Kwaliteitspraatjes en Vooruitgang

De barbaren van de NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urololgie) hebben weer eens iets geproduceerd. Hier de zg Kwaliteitsnormen Prostaatcarcinoom, een deftig stuk vol platitudes, halve waarheden en krom taalgebruik. Een voorbeeld: De risico-inschatting om al dan niet te besluiten tot prostaatbiopten dient gemaakt worden in samenspraak met de patiënt. Een risico-inschatting waarvan?  Inschatting van het risico op een infectie door de biopsie? Inschatting van de kans op en prostaatkankertje? In samenspraak met de patient? Hoe zou de dialoog verlopen als hem ook verteld wordt dat de uitslag van de biopsie in de helft van de gevallen niet representatief is voor de kwaadaardigheid van de tumor en in eenderde van de gevallen een aanwezige tumor mist? (zie oa rechter kolom en talrijke stukjes in deze blog). Kwaliteitspraatjes vullen geen gaatjes.

Dan hebben we Barentsz, radioloog en geen lid van de NVU, die terecht korte metten maakt met de kwaliteit van het blinde prikken van de urologen en die ik eerder enigszins ten onrechte belachelijk maakte. Hij heeft wel degelijk goed werk gedaan. Hij prikt niet in de wilde weg, maar alleen als hij wat ziet met z'n Multiparametrische MRI. Dat is in ieder geval een gezond uitgangspunt. In een kleine studie die ik in het vorig stukje besprak is de MRI-biopsie superieur aan de blinde biopsie. Zeer tot de verbeelding spreekt dat al op de M-MRI (in het DWI-MRI gedeelte, zie vorige stukje) onderscheid gemaakt kan worden tussen agressief en indolent. Hierover is nog geen resultaten-studie gepubliceerd maar wordt in besprekingen van M-MRI regelmatig genoemd. Zelf had ik het voorrecht een demonstratie te krijgen in het Haga ziekenhuis van M-MRI met de nieuwste Siemens apparatuur. De routine is hier eerst het zichtbaar maken van de prostaat in hoge resolutie en vervolgens met DWI de aard van gevonden afwijkingen analyseren, dwz is de afwijking kanker en zo ja wat is de waarschijnlijke aggressiviteit van de tumor. Het totale onderzoek duurt ca 30 minuten. Nog steeds is het zo dat de diagnose kanker bevestigd moet worden door een biopsie, dat geldt ook voor afwijkingen gevonden op de M-MRI, echter dan gericht met maar 2-3 naalden en niet met 10 of meer in de wilde weg. Je kunt je afvragen of dit nodig is want naar mijn mening heb je met M-MRI in combinatie met PSA verdubbelingstijden en f/t ratios, zie hier, een prima niet-invasief diagnostisch platform. Maar dit is tegen alle regels.

De vraag is nu hoe de nieuwe technologie gebruikt gaat worden. Dat voorspelt weinig goeds. Barentsz wil een zg mannografie met de M-MRI. Verder is hij voorstander van focale behandelingen, dwz alleen de gevonden tumor(en) behandelen en niet de hele prostaat. Het voordeel hiervan is minder neveneffecten. Of dit werkelijk zo in de praktijk uitpakt weet ik. Wat ik wel weet is dat lokale behandelingen niet werken en focale behandelingen daarom ook niet. Het beste bewijs hiervoor zijn recidieven in circa 25% na 5 jaar bij volledig verwijderde prostaten, dwz geen kapselpenetratie en geen postieve snijvlakken, dus bij succesoperaties waarbij alles weg is. Zie hier en hier. Na 15 jaar is er PSA progressie bij ca 40% (alle operaties- succesoperaties, operaties met kapselpenetratie en operaties met positieve snijvlakken). Bij focale behandelingen is het aannemelijk dat deze cijfers nog slechter zijn. Reden voor het falen van lokale therapieen kan alleen verklaard worden door micrometastasen ten tijde van de operatie. Vandaar ook dat systemische ( hormonen en/of chemo) behandeling de logische keuze is, maar naar mijn mening alleen dan als er snelle tumorgroei is of als er symptomen optreden.

Liever een nerd uit Nijmegen dan een barbaar uit Rotterdam

Aan de ene kant zijn daar de Rotterdammers Schröder en z'n assistent Bangma die de sterfte vanwege prostaatkanker over een periode van 11 jaar wisten terug te brengen van 0,5% naar 0,4%. Om 1 sterfgeval te voorkomen moesten ze maar liefst 148 mannen blind biopteren en 37 mannen behandelen. Al meer dan 2 jaar beloven de Rotterdammers ons een zg "Quality of Life" studie waaruit duidelijk moet worden hoeveel impotentie, incontinentie, stricturen, thrombose, infarcten en infecties hun 0,1% resultaat heeft gekost. We wachten af....

