16 december 2009

Vissen in een overvolle vijver


Hoe kun je weten hoe vaak prostaatkanker voorkomt? Door obducties.

Er is een gigantisch reservoir prostaatkanker. Sakr vond bij 249 obducties van mannen tussen de 20 en 70 jaar die niet aan urologische oorzaken overleden waren in 2%, 29%, 32%, 55% en 64% van de gevallen een prostaatkankerje bij respectievelijk de 20ers, 30ers, 40ers, 50ers en 60ers. Soos vond bij 149 obducties van mannen tussen de 18 en 95 jaar ook overleden door niet-urologische oorzaken in 0%, 15%, 27%, 32%,50%, 65% en 87% van de gevallen een prostaatkankerje bij respectievelijk 20ers, 30ers, 40ers, 50ers, 60ers, 70ers en 80plussers. Dit zijn 2 bijzonder grondige studies waarbij de prostaat met een microtoom systematisch in coupes met een onderlinge afstand van 3 tot 5 mm werd gesneden en waarvan alle coupes onderzocht werden op prostaatkanker.

Het ERSPC hengelt in deze propvolle vijver vanaf een PSA afkapwaarde van 3 ng/ml. Dit gebeurt met blinde biopsieen en levert een kankertjesvangst op bij 8,2% van de mannen. In het amerikaanse PCPT onderzoek werd gebiopteerd ongeacht het PSA. Hier was de opbrengst 22%. Geprojecteerd op de obductiecijfers in de leeftijdsgroep van 55 tot 70 jaar is de vangst in de ERSPC en PCPT grofweg respectievelijk een zesde tot bijna de helft van het aanwezige potentieel.

Het ERSPC hanteert de PSA afkapwaarde van 3 ng/ml als grens voor overgegaan wordt op een biopsie. De bedoeling is ondermeer om zo te voorkomen dat teveel ongevaarlijke tumortjes gevonden worden. Verder houdt het ERSPC het Gleason =>7 criterium aan voor scheiding van "insignificante" (dwz advies is Active Surveillance, Waakzaam Afwachten) en "significante" tumortjes (dwz advies is operatie of bestraling).

Door tegelijk een PSA >3 als indicatie voor biopsie en een Gleason =>7 als indicatie voor behandeling te stellen komt dit protocol met zichzelf in de knoop. Met dit protocol mist het ERSPC grote aantallen tumortjes die men wel graag gevonden had. In deze PCPT tabel is te zien dat bij een PSA van minder dan 1, 1-2 en 2-3 respectievelijk 9%, 13% en 21% van de tumortjes in deze ranges een Gleason 7 of hoger hadden. Weliswaar is bij een afkapwaarde van 3 het percentage tumortjes met een Gleason 7 of hoger 30%, maar dit verschil lijkt me niet hoog genoeg om op grond daarvan een bepaalde PSA waarde als limiet voor "normaal" te rechtvaardigen. Dit dan nog afgezien van het feit dat PSA metingen ook nog eens onnauwkeurig zijn en de Gleasonscore van de biopsie in de helft van de gevallen verkeerd is. Troostelozer is moeilijk voor te stellen.

Ik zal natuurlijk de laatste zijn biopsieen ongeacht PSA (zoals in PCPT) te propageren maar als het ERSPC zichzelf serieus neemt en ieder individu als gelijke beschouwt dan schrapt het afkapwaardes voor screeningsdoeleinden. Dit gaat natuurlijk niet gebeuren. Het zou betekenen dat grofweg 1 op de 5 mannen (22%) onder behandeling gesteld moet worden vanwege prostaatkanker dwