Educated Guess


De wetenschap dat bij een geheel verwijderde prostaat zonder kapselingroei en met snijvlakken die geen tumor bevatten er toch in een hoog percentage PSA stijgingen zijn te verwachten, zou genoeg moeten zijn om het hele idee Radicale Prostatec-
tomie te laten varen. En dan heb ik het nog niet eens over operaties waarbij wel kapselingroei is en waarin de snijvlakken wel tumor bevatten. (zie column "Hoe zit het dan wel")

We leggen dit voor aan een uroloog en die zegt dat bij een nog hoger percentage het PSA ondetecteer-
baar blijft. Dan zeggen we dat bij helemaal geen behandeling het PSA in net zo'n hoog percentage min of meer stabiel blijft, maar dan wel met behoud van continentie en potentie. Dit valt natuurlijk slecht. Dan krijgen we het ontwijkende antwoord dat weliswaar nu nog niet vaststaat dat RP's het leven verlengen maar dat er nog dit jaar duidelijkheid komt als de ERSPC 10-jaars resultaten komen.

ERSPC? ERSPC staat voor European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Dit is een zg trial die voor het grootste deel in Rotterdam gehouden wordt. Om kort te gaan: Er zijn in Rotterdam 2 groepen die met elkaar vergeleken worden, de screeningsgroep en de controlegroep. Deze groepen zijn door loting tot stand gekomen. In de screeningsgroep van 19970 proefpersonen werd met PSA op prostaatkanker gescreend. In de controlegroep van 21660 mannen is het de bedoeling dat geen PSA testen gedaan worden. De sterfte aan prostaatkanker in de screeningsgroep wordt na 10 en 15 jaar vergeleken met de controlegroep. In de screeningsgroep is bij 1014 proefpersonen prostaatkanker vastgesteld. Bij 399 van hen is een Radicale Prostatectomie (RP) uitgevoerd (ca 40%). Dit kan teruggerekend worden naar een subscreeningsgroep van 7858 man waarvan je de sterfte aan prostaatkanker na RP zou kunnen vergelijken met 7858 man uit de controlegroep.

Ik zeg "zou kunnen" want er zijn allerlei problemen met de ERSPC waarvan het grootste wel is dat mannen uit de controlegroep via hun huisarts of anderszins toch een PSA laten doen. Dit gebeurt op grote schaal en hierdoor vervuilt de controle groep, dwz de vergelijkingen gaan niet meer op. Uit goed ingelichte bron weet PSA Prostaatkankertjes dat publicatie van de 10 jaars resultaten uitgesteld zal worden en op z'n vroegst medio 2009 te verwachten is.

Dat schiet dus niet op. Vandaar dat PSA Prostaatkankertjes op zoek is gegaan naar afzonderlijke studies. Een studie waarin de behandeling bestond uit RP en een studie waarbij een afwachtend beleid werd gevolgd, ook wel WW (Watchful Waiting) genoemd. Om tot enigszins vergelijkbare studies te komen moeten we diep terug in de tijd. Er is eigenlijk maar 1 WW studie waarover grondig is gerapporteerd en waarvan lange termijnresultaten beschikbaar zijn. Dit is de Johansson Orebro studie, waarin 223 patienten gediagnostiseerd tussen 1977 en 1984 langdurig werden vervolgd. Kijk hier en hier. Er is ook maar 1 RP studie die hier enigszins mee te vergelijken valt en dat is de Zincke Mayo studie waarin 1143 RP patienten, gediagnostiseerd tussen 1966 en 1987, werden gevolgd. Kijk hier.

In beide studies gaat het om lokaal prostaatkanker die werd vastgesteld naar aanleiding van plaskachten of die aan het licht kwam bij rectaal toucher (onderzoek waarbij via de anus de prostaat en het laatste deel van de dikke darm wordt afgetast) bij keuringen of darmproblemen. In beide studies werden geen PSA testen gedaan voor diagnostiek (PSA kwam pas in de loop van de 80er jaren beschikbaar). Hierdoor zijn de tumoren uit deze studies rijper dan de huidige generatie PSA Prostaatkankertjes, maar niettemin lokaal en zouden ook nu kandidaten zijn voor RP. De ziekte-specifieke sterfte, dwz de kans op sterfte aan prostaatkanker als men niet aan iets anders overlijdt, was in de Orebro studie na 10 en 15 jaar respectievelijk 13% en 19% en in de Mayo studie respectievelijk 10% en 17%. Na 15 jaar was in de Johansson studie de werkelijke sterfte aan prostaatkanker 11% en in de Zincke Studie 10%. De werkelijke sterfte is lager dan de ziekte-specifieke sterfte vanwege dood door andere oorzaken.

PSA Prostaatkankertjes is de eerste die zal erkennen dat bovengenoemde vergelijking niet het predikaat wetenschappelijk verdient omdat er sprake is van 2 verschillende studiepopulaties en niet van 1 zoals in een trial waar 1 populatie door loting verdeeld wordt in 2 groepen. De vergelijking is echter wel goed genoeg om een *educated guess* te doen en die guess luidt dat op de lange termijn hooguit sprake is van een klein overlevingsvoordeel van RP vs WW. In ieder geval wordt duidelijk hoe gering de sterfte aan prostaatkanker uberhaubt is. Deze sterfte zal nog lager zijn bij PSA Prostaatkankertjes die komen bovendrijven bij screening omdat hierbij de diagnose in vergelijking met bovengenoemde studies meerdere jaren naar voren wordt gehaald.