite Prostaat.nl. Deze van Moorselaar was eerder feestvierend te zien in het Hermitage-clipje waarnaar ik verwees in Urowatch van 7 december.

Dat de operatierobot beter is hebben we al vaak gehoord en vaak weerlegd. We gaan daar nu niet weer uitgebreid op in. De context van de oratie is  wel interessant. Uit het persbericht: Omdat ziektekostenverzekeraars niet op de hoogte zijn van de voordelen van robotoperatie boven een conventionele operatie bij prostaatkanker, willen zij de extra kosten van de robotoperatie niet betalen. In zijn oratie op 2 december waarschuwt prof.dr. Jeroen Van Moorselaar dan ook voor het gevaar dat een dergelijke operatie met de robot binnenkort in Nederland niet meer mogelijk zal zijn. Het gaat weer eens om geld en, zoals gebruikelijk bij urologen, dreigen met zogenaamde gevaren als ze dat geld niet krijgen. Plus deze keer een beschuldiging aan het adres van de Zorgverzekeraars. De Zorgverzekeraars zouden niet goed op de hoogte zijn van de Robotvoordelen. Ze zouden een studie van het ICER niet kennen, waarin "bewezen" werd dat door robotchirurgie de kans op complicaties en negatieve bijwerkingen geringer werd. Het verbaast me niets dat de Zorgverzekeraars deze studie niet kennen. Het ICER rapport is nergens gepubliceerd en kon ik pas na veel moeite achterhalen. Van bewijs kan hier moeilijk gesproken worden in dit gesponsorde verslag vol gepoolde data en modelberekingen, zie hier. Overigens zijn de Zorgverzekeraars goed op de hoogte over de pros en cons van de operatierobot. Hier een zeer interessante PDF.

Dan de uitzending op Nieuwsuur van afgelopen maandag met de bekendmaking dat Achmea per januari 2012 stopt met de extra vergoedingen voor Robotoperaties. Namens de urologen voert John Rietbergen nogal hooghartig het woord (meer over hem in Urowatch van 12 januari). "Ik laat het hele financiele gebeuren graag aan de Raad van Bestuur over" en "Je wilt graag uiteindelijk alle patienten met de robot opereren, ik denk dat dat als een paal boven water staat". Het gaat hier om 3000 E extra vergoeding per operatie dwz 300000 E voor het het Rotterdamse Centre of Excellence ( Franciscus Gasthuis) waar Rietbergen per jaar 100 ingrepen wil doen. Nu lijkt het me dat Rietbergen wel een persoonlijk overwicht heeft op RVB-lid Gerla maar of die uit eigen zak 3 ton wil ophoesten? Het zaad voor een conflict is gezaaid, waarbij de urologen krokodillentranen zullen gaan huilen om verslechtering van de zorg en de achterstand die Nederland oploopt. Wat mij betreft mogen de zorgverzekeraars nog een stapje verder gaan door op alle prostaatkankeroperaties te korten, of beter nog, deze helemaal niet meer te vergoeden. Dat zal bergen geld en een hoop leed schelen.

Bangma, de grote Brandweerman

In oktober berichtten we in Urowatch (rechter kolom helemaal naar beneden scrollen) over het NEE tegen PSA-screening van de US Preventive Services Task Force, het belangrijkste adviescollege in de US. Daarop kwam  begin november een officiele reactie van de American Urological Association met een volmondig JA. Niet verwonderlijk want PSA-Screening is de voornaamste bron van inkomsten van hun leden. In december kunnen we discussies in de internationale vakpers tegemoet zien tussen Het Gezonde Verstand enerzijds en de Dikdoenerige Hebzucht anderzijds.

In de tussentijd is er van 4 tot 6 november ook een congresje geweest in Barcelona met de prestigieuze naam European Multidisciplinary Meeting on Urologic Cancers (EMUC). Uiteraard kwam de PSA kwestie hier ook aan de orde en wie werd overgevlogen om kwam PSA-screening verdedigen? Jawel, niemand minder dan Prof.Dr.Chris Bangma. Toevallig kwam PSA Prostaatkankertjes in het bezit van een PDF van z'n Powerpoint Presentatie. We gaan deze keer niet in op de argumentatie van Bangma, die zijn hier in extenso besproken, maar op een nieuwe beeldspraak die Bangma in z'n presentatie gebruikte:

(slide)
"Pca screening is like a fire insurance
Fire insurance: everybody pays, everybody gains a bit, but some gain a lot"

Eerder gaf de professor al blijk van zijn affiniteit met assurantien met de publicatie van z'n boekje Het Prostaat Pensioenplan waar we eerder enkele besprekingen aan hebben gewijd. Nu is Bangma de Grote Brandweerman & Verzekeraar. Iedereen betaalt en wie behandeld wordt niet zo'n klein beetje ook: met impotentie, incontinentie, stricturen, thrombose, embolieen, hartinfarcten en in het geval van Active Surveillance, eerst een paar jaar psychologische terreur en dan in minimaal eenderde van de gevallen alsnog hetzelfde rijtje. Iedereen wint een beetje? Klopt! Door screening vermindert de sterfte aan prostaatkanker van 0,36% naar 0,29%, een winst van 0,07%. En wie wint er veel? Raad maar...

