11 mei 2009

Out of the Box 10
Overwegingen van Huisvlijt


Dit wordt weer zware kost en gaat lezers kosten. Tant pis. Ik heb geen zin in een PSA Prostaatkankertjes Light of Extra Light. Wel nieuwsgierig maar onbegrijplijk? Dat valt wel mee. Begin bij het begin en ga naar Out of the Box 1. Tevens heb ik in de rechter kolom een rubriek terminologie toegevoegd waarin de belangrijkste jargontermen. Zij die hier puur voor de sensatie komen vinden ook altijd wel wat van hun gading in de rechterkolom.

Verder dan met modelpatient Huisvlijt en z'n ware PSA van 7,4 ng/ml. (zie OoB 8) De kans dat bij een biopsie een PSA prostaatkankertje wordt gevonden bij dit PSA is ongeveer 1 op 3. De kans op een agressief kankertje is ongeveer 1 op de 30. Dit kan afgeleid worden uit studies, hier, hier, die PSA Prostaatkankertjes beschrijven die werden geopereerd en waarbij de ware Gleason score van het operatiepreparaat (niet de biopsie) 8 of hoger was. Dit is het geval in ongeveer 10% van de geopereerde tumortjes. 10% van 30% is 3% dwz ongeveer 1 op de 30. Hoe kan Huisvlijt, zonder biopsie, zo goed mogelijk bepalen of hij die ene pechvogel is en dat zonder biopsie?

Een goed aanknopingspunt biedt een Active Surveillance studie van Klotz. Hierin worden 299 mannen met een PSA kleiner dan 15 en een biopsie Gleason score van 7 of lager gevolgd met 3 maandelijkse PSA's. Gezien de onbetrouwbaarheid van de biopsie zal de ware Gleason bij een aantal van hen 8 of hoger zijn. Van 231 mannen zijn gedetailleerde gegevens beschikbaar. Na 55 maanden follow up is de PSADT bij 10% van de mannen korter dan 2 jaar, bij 40% tussen de 2 en 7 jaar, bij 40% langer dan 10 jaar en bij 20% langer dan 100 jaar. Wanneer de PSADT korter dan 2 jaar was werd een RP gedaan. We nemen het Klotz 2 jaars criterium voor behandeling over maar dan uiteraard geen RP. Het 2 jaars criterium nemen we tevens als proxy voor het gedrag van een ware Gleason 8 aka agressief kankertje.

Bij een PSADT van 2 jaar zou het PSA van Huisvlijt na 2,4,6,8 en 10 maanden respectievelijk 7,8 8,3 8,8 9,3 en 9,8 ng/ml zijn, overeenkomend met een PSAV van 2,9 ng/ml/j. Hoe meer meetpunten hoe betrouwbaarder de PSADT. Vandaar dat gedurende het eerste jaar 6x PSA bepaald wordt plus 3x rectaal toucher en TRUS, waardoor er ook nog 2 PSAD's zijn. Deze zouden bij Huisvlijt bij 4 en 10 maanden respectievelijk 0,24 en 0,28 zijn (deze zijn in zo'n korte tijdsperiode evenredig aan het PSA en daarom niet extra informatief aangenomen dat het TRUS volume gelijkgebleven is, wat bijna altijd het geval is bij kleine tumorvolumina). Het belang van de vervolg TRUSsen in het 1e jaar is vooral het zichtbaar maken van eventuele vormveranderingen of andere afwijkingen Bij bijbehorende f/t ratio's van kleiner dan 15% en tussen de 15 en 20% zijn volgens deze studie de kansen op een ware Gleason 7 of hoger respectievelijk 74 en 44%.

Door PSA variaties (zie OoB 4) zal de ideale lijn van bovengenoemde PSA waarden in de praktijk grilliger zijn maar door dubbelcheck en middeling (zie OoB9) die Huisvlijt uiteraard toepast zijn de PSA variaties echter aanmerkelijk gedempt.

