27 april 2009

Out of the Box 8
Voorlopige deal


Het is een vrijdag achternamiddag, buiten schijnt de zon en binnen zit in een verder lege wachtkamer een man van middelbare leeftijd. Een schoonmaker doet gelaten z'n werk, een passerend groepje verpleegsters gaat luid kwekkend het weekend in.

Na een poosje gaat er een deur open: 'Meneer Huisvlijt, komt u verder?' Het is de  urologe nu zonder witte jas maar in spijkerbroek T-shirt en blazer. Ze schudden elkaar de hand en gaan de spreekkamer in.'Neemt u plaats'

'De uitslagen van het PSA waren 7,6 en 7,2, de bijbehorende f/t ratio's 15% en 18% en van de oorspronkelijke PSA 16%. Als u nu even op de onderzoeksbank wilt gaan liggen met de broek naar beneden dan maak ik een echo zodat we ook de PSA Dichtheid kunnen berekenen.' De urologe ging met een sonde door de anus en keek op een schermpje. 'Ik zie geen gekke dingen en uw TRUS-volume is 35 cc. TRUS staat voor Trans Rectaal Ultra Sound. Als we het PSA na de 3 metingen op 7,4 afronden dan heeft u een PSAD van 0,21. Als u zich weer aankleedt, dan ga ik m'n handen even wassen'

Ze zaten weer tegenover elkaar. Alles was in zo'n hoog tempo gegaan dat het Huisvlijt enigszins duizelde. 'Kunt u de cijfertjes nog een keer herhalen?', vroeg hij beduuusd. De getallen werden herhaald en de urologe stak van wal. 'Tja, daar zitten we dan, de derivaten zijn iets aan de ongunstige kant zou ik zeggen, niet dramatisch, maar toch'. Ik ben nu nog meer geneigd een biopsie te doen, maar dat ziet u zo niet zitten.' Dit kwam enigszins plagerig over en ze vervolgde 'Leuk is anders, maar dat is niet de kern, het zit bij u dieper. U beweerde de vorige keer dat bij een biopsie de tumor in 1 van de 3 gevallen wordt gemist. Dit is overdreven, het is ongeveer in 1 op de 10 gevallen, nogal een verschil zou ik zeggen.' Ze raakt nu goed op dreef. 'U vertelde me dat de helft van de biopsie Gleason scores verkeerd is*. Dit is ook weer te pessimistisch, het is ongeveer 30%, toegegeven ook nog behoorlijk maar het hele biopsie plaatje dat u in uw hoofd heeft is te negatief. U bent  een zwartkijker'.

Huisvlijt had intussen de gelegenheid de f/t ratio en de PSAD waarden tot zich te laten doordringen en herpakte zich. Inderdaad het had beter gekund maar zeker niet dramatisch zoals de urologe het uitdrukte.

'Ik zie mezelf meer als realist, dat de zaken er daardoor vaak zwart uitzien is weer een ander verhaal', hernam Huisvlijt. 'Over die 1 op de 10 missers van u, dat is na 1 herhalingsbiopsie, maar die herhalingsbiopsie mist ook weer tumortjes. Als je bij een negatieve herhalingsbiopsie weer een biopsie gaat doen en als die weer negatief is nog een dan kom je op een percentage van 35% gemiste tumoren bij de eerste biopsie. Kijk hier maar. Of hier, waar men ook bleef doorprikken en op 25% uitkwam.' De urologe bloosde, maar Huisvlijt was nog niet klaar. Dan die 30% verkeerde Gleasons. Ik ken de studie die u bedoelt, maar er zijn ook studies die veel meer verkeerde Gleasons vaststelden. Deze bijvoorbeeld 64% verkeerd en deze 69% verkeerd. Als ik het gemiddelde van al de studies op dit gebied neem, kom ik boven de 50% verkeerde Gleasons uit.'

De urologe was inmiddels opgestaan en was aan het raam gaan staan, ze wipte af en toe kort op haar tenen. Toen Huisvlijt uitgesproken was draaide ze zich om.'Meneer Huisvlijt, niets in deze wereld is perfect ook de biopsie niet. Maar we hebben niet beter, we zullen het ermee moeten doen. Verder, en nu ga ik heel praktisch worden, is het ondenkbaar dat ik u kan behandelen als ik geen biopsie heb. Ik zou meteen geroyeerd worden door de Nederlandse Vereniging voor Urologie.

Huisvlijt: 'Is het niet voorbarig nu al over behandeling te beginnen?'

De Urologe die weer had plaats genomen: 'Ja u heeft gelijk, want we moeten eerst een biopsie hebben, bij een negatieve biopsie gaan we natuurlijk niet behandelen, bij een positieve biopsie hangt het ervan af. Bij een lage Gleason kan Active Surveillance gedaan worden volgens de richtlijnen van de bekende Professor Prostaat Pensioenplan.

Huisvlijt: 'Maar als ik nu geen biopsie wil en om de 2 maanden een PSA laat meten en eerst eens kijken wat de derivaten doen?'

Urologe: 'Wat gaan we dan doen als uw PSA's gaan stijgen, de f/t ratio onder de 10% komt, de PSAV meer dan 1 wordt en de PSADT minder dan een jaar?

Huisvlijt: 'Dan neem ik aan dat ik prostaatkanker heb en waarschijnlijk zelfs een agressieve variant. Aan een biopsie die in de helft van de gevallen toch een verkeerde Gleason score geeft heb ik dan niet zoveel. Ik wil dan ook behandeld worden maar niet met een RP maar met Intermitterende Hormonale Therapie.'

De urologe was weer opgestaan en keek naar het plafond: 'Tja, tja, tja, meneer Huisvlijt, wat moeten we nu gaan doen?'

Huisvlijt: 'Ik zou het zeer op prijs stellen om in ieder geval een begin te maken met het plan dat ik voor ogen heb. Mochten PSA en derivaten exploderen dan kunnen we de zaak opnieuw bezien. Lijkt u dat wat?'

Urologe: 'Meneer Huisvlijt, Meneer Huisvlijt... of moet ik Dr Huisvlijt zeggen?' Huisvlijt nam nu een nederige positie aan en keek naar z'n schoenen.

Na een korte stilte: 'Goed, ik ga een eindje met u mee, ondanks dat u tegen mijn wil de biopsie wilt uitstellen.' Afstellen dacht Huisvlijt, maar hij hield z'n mond. 'Ik ga u een brief sturen waarin dit zwart op wit staat en waarin ik de verantwoordelijkheid bij u leg en die wil ik graag ondertekend terug. Deal?' Huisvlijt: Deal!

Eenmaal buiten in het zonnetje nam Huisvlijt plaats op een bankje en stak een sigaret op. In de verte zag hij de urologe naar haar auto lopen. Even later reed ze langs en claxoneerde een paar keer kort.

* De Gleasonscore uit de biopsie is niet meer dan een steekproef. Men kan de correctheid van biopsie Gleasonscores vaststellen door deze te vergelijken met Gleasonscores van operatiepreparaten van dezelfde personen die tevens een RP ondergingen. Het hele operatiepreparaat wordt hiertoe met 3 mm onderlinge afstand in plakjes gesneden en alle plakjes worden microscopisch onderzocht. De hierbij bepaalde Gleasonscore is de ware Gleasonscore.

5 opmerkingen:

Rotterdammer zei

Bedankt weer, als altijd leerzaam en onderhoudend.

Anoniem zei

Dat was weer smullen, Henk. De inhoud begint wel tamelijk ingewikkeld te worden maar ondanks dat blijft het heerlijk leesvoer. Ook de nieuwe rubriek Uro Watch vind ik een groot succes!

Thanks,

Claudia

Anoniem zei

Oei, oei, oei! De nieuwe leader liegt er niet om. PSA Prostaatkankertjes ergens verlaten aan de rivier bezig de professoren op 10 hoog Dijkzigt onderuit te halen...

antiuro

Jeroen zei

De toevoeging 'explosieve' bij explosieve zaken boven aan de rechter kolom stoort me. Ik denk dat dit komt door associaties met het geweld tijdens Koninginnedag. Verder vind ik je blog heel goed en terecht scherp.

Henk Scholten zei

Ik begrijp het. Ik heb het geschrapt. De regel is er beter door geworden. Bedankt voor je reactie.