20 april 2009

Out of the Box 7
De man en de urologe


Ter inleiding een korte bespiegeling over Geneeskunde. Welk vak je ook hebt, het is altijd goed je van tijd tot tijd af te vragen waar je mee bezig bent. Als PSA Prostaatkankertjes zich weer eens afvraagt wat Geneeskunde is komt het altijd weer op hetzelfde neer: het lijden verlichten, symptomen bestrijden en waar mogelijk de oorzaak daarvan wegnemen. Sinds ruim een jaar is daar iets bijgekomen: Urologie Rotterdam bestrijden. De opvatting van Geneeskunde van Urologie Rotterdam is zoveel mogelijk sabbaticals versieren, congressen aflopen en contacten met PR-bureaus onderhouden. Als dat even niet mogelijk is, het op grote schaal ronselen van symptoomloze mannen met PSA, deze dan onder brengen in een van hun vele experimenten waaruit weer allerlei research rolt, varierend van de "beleving" van impotentie tot het testen van nieuwe operatierobots en van het "omgaan" met urologische stress tot minimale biopsiefrequenties bij Active Surveillance met bijbehorende congressen etc, etc. Dit dan nog naast ERSPC. Ontmanteling van Urologie Rotterdam zou een enorme afname betekenen van symptomen en lijden, waardoor de strijd tegen Rotterdam als een vorm van Geneeskunde gezien kan worden.

Neem een modaal PSA Prostaatkankertje met een PSA verdubbelingstijd van 7 jaar. Gemiddeld heeft zo'n tumortje een volume van ongeveer 1 cc.* Aangenomen dat PSA verdubbeling correleert met tumorverdubbeling is het volume na 7 jaar 2 cc. Het is begrijpelijk dat zo'n tumortje geen symptomen geeft. Door de langzame groei plooit het omliggende weefsel en afvoerssysteeem zich in het verloop van al die jaren makkelijk om het tumortje heen. In het ERSPC onderzoek werden deze symptoomloze onschuldige tumortjes bij bosjes gevonden, was het niet in screenings ronde 1, dan wel in ronde 2. Niet alleen bij bosjes in Rotterdam maar in heel Nederland, opgehitst door de NVU -niet Nederlandse Volks Unie maar Nederlandse Vereniging voor Urologie- die op hun propagandasite op schandalige wijze reclame maken voor het ERSPC en de daaraan gekoppelde prostaat pensioenplannen. Stop! We zijn met Out of the Box 7 bezig en niet met een griezelig gremium. (zie verder Uro Watch hiernaast)

Af en toe komt dit voor: er zijn piepkleine valse katjes van 0,1 cc met een verdubbelingstijd van 3 maanden. Dit is zeldzaam, maar het zijn wel precies dit soort tumortjes die er echt toe doen. Na 1 jaar is zo'n katje een gevaarlijke jonge kat van 1,6 cc. Door de snelle groei heeft het omliggende weefsel geen gelegenheid gehad zich symptoomloos te plooien rond de tumor en het afvoersysteem kan dichtgedrukt worden wat aanleiding geeft tot plasklachten. Ook kunnen andere symptomen optreden zoals bloed in het ejaculaat of bij de urine, evenals rare sensaties in het kruis. Soms zelfs al uitzaaiingen. Natuurlijk wordt dit katje in een screeningsprogramma niet opgemerkt want het volume is aanvankelijk zo klein dat het nog nauwelijks PSA afgeeft aan het bloed. De valse aggessieve kat presenteert zich als een symptomatische intervaltumor tussen de gebruikelijke PSA screens en is moeilijk te behandelen. Sommige PSA Prostaatkankertjes kunnen na 5, 10 of 20 jaar van karakter veranderen. Wees hierop bedacht. De min of meer lineaire PSA toename verandert dan in een exponentiele. Dit is vaak al voor symptomen optreden waarneembaar in de PSAV en PSADT.

Bij een verplichte verzekeringskeuring is een PSA van 7,5 ng/ml aan het licht gekomen en is er een afspraak bij urologie geregeld. De man voelt zich kerngezond en zit tegenover een vrouwelijke uroloog. Ze doet een rectaal toucher en vertelt hem dat ze niets bijzonders heeft gevoeld maar vanwege het PSA toch een biopsie wil doen.

Hij antwoordt haar beleefd dat hij weinig nut ziet in een invasieve procedure die in eenderde van de gevallen het tumortje mist en in de overige gevallen bij de helft de Gleasonscore te hoog of te laag inschat. Er valt een stilte, ze slaat haar ogen neer. Hij gebruikt dit moment om direct een tegenvoorstel te doen. Hij zegt allereerst dat hij 2 vervolgmetingen wil binnen 3 weken gezien de natuurlijke variaties in het PSA en hij graag met een goede uitgangswaarde begint. Vervolgens dat hij over een periode van een jaar 5 vervolg PSA's wilt, ieder met een dubbelcheck zodat hij op een fatsoenlijke manier z'n PSAV en PSADT kan berekenen en een goede indruk heeft over z'n f/t ratio. Verder dat hij aan het eind van het jaar een vervolgafspraak wil met weer een rectaal toucher en opnieuw een echo voor herberekening van je PSAD, tenzij een eerdere afspraak nodig is bijvoorbeeld door een zeer korte PSADT of het optreden van symptomen.

Van zoveel mondigheid heeft ze even niet terug. Dan na een korte pauze "Ik merk dat u goed uw huiswerk heeft gedaan en dat wil ik honoreren. Ik heb zeker wat af te dingen op uw plan, maar daar is nu geen tijd voor. Mijn voorstel is dat we die 2 vervolgmetingen gaan doen en dan over 3 weken een nieuwe afspraak maken aan het eind van de middag zodat we rustig de tijd kunnen nemen." Dan krijgt hij een kort vriendelijk knikje en even later staat hij buiten met 2 laboratoriumbriefjes.

In Out of the Box 8 de reactie van de urologe. Het zal intussen duidelijk zijn dat de voorlopige inhoudsopgave die ik gaf in nummer 6 de prullenbak in kan. Ik schat dat er op z'n minst 16 afleveringen nodig zijn maar 24 is ook mogelijk. In ieder geval moet Out of the Box afgerond zijn aan het eind van de zomer. Dan komt het Quality of Life gedeelte van het ERSPC, zodat we in de herfst de serie "Opkomst en Ondergang van een afdeling Urologie" kunnen starten.

*In werkelijkheid is er bijna altijd sprake van verschillende kleine tumortjes. Het tumorvolume is de som van de verschillende tumortjes. Ik kom nog te spreken over de correlatie van PSA en tumorvolume.

15 opmerkingen:

Thomas More zei

Ik vermoed dat Erasmus het hier wel mee eens zou zijn geweest. Erasmus was zeker geen type die een PSA zou hebben laten doen

Anoniem zei

Ik vind dat u op schandalige wijze over Urologie Dijkzigt en de NVU schrijft. Blijkbaar heeft u een rekening te vereffenen, maar doe dat dan in de vakpers en niet op een openbare blog.

Wesselius, Haarlem

Anoniem zei

De manier waarop PSA Prostaatkankertjes tekeer gaat tegen de urologen is juist komisch. Maar het belangrijkste voor mij is de voortreffelijke inhoud. Hier steek ik werkelijk wat van op. En het is nooit saai, nu weer de wending met de urologe. Scholten weet de lezer bij de les te houden. Wie is niet benieuwd naar wat ze gaat zeggen?

George

Anoniem zei

Kern van de zaak is dat handel en wandel van urologisch Nederland hier aan de kaak gesteld worden en inderdaad dat gebeurt op onderhoudende wijze en er wordt overdreven.

Verder steekt de informatie die je hier krijgt met kop en schouders uit boven het generieke gezwets van veel urologische en ziekenhuis sites.

antiuro

Willem Dijkstra zei

In het maartnummer 2008 van de SCP (Stichting Contactgroep Prostaatkanker) staat te lezen dat er in 2008 339 urologen in Nederland waren, waaronder 35 vrouwen. Het aantal assistenten in opleiding bedroeg 122, waarvan 55 vrouwen. De urologie feminiseert, hopelijk dat er hierdoor iets verandert.

Op 26 maart reageerde ik op Out of the Box 3 en schreef ik dat ik met een PSA van 6,3 zat opgescheept. Via m'n huisarts liet ik een herhalings PSA doen, bij hetzelfde lab en deze was 6,6. Volgende week doe ik de 3e PSA en zal hierover berichten.

Hartelijke groet,
Willem dijkstra, Amsterdam

Angsthaas zei

Het is hier goed toeven. Ik voel me bij Dr PSA Prostaatkankertjes een stuk veiliger dan bij Professor Prostaat Pensioenplan.

Anoniem zei

Beste Dr Henk Scholten

Ruim 3 jaar geleden is bij mij een radicale prostatectomie gedaan. Na 6 maanden behoorlijke problemen ben ik uiteindelijk weer continent geworden met dank aan de fysiotherapeut. Het halfjaarlijks PSA was tot de laatste bepaling steeds ondetecteerbaar. Vorige week was het 0,2. Kun je ook nog iets zeggen over de rol van de PSA derivaten na een RP?

Als ik nu de keuze had, had ik me nooit laten opereren. Wat voor mij de deur dicht deed was PSA Junkies (Archief 25 oktober 2008), waarin een referentie staat dat bij 25% van de gevallen bij een pT2 tumor er binnen 5 jaar alsnog weer PSA aantoonbaar is. Bij mij was er overigens sprake van een pT3 dwz kapseldoorgroei.

Heel veel dank voor al de tijd die je in deze voortreffelijke blog steekt.

Theo Sprengers, Utrecht

Henk Scholten zei

Theo,

f/t ratio en PSA dichtheid hebben na een RP weinig zin omdat er geen (of nauwelijks bij positieve snijvlakken) normaal prostaatweefsel aanwezig is. PSAV en PSADT hebben wel zin en vooral deze laatste is belangrijk. Omdat er geen prostaatweefsel meer zit zijn er ook geen stoorfactoren (BPH en prostatitis). De PSADT is daarom nog een stuk betrouwbaarder dan als wanneer de prostaat er nog zit. Als je Engels kunt lezen ga dan naar naar Pubmed en zoek op. PSA Doubling Time Biochemical Failure Radical Prostatectomy.

Vaak wordt bij PSA stijgingen na RP radiotherapie voorgesteld. Je zult begrijpen dat ik hier weinig in zie. Vaak zijn de PSA stijgingen van dezelfde orde als voor de RP, alleen zijn de waarden een stuk lager omdat de prostaat eruit is. bv had je een PSA 4, dan wordt de teller teruggezet naar 0 en verder weer hetzelfde liedje. Bij zeer snelle verdubbelingstijden dwz minder dan 6 maanden is de kans op uitzaaiingen groot en is behandeling nodig (met hormonen).

Ik ben me er goed van bewust dat deze blog pijnlijk kan zijn voor hen die RP of radiotherapie hebben gehad voor een PSA Prostaatkankertje. Maar dit kan geen reden zijn het onderwerp te laten liggen. Zij die ernstige letselschade hebben opgelopen door behandelingen zouden kunnen overwegen een juridische procedure te beginnen om in ieder geval enige genoegdoenig te krijgen. Ik ondersteun een jurist graag voor wat betreft de medische technicalities. Kern van een aanklacht is volgens mij het met voeten treden van het primum non nocere. Hierover heb ik eerder geschreven, zie verder ondermeer Wikipedia, met name de engelse versie.

Anoniem zei

Bedankt voor je reactie en serie trefwoorden.

Ook als RP patient kan ik m'n voordeel doen met de site ivb met radiotherapie.

Groet,

Theo

Anoniem zei

Ha , die Henk
Ik zie met toenemende verbazing hoe jij die Uri's op de korrel neemt .
Terwijl voorlopig een adequate reactie uitblijft .
Het is misschien wel zo dat er een verband bestaat tussen het
prostaatspecifieke antigeen en de conditie van de prostaat .
Maar hoe specifiek dat verband is ? Of wellicht : hoe Anti is het PSA ?
De Uri's zijn dat nog aan het uitvinden .
Het verband tussen de huidige financiële crisis en specifieke personen
zal waarschijnlijk ook wel bestaan . Maar hoe specifiek dat is zullen we
wel nooit te horen krijgen .
Ondanks de ingewikkelde materie , lijkt het erop dat het laatste
gemakkelijker is aan te tonen dan het eerste .
Terwijl voor het laaste ( willens ! en wetens ? ) grote maatschappelijke
inspanningen gedaan worden om het taaie verband toch aan te tonen .
Misschien zal het roer een beetje omgegooid moeten worden , zoals het
zoeken naar een ander stofje met een ietsje minder prostaatspecifieke
naam , maar met een specifiekere uitslag voor prostaatkanker . Onlangs
had het MIT in Ann Arbor nog een succesje met Sarcosine in de urine .
Maar wat dan nog ?
Is het dan al te genezen ?
Of hoe wil je een prostaatkankertje voorkòmen ?
Die laatste twee daar gaat het òòk om .
Ik denk wel eens :
Geneeskunde maakt van mensen patiënten
Geneeskunst maakt van patiënten weer mensen
Pas op : bij rood licht wachten . Bij groen : doorrijden !
Vr Gr j@pi

Henk Scholten zei

Japi, leuk van je te vernemen. Het is altijd moeilijk voor me geweest jouw diepzinnige gedachten helemaal te doorgronden, maar PSA is al gauw Anti mens en PSA Prostaatkankertjes zijn zeker groen, dus doorrijden!

Take care en be good,

Henk

Anoniem zei

Wat CEO's van verzekeringsmaatschappijen en urologie-afdelingen met elkaar gemeen hebben is hun pushen van fancyprodukten. De elite's waar zij deel van uitmaken hebben ieder werkelijkheidbesef verloren. Het is als Frankrijk aan het einde van de 19e eeuw, het ancien regime is gedoemd te vallen.

antiuro

Henk Scholten zei

goed gezegd antiuro!

Anoniem zei

Moet zijn: Het is als Frankrijk aan het einde van de 18e eeuw

antiuro

Anoniem zei

@ Antiuro : Frankrijk in de 1ste eeuw was overigens ook al waardeloos , maar toen had je Asterix en Obilix nog . Alleen de laatste mocht geen medicijn innemen ......
☺ Vr Gr j@pi