Wat meer bijzonderheden over Huisvlijt. Huisvlijt is 65 jaar. Hij laat iedere ochtend ongeacht het weer de hond uit voor een wandeling van een half uur, 's avonds voor een kwartier. Hij vindt dat hij hierdoor genoeg lichaamsbeweging heeft. Hij voelt zich gezond. Sinds z'n 12e rookt hij wel een pakje sigaretten per dag.

Huisvlijt redeneert als volgt: De gemiddelde levensverwachting van een 65 jarige man is ongeveer 17 jaar. Omdat hij geen chronische ziektes heeft, voldoende beweegt en gezonde lucht inademt telt hij hier 5 jaar bij op. Vanwege z'n rookgedrag trekt hij hier weer 10 jaar vanaf. Huisvlijt denkt dus dat hij 77 wordt, maar houdt er rekening mee dat het ineens afgelopen kan zijn als er bij z'n ochtendhoestje ineens bloed zit. De kans van 1 op 30 voor een agressief kankertje en de discussies met de urologe vindt hij interessant genoeg om naast het sleutelen een uurtje per dag aan prostaatkanker te besteden.

Anticiperend op dit worst case scenario en zichzelf kennende weet Huisvlijt dat hij zich bij de 7,8 en 8,3 of daaromtrent niet van de wijs zal laten brengen. Wel zal hij de urologe bij 8,3 ng/ml om een kuur antibiotica vragen ter behandeling van een mogelijke chronische prostatitis als oorzaak van de PSA stijgingen. Als daarna het PSA toch doorstijgt naar 8,8 of daaromtrent is het tijd voor een serieus gesprek met haar.

Tot zover. Bij nader inzien vind ik de TRUS bij 6 maanden als standaard overdreven en krijgt deze alleen een plaats bij een PSADT van 2 jaar of minder na 3 vervolgmetingen. De samenvatting in OoB 9 is daarom weer aangepast. Verder heb ik hier een fraaie calculator gevonden die ook grafiekjes weergeeft en waarin makkelijk gecorrigeerd kan worden.

5 opmerkingen:

Anoniem zei

In het abstract van Klotz staat patienten met een Gleason kleiner of gelijk aan 6. U schrijft 7 of kleiner.

Klotz zegt radikale interventie bij een PSADT van minder dan 3 jaar. U zegt dat u het Klotz criterium overneemt maar dat criterium is bij u ineens 2 jaar.

Graag opheldering hierover.

P. Kuil, Alkmaar

Rotterdammer zei

Als altijd bedankt voor het laatste blogbericht. Ik kan het nog steeds goed volgen. De nieuwe calculator is super. Dit is het betere werk.

Henk Scholten zei

re: P Kuil

In het abstract staat inderdaad Gl 6 of kleiner. In de volledige tekst waarin de studiepopulatie uitgebreid beschreven wordt gaat het echter over mannen met Gleason van 7 of minder. Om precies te zijn 20% vd groep had een Gleason 7.

Ook de 3 jaar klopt. In de studiepopulatie werd echter RP gedaan bij PSADT kleiner dan 2 jaar. In het discussiegedeelte van de publicatie stelt Klotz 3 jaar voor. PSA Prostaatkankertjes houdt de originele 2 jaar aan, maar dan wel zonder biopsie.

Iemand als Prof. P Pensioenplan houdt in z'n PRIAS project ook 3 jaar aan plus tussen 3 en 10 jaar voortdurend herhalingsbiopsien. Nergens ter wereld wordt het zo bont gemaakt als in PRIAS.

Hetty Vessies zei

Is ook het aantal patiƫnten bekend dat uiteindelijk behandeld werd? En Gleasons scores van geopereerde patiƫnten?

Hartelijke groeten,

Hetty

Henk Scholten zei

Hetty,

Na een mediane follow up van 64 maanden bleven 198 onder observatie en werden 101 patienten (34%) behandeld. 15% vanwege PSA progressie (8% met PSADT minder dan 2 jaar), 3% voor klinische progressie, 4% voor toegenomen Gleason score bij herbiopsie en in 12% op verzoek van de patient.

Helaas geeft Klotz geen gegevens over de Gleason scores van de RP's. Die had ik, net als jij, natuurlijk ook graag willen weten.