Vage brei Kankertjes voor Robotfabrieken

In "Ook zo Blij met PSA?" liet ik weinig heel van PSA screening, niettemin vond Bangma dat "PSA Screening deugt". Hier werd in een grote analyse ook nog eens de vloer aangeveegd met PSA screening en onlangs zei het belangrijkste US adviescollege voor de gezondheidszorg "Nee" tegen screenen voor prostaatkanker. Ondertussen gaat het PSA prikken rustig door en blijven we wachten op de zg Quality of Life study die ons door Bangma is beloofd. Het is bijzonder droevig gesteld met de effectiviteit en dit hangt voor een deel samen met de methode van screening.

Bij screening voor dikke darmkanker en borstkanker (waar ook veel tegen pleit) is de opzet alle kankertjes te vinden en te behandelen. Hoewel soms een tumor zal worden gemist, is de methode om dit doel te bereiken recht door zee, namelijk gerichte biopsieen nemen uit gebieden die bij colonoscopie of mammografie verdacht voor kanker zijn. Men ziet en weet wat men doet.

Bij "screening" voor prostaatkanker bepaalt de hoogte van het PSA of er een biopsie gedaan wordt. Er vindt weliswaar beeldvormend onderzoek plaats, maar de echo die gemaakt wordt is er in de eerste plaats om de contouren van de prostaat vast te stellen, niet om tumortjes te vinden. Vervolgens wordt blind gebiopteerd, of in de luxetermen van urologen te spreken, een systematische biopsie gedaan, zonder te zien en te weten wat men doet.

Hoe hoger het PSA, hoe groter de kans op prostaatkanker. Bij een PSA van 0,01 ng/ml heeft bijna niemand kanker, bij een PSA van 10ng/ml ongeveer de helft en bij een PSA van 100 ng/ml bijna iedereen. Als men ongeacht PSA bij iedere man boven de 50 jaar een blinde biopsie doet, dan wordt bij 22% een kankertje gevonden. Zie deze tabel. Dit is een gigantisch percentage, ter vergelijking bij borstkankerscreening is dit percentage 1,5. Vandaar dat men PSA afkapwaardes introduceerde. De meest gebruikelijke afkapwaarde is 3 ng/ml. Daarboven is het PSA "positief" en krijgt de patient een biopsie daaronder "negatief" en gebeurt er niets. Bij deze afkapwaarde is het kankertjespercentage circa 8. 14% van de kankertjes wordt dus gemist. Niet erg! zeggen Bangma cs, want tumortjes onder deze afkapwaarde zijn bijna altijd klein en onschuldig. Not so! zegt PSA Prostaatkankertjes, ze zijn weliswaar in het algemeen kleiner en onschuldiger, maar lang niet altijd, zie de tabel bij Gleasonscores. Een onbekend aantal van deze ( eerst nog kleine, maar snel groeiende) tumortjes komt symptomatisch bovendrijven tussen 2 screeningsrondes: zg Interval Kankers.

Dit dan nog naast het feit dat de biopsie die gedaan wordt naar aanleiding van een "Positief PSA" in de helft van de gevallen een verkeerde Gleasonscore geeft en 1 op de 3 tumortjes mist. Bangma cs vangen een vage brei kankertjes uit de enorme prostaatkankervijver. Niet met de intentie, zoals bij borstkanker en dikke darmkanker, om alle tumortjes op te sporen en te behandelen, maar enkel als materiaal om hun robotfabrieken en researchkartels draaiende te houden. Al naar gelang de bezettingsgraad van de robot of de nieuwste onderzoeksgril verhogen of verlagen ze de afkapwaarde, over de rug van goedgelovende mannen, en behandelen of surveilleren er actief & lustig op los.

Zombie Zoo

Nog maar weer even een opwarmertje tussendoor in afwachting van de zg ERSPC Quality of Life studie die ons beloofd is voor het einde van het jaar.

