02 juni 2008

Schijnvertoning


Een man en z'n vrouw zitten tegenover een uroloog in een Centre of Excellence. De vrouw, zelf met een mammobielkankertje, had haar man uiteindelijk zover gekregen een PSA te laten doen. Toen de waarde hiervan te hoog bleek heeft ze hem net zolang gesmeekt totdat hij een biopsie liet doen. Nu hebben ze allebei een kankertje.

De vrouw geeft te kennen dat het haar het beste lijkt dat het hele zaakje eruit gehaald wordt, "dan zijn we er in 1 keer van af". De man zegt niets, hij denkt aan een bepaalde secretaresse. De uroloog zegt ook niets, knikt af en toe, en is bezig gegevens in te voeren in z'n ERSPC gevalideerde Katan/Styerberg nomogram Hiero. Hiermee kan hij bepalen of de patient die tegenover hem zit in aanmerking komt voor "Active Surveillance". De vrouw stelt nog een paar vragen, de uroloog zegt een paar keer kort "wacht even, straks" z'n ogen niet afwendend van het scherm, de man heeft een erectie.

De uroloog kijkt even op van z'n scherm en vraagt naar de lijstjes psychosociaal en algemene gezond-
heid. Hij neemt ze met een knikje in ontvangst en met een verontschuldigend "heel effetjes nog" voert hij de beantwoorde ja/nee/weetniet vragen in z'n model in.

"Zo en nu ga ik dan op de knop drukken", zegt hij met guitige oogjes en kijkt de patient even aan. "Zo doen we dat tegenwoordig, dankzij de vooruitgang kunnen we steeds beter maatwerk leveren, vroeger moesten we iedereen opereren." De vrouw zit op het puntje van haar stoel, de man hoopt maar dat hij z'n broek straks niet uit hoeft te trekken. Daar hoeft hij niet erg bang voor te zijn, want lichamelijk onderzoek speelt in dit Centrum nauwelijks nog een rol. Daarvoor is het spreadsheet in de plaats gekomen.

"61% kans op indolente tumor" zegt de uroloog beslist. Vrouw: "Indolent?" Uro: "ja, traag groeiend, een waarschijnlijk niet aggressieve prostaatkanker". Man: dus 39% kans op een waarschijnlijk wel agressieve tumor?" Uro: "nou ja, agressief, in ieder geval wel een tumor die u in de toekomst ziek kan maken". Vrouw: "U zegt kan, hoeft dus niet". Uro (om de hete brei heen draaiend en eroverheen walsend): "inderdaad maar ik bied u ook 2 behandelopties. Als u voor maximale zekerheid gaat kan ik u opereren, als voor kwaliteit van leven het belangrijkst is dan kan ik in uw geval Active Surveillance aanbieden." Man: "Active surveillance?" Uro: "Ja, hierbij doen we iedere 3 maanden een PSA en na een jaar of zoveel eerder als ik nodig acht weer een biopsie. Zo kan ik zien of de tumor werkelijk indolent is en ook indolent blijft, als we de zaak niet vertrouwen kan ik u alsnog opereren."

Als je bovenstaande link aanklikt, klik dan vervolgens op *Bent U arts?* Klik dan op *Wijzer 4*, scroll vervolgens naar beneden en klik op *Start Wijzer 4*. Doe alsof je dokter bent en speel mee. Iets dergelijks heeft de uro ook gebruikt. Als je de referenties bij wijzer 4 natrekt dan blijkt dat onder een indolent kankertje een kankertje verstaan wordt dat bij pathologisch onderzoek van een RP-preparaat minder dan 0,5 cc groot zou zijn en zonder Gleason patroon 4 of 5 ( zie Gleason).

De patient krijgt een zogenaamde keuze voorgelegd die blijft hangen in waarschijnlijkheden. Sommige tumortjes kleiner dan 0,5 cc zijn nu eenmaal wel agressief. De meeste screeningtumortjes groter dan 0,5 cc zijn ook niet agressief, alleen de kans op agressiviteit is iets groter dan bij de hele kleintjes. Zo zwart wit als wordt gesuggereerd is het zeker niet. Verder gaat deze hele dubieuze koffiedikkijkerij alleen op als het tumortje ook werkelijk kleiner of groter dan 0,5 cc is, hetgeen alleen met percentages is aan te geven dwz enkel betrekking hebbend op groepen niet op individuen. Vandaar dat de uro geen zinnig antwoord heeft op de 39% vraag van de patient en het doorvragen van de vrouw.

De urologen voeren een schijnvertoning op. Een ziekte die in 9 van de 10 gevallen afloopt met een sisser hebben ze eerst opgeblazen tot een gevaarlijk monster dat met een operatie verwijderd moest worden. Nu langzamer-
hand begint door te dringen welke ravage met deze operaties wordt aangericht nemen ze gas terug en komen ze met een draak van een geautomatiseerd PSA-protocol waar je gestoord van wordt.

We slagen er maar niet in het onderwerp Active Surveillance in een column rond te krijgen. De man "kiest" voor Active Surveillance. Volgende week zullen we zien of hij tevreden is met deze keuze.

1 opmerking:

van Steg, Utrecht zei

Het begint wel vrij ingewikkeld te worden, maar het is ook complex. Ik ben ook begonnen met de Pubmed abstracts. Na verloop van tijd aantal begrijp je het jargon. Column functioneert goed als bron voor verdere studie.

Groet,

Henk van Steg