Aan de andere kant de nieuwe  ster uit Nijmegen, Jelle Barentsz, die volgens deze studie met z'n gerichte MRI-biopsie in ca 9 van de 10 gevallen de Gleasonscore (de mate van kwaadaardigheid) juist kan bepalen tegenover ca 5 van de 10 gevallen met de blinde biopsie. Hoewel de studie klein is en mogelijk niet representatief (zie commentaar bij vorige stukje) verdient de gerichte MRI-biopsie de benefit of the doubt. Niet dat ik nu ineens voor biopteren ben maar wie hierover een andere mening heeft kan beter niet naar Rotterdam gaan maar naar Nijmegen. Dat vinden de Rotterdammers vermoedelijk zelf ook want onlangs dienden zij een aanvraag in bij de Gezondheidsraad om 7500 mannen uit hun onderzoek uit naar Nijmegen te mogen sturen voor een MRI-biopsie. Dit verzoek werd afgewezen. Dus rommelen ze maar door in Rotterdam met hun achterlijke technieken. Ook voor de zoveelste keer weer blijk van hun botheid door er helemaal niet mee te zitten voor hun "wetenschappelijk" onderzoek proefpersonen 1 of 2 keer (in geval van een afwijkend MRI) naar Nijmegen te laten reizen.

Voor en goed begrip, de MRI van Barentsz is geen huis-, tuin- en keuken-MRI maar een zg Multiparametrische-MRI (M-MRI). Dit is een combinatie van 1. een gebruikelijke MRI maar dan met een sterker magnetisch veld en dus betere plaatjes. 2. DCE-MRI (Dynamic Contrast Enhanced) waarbij contrastmiddel wordt ingespoten waardoor bloedvaatjes zichtbaar worden die in het geval van tumor talrijker en afwijkend zijn. 3. DWI-MRI (Diffusion Weighted Imaging) waarbij de dichtheid van het weefsel bepaald wordt die een mate is voor kwaadaardigheid. Een dergelijke MRI kan niet overal uitgevoerd worden, momenteel alleen in Nijmegen en mogelijk in Utrecht en het VUMC.

Dan deze studie. Hier werd bij 42 mannen een M-MRI gedaan en vervolgens een  blinde biopsie. Bij alle 15 mannen met een positieve M-MRI verdacht voor kanker was de biopsie ook werkelijk positief, bij alle mannen met een negatieve M-MRI was de biopsie ook negatief. Hoewel dit ook een kleine studie is, die bevestigd zou moeten worden in een studie met enkele honderden, zou dit betekenen dat de M-MRI de biopsie overbodig maakt, temeer daar het DWI gedeelte ook een goede voorspeller is van de Gleason score. (Helemaal 100% is de M-MRI ook weer niet want bij de 15 mannen zaten in totaal 23 tumoren, waarvan 8 gemist werden door de M-MRI)

Genoeg reden om de M-MRI een centrale plaats te geven in het diagnostisch schema, sterker nog om dit schema maar eens te gaan herschrijven.

Als je hoe dan ook een biopsie wilt, 
ga dan toch maar naar Jelle...

Vandaag een recente publicatie over MRI's gelezen. Ik moet met enige schaamte bekennen dat het grof afserveren van MRI's voor de diagnose van prostaatkanker zoals ik hier deed toch voorbarig is geweest. Overigens wel begrijpelijk want Barentsz kon toen niet met bewijsmateriaal komen. Nu wel. Uit deze publicatie blijkt dat het gericht biopteren in een op MRI zichtbaar verdacht gebied, de mate van kwaadaardigheid van de tumor beter kan vaststellen dan de blinde biopsie.  Gleason resultaten van MRI-biopsieen en blinde biopsieen  werden vergeleken met het Gleason resultaat van het operatiepreparaat, de gouden standaard. De MRI-biopsie was in 88% van de gevallen juist, de blinde biopsie in 55%. Dit is toch wel aanzienlijk. Vandaar dat ik nu zeg dat als je toch een biopsie wilt dat je dan het beste naar Jelle kan gaan.

Fantasten en Hoeren

Het wachten is nog steeds op de ERSPC "Quality of Life" studie. We hopen dat Fritz Schröder die inmiddels de 80 is gepasseerd en eerste auteur is van de laatste 0,1% ERSPC publicatie nog lang leeft. Anders kan kan er niet met hem afrekenend worden over de massale letselschade die  is aangericht. Het gerucht gaat dat de verschillende committees van het ERSPC met elkaar in de clinch liggen over de formulering van de "levenskwaliteit"  nadat hun manuscripten hierover geretourneerd werden door het New England Journal of Medicine. Insinuaties? We zullen zien...

De tegenstander behandelt een verzonnen ziekte, geen zieken. Een hersenspinsel, geconstrueerd met cijfertjes, cijfertjes die ook al niet kloppen.

Zelfverzonnen ziekte? Inderdaad, in 9 vd 10 gevallen. Onder de microscoop vertoont het beeld weliswaar invasieve groei -een kenmerk van kwaadaardigheid - maar over de biologische activiteit van dit microscopische beeld  is ook door de afwezigheid van symptomen, meestal niets te zeggen. Empirisch is een hoge Gleason score een indicator voor hoge biologische activiteit. Maar deze score kan een blinde biopsie niet betrouwbaar bepalen. Alleen in gevallen waarin alle biopsienaalden vol zitten met tumor kan er iets zinnigs over worden gezegd, maar dan heeft de patient meestal ook symptomen dwz is ziek.

De Schröders en Bangma's van deze wereld zijn wereldvreemde fantasten. Uiteindelijk maken zij de patient ziek. Er zijn grote aantallen mannen die lijden door incontinentie of ander toegebracht letsel door hun agressieve lokale therapieen. 1x keer is vaak niet genoeg. Het is niet ongebruikelijk dat eerst geopereerd wordt, dan bij de eerste PSA stijging radiotherapie krijgen en vervolgens bij een nieuw PSA stijging hormonale behandeling, zonder dat de patient ooit een klinisch symptoom heeft gehad. PSA stijgingen na lokale behandeling zijn geen  zeldzaamheid  Kijk bijvoorbeeld hier.

In de slipstream van deze megalomane dadendrang floreert inmiddels een soft circuit waarvan de Kankerhoer Marion Bloem het icoon is geworden. Zij en haar valse vriendje zijn inmiddels vaste prik bij de gala-openingen van Prostaatklinieken die als paddestoelen uit de grond schieten. Zie ondermeer de smakeloze video op deze pagina. Het praatcircuit dat zij op gang probeert te brengen over "leren omgaan met"  maakt iedereen week en niemand blij. Letselschadevergoeding geeft wel voldoening,

Eén interessant zinnetje

Voor wie hier voor het eerst komt, het ERSPC is een grote vergelijkende studie naar het nut van screening voor prostaatkanker. Om te begrijpen waar het hier precies over gaat is het nuttig ook dit en dit te lezen

In de nieuwe ERSPC-publicatie in het New England Journal of Medicine van 15 maart jl staat 1 belangrijk zinnetje: An evaluation of the effect on quality of life is pending.

Wat een analyse waarin aan de creditzijde een ultra-miezerige 0,1% daling aan prostaatkankersterfte staat(was 0,07% in de 2009 cijfers) staat, maar de debetzijde volledig onbesproken blijft en blijkbaar nog steeds bestudeerd wordt! Op voorhand staat al vast dat wat betreft incontinentie en impotentie na ingrepen in vele procenten respectievelijk tientallen procenten gedacht moet worden. Maar de geleerden kunnen kennelijk niet uitmaken wat dit voor een individu betekent. Dit na bijna drie en een half jaar want de bestudeerde gegevens hebben betrekking op de periode voor 1 januari 2009.

Vergelijken we de 11 jaarscijfers van de 2012 publicatie met de 9 jaarscijfers van de 2009 publicatie dan zien we dat nu 1055 mannen opgeroepen moeten worden voor screening waarbij 37 ontdekte kankertjes in behandeling moeten worden genomen om na 11 jaar 1 sterfgeval aan prostaatkanker te voorkomen. In 2009 waren deze cijfers respectievelijk 1410 en 48. Of je een man nu moet vertellen dat hij een kans van 1 op 37 heeft om tot de geluksvogels te behoren of 1 op 48, het blijft een oneerbaar voorstel dat geen enkel normaal denkend mens zou accepteren, zeker gezien de neveneffecten. Het kan nauwelijks anders dan dat de "patient" over deze gigantische overbehandeling niet voldoende is ingelicht.

De totale sterfte (alle doodsoorzaken) in 11 jaar was in beide groepen (55 tot 70 jaar oud bij randomisatie) gelijk ca. 19%. Deze sterfte gaat de komende jaren hard omhoog schieten. Een verdere verbetering van hun non-resultaat waarop de onderzoekers speculeren zal door sterfte aan andere oorzaken voor het grootste deel teniet gedaan worden.