Iemand zonder symptomen kun je niet beter maken. Laat dit een leidraad zijn, bezoek alleen een arts als je wat mankeert. Onthou dit goed! Wat zeggen de Bangma's & the likes? U zou ziek kunnen zijn, ik zou u beter kunnen maken en u zou langer kunnen leven. Geef mij uw bloed.... Daarbij wordt heel ernstig en deftig gekeken. Trap er niet in, je bent niet ziek, hij maakt je niet beter, je leeft niet langer. Hier en hier. Integendeel, je wordt ziek: impotent, incontinent al dan niet met psychotrauma waar het troostmeisje zich dan weer over ontfermt.

Shooting at a lame Duck? Beating a dead Horse? NEIN! Ze zitten nog steeds achter je aan. Op Teevee Shows, bij Blue Ribbon, op internetpagina's met "objectieve info", bij keuringen en met PSA prikken zonder dat je er iets van weet (bijvoorbeeld bij bezoek aan een ziekenhuis voor een andere aandoening). En ondertussen schijnheilig dure dingen zeggen over maatschappelijke verantwoordelijkheid.

Watchful Waiting

Het wachten is nog steeds, eigenlijk al sinds het begin van de blog, op de nieuwe beloofde ERSPC-Bangma studie waarin we dan eindelijk een beeld krijgen van de aangerichte letselschade, die Read my Lips, gigantisch zal zijn. 1 van de redenen dat ik bovengemiddelde cijfertjes verwacht is dat, in ieder geval in Rotterdam, een groot opleidingsprogramma is gekoppeld aan het ERSPC. Veel beginners hebben geopereerd en dat gaat natuurlijk vaker fout.

Natuurlijk vraag ik geregeld, per brief, per telefoon, "Jongens, wanneer komen jullie nou?" maar het zal niemand verrassen dat ik hierop geen antwoord krijg. Bangma is er haast nooit, of met sabattical, of op congres, of met vakantie en als hij er dan wel eens is komt ervan het beloofde terugbellen natuurlijk niets.

Meanwhile hou ik Pubmed in de gaten, repeteer ik allerlei ERSPC cijfertjes en leer ze uit m'n hoofd, zodat als het moment daar is ik direct en effectief kan toeslaan. Het is nu dus even rustig, maar dan kan zo veranderen.....

Random Plannen

In Nijmegen wordt hard aan de weg getimmerd. Hier en hier bespraken we de brochure van het Prostate MR Center of Excellence (PMRCE), waarin terecht de waarde van de biopsie ter discussie wordt gesteld maar ten onrechte en zonder wetenschappelijke onderbouwing de MRI als het ei van Columbus wordt gepresenteerd.

Inmiddels is het PMRCE opgegaan in een grotere organisatie, met behalve in Nijmegen ook lokaties in Almelo en Hengelo. Het nieuwe samenwerkingsverband heet de ProstaatKliniek en werd in een paginagroot artikel in de Telegraaf aan de consument geintroduceerd. De Prostaatkliniek biedt de PSA-consument een "Onafhankelijk Behandeladvies" met standaard een MRI in het PMRCE.

Wat zijn ‘Onafhankelijke behandeladviezen’?
De Prostaatkliniek heeft een uitgebreid netwerk van experts op het gebied van de behandeling van prostaatkanker.  Uit dit netwerk kiezen we ‘random’ een uroloog en een radiotherapeut. Zij formuleren beiden, onafhankelijk van elkaar, op basis van de uitslag van de diverse onderzoeken, een behandeladvies. U krijgt dus als het ware altijd een ‘second opinion’ standaard in de diagnose.


Terug naar u
Uw behandelend arts krijgt zo snel mogelijk alle uitslagen plus de twee onafhankelijke behandeladviezen. Hij kan op basis hiervan een gedegen keuze maken voor uw behandeling. Uiteraard wordt deze keuze ook nog besproken in het  ‘lokale multidisciplinaire overleg’; een overleg met specialisten in verschillende richtingen binnen het eigen ziekenhuis. Tenslotte wordt de behandelkeuze aan u voorgelegd. U weet dan zeker dat u de best mogelijke behandeling krijgt, op basis van een topdiagnose. En dat binnen enkele weken.


Goed, over een prostaatkankertje buigen zich in de visie van de Prostaatkliniek dus minimaal 4 artsen. Eigen Uroloog, Intake Uroloog Prostaatkliniek, Random Uroloog Prostaatkliniek, Random Radioloog Prostaatkliniek waarna dan nog lokaal multidisciplinair overleg volgt voordat je hoort wat de plannen zijn. De kans is groot dat er verschillende plannen zijn en dat jij een keuze mag maken voor 1 van die onafhankelijke random plannen van artsen die je nooit gezien hebt.