Voorlopig even tot zover. Bij de publicatie zit een 24 pagina lange bijlage. Ik heb deze even snel doorgenomen op quality of life maar ook hier niets. Wel veel  cijfertjes waarop ik in een volgend stuk zal terug zal komen.

Het is stil aan de overkant

Wat is het stil aan de overkant. De man die zo hard riep dat PSA screening deugt en beloofde uiterlijk eind 2011 met een allesomvattende publicatie te komen inclusief rapportage over neveneffecten, komt maar niet af. Het is droevig gesteld met de maatschappelijke verantwoording waarover deze Scheibtisch Dokter zo hoog van de toren blaast. Iedere dag tik ik vol verwachting Bangma ERSPC Prostate in, maar tot nu toe zonder resultaat. Om de verveling te verdrijven en de lezer warm te houden deze keer een wat algemener stukje.

Zo rond de 80er jaren begon zich in de gezondheidszorg een verandering te voltrekken. Lag in 1980 het accent op zorg en behandeling van zieken, geleidelijk aan kwam de nadruk op de preventie van ziekten te liggen en dat gaat nog steeds door. De groei van gezondheidszorg is voor het grootste deel toe te schrijven aan bemoeienissen met prostaat-, borst-, darm- en baarmoederhalskankertjes, het voorkomen van hartziekten door het opsporen en behandelen (marginaal) verhoogde bloeddruk, (marginaal) verhoogd cholesterol en diabetes 2. Daarnaast het bij het minste geringste vervangen van heupen en knieeen en het screenen op wat kleinere ziekten zoals glaucoom, jicht, schildklieraandoeningen en nog een aantal. Daarnaast zorgen plastische chirurgie en het uitvinden en opkloppen van nieuwe ziekten zoals ADHD en Autisme voor volumegroei, maar dit laat ik verder buiten beschouwing.

Het beoogde doel namelijk het verminderen van ziektelast en sterfte wordt niet of maar in zeer beperkte mate bereikt. Als er al resultaten zijn dan staan deze altijd ter discussie. Dit neemt niet weg dat geen arts ontkomt aan de druk om van alles en nog wat vroeg op te sporen. Weiger een PSA, een mammogram, uitstrijkje, lipidenspectrum, glucose of urinezuur bij een symptoomloos persoon dan kun je er zeker van zijn dat je praktijk leegloopt met een behoorlijke kans dat je de inspectie op je dak krijgt of een groot ochtendblad aan je deur.

Dat het doel gemist wordt bij prostaatkanker weet de trouwe lezer inmiddels. In 1990 waren er 4300 nieuw gevallen van prostaatkanker en 2150 sterfgevallen hieraan, in 2008 waren er 9500 nieuwe gevallen en 2400 sterfgevallen. Meer dan 2x zo vaak prostaatkanker door PSA screening maar geen sterftevermindering. Hier. Het dubieuze effect van borstkankerscreening is door anderen aan de orde gesteld, een link onder andere hier. Door frauduleuze rapportage van onderzoeksgegevens is uberhaupt een oordeel moeilijk, zie bijvoorbeeld dit. Het segment hartziekten is vele malen groter dan de kankersector. Een oordeel over effecten van vroeg behandelen is hier helemaal niet meer mogelijk want bijna elk onderzoek neemt als referentie een andere vorm van vroeg behandelen, meestal een medicijn, waardoor ieder zicht op het natuurlijk beloop verdwenen is. Diabetes 2 is de afgelopen 20 jaar gigantisch gegroeid doordat men marginale verhogingen van het bloedglucose is gaan behandelen. Er is weliswaar sinds 1970 een sterke daling van de sterfte aan hart- en vaatziekten geweest, maar deze is in de eerste plaats te danken aan betere behandeling en gezondere leefomstandigheden en leefstijl, niet door honderdduizenden mensen vol te proppen met pillen voor licht verhoogde bloeddruk-, cholesterol- en suikerwaarden.

In vergelijking de klassieke groep patienten van 1980 is er anno 2012 een gigantische nieuwe groep pseudopatienten bijgekomen, de zg "worried Well". Hoewel pseudo? Grote aantallen van hen kun je toch weer patient noemen vanwege de aangerichte letselschade door invasieve behandelingen. Dit speelt het sterkst in de kankersector met prostaatkanker als onbetwiste Numero Uno. In de hartsector is dit wat minder dramatisch vanwege het accent op behandeling met medicijnen en veel minder op chirurgie. Interacties en bijwerkingen van geneesmiddelen, vaak cocktails, zijn echter vaak ook ziekmakend.

De moderne innovatieve kwaliteitsbewuste en wat al niet meer arts is meer geinteresseerd in ziektes dan in zieken en nog het allermeest in het voorkomen van ziektes. De interesse hierin is bij sommigen zo groot dat bijvoorbeeld iemand als Bangma er totaal niet mee zit dat hij en masse mannen incontinent en impotent maakt om te kijken hoeveel mannen hij moet behandelen om 1 sterfgeval te voorkomen. Bij prostaatkanker is de situatie extreem maar het Number to Treat Dilemma is een algemeen probleem van screening. Er is geen aanwijsbaar individueel voordeel. Het nut is voor niemand in het bijzonder maar alleen in het algemeen, waarbij dit algemene statistische nut meestal miniem is zo niet afwezig. Dat het zo ligt krijg de patient niet te horen, die denkt dat de operatie of de medicijnen hem of haar beter maken.

Onmogelijke Onderneming

Om te kijken of er nog ERSPC nieuws was kwam ik vandaag na lange tijd weer eens terecht op de NVU-site (niet Nederlandse Volk Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urologie. Daar bleek het hoofdstuk over prostaatkanker radikaal veranderd te zijn. De laatste keer dat ik de site bezocht was alles nog recht toe recht aan. Heel beslist stelde men toen dat met een biopsie de aanwezigheid van prostaatkanker kan worden vastgesteld en zo ja de mate van kwaadaardigheid. Vervolgens dat prostaatkanker genezen kan worden met daarop een rijtje behandelingen en op het allerlaatst enigszins onwillig dat in een aantal gevallen observatie het overwegen waard is.

Over de biopsie nu dit: "Met behulp van de huidige diagnostische middelen is wel aan te tonen of iemand prostaatkanker heeft, maar is niet te voorspellen of er sprake is van een levensbedreigende tumor of van een tumor die langzaam groeit en weinig tot geen klachten zal veroorzaken." He, he, de NVU neemt eindelijk over waar PSA Prostaatkankertjes al jaren op hamert. Wat nog ontbreekt is dat de biopsie in een kwart tot eenderde van de gevallen het tumortje mist, maar laten we daar nu even niet moeilijk over doen.

Dan volgt het hoofdstuk behandeling. Wat er eerst als laatste bijhing is nu intro en hoofdzaak geworden: Active Surveillance wordt direct gepresenteerd als een belangrijke optie. Dan volgt een verwarrend draaiend verhaal. Na eerst dus toegegeven te hebben dat het onderscheid tussen levensbedreigend en onschuldig niet gemaakt kan worden lezen we nu: "Dat de eerste vorm van prostaatkanker snel behandeld moet worden, behoeft geen betoog. In het tweede geval staan patiënt en behandelaar voor een keuze: behandelen of afwachten en in de gaten houden." Het hoeft dus geen betoog dat een gevaarlijke tumor behandeld moet worden, maar jammer we kunnen alleen niet vaststellen of de tumor gevaarlijk of onschuldig is. Laat dit nu precies de reden zijn dat PSA Prostaatkankertjes al jaren beweert dat het vroeg opsporen van tumortjes bij symptoomloze mannen een onmogelijke onderneming is.

Vervolgens wordt Active Surveillance verder besproken en uitgelegd dat men of blijft observeren of na verloop van tijd alsnog tot behandeling overgaat.In deze context worden vervolgens de verschillende behandelingsmogelijkheden kort besproken.  Opvallend is dat gezwegen wordt over de jaarlijkse herbiopsieen die de patient te wachten staan en waarbij hetzelfde goed/slecht dilemma onverminderd bijft bestaan. De oplossing voor deze blijvende mist is volgens de NVU.... dat de patient mag kiezen! De dokter weet het niet, kan het ook niet weten, maar blijft de patient terroriseren met z'n kankerdiagnose en kankerpraatjes, liefst in bijzijn van de echtgenote, want prostaatkanker heb je nu eenmaal samen. Week en murw geworden kiest menig patient uiteindelijk toch maar voor een ingreep en kan de uroloog z'n kunstje alsnog uitvoeren. De robot heeft z'n zin.

Weiger een PSA als je niets mankeert en voorkom zo dat je in een kafkaeske situatie belandt die kan eindigen in impotentie, incontinentie of nog erger. Stel je alleen onder behandeling van een uroloog als je symptomen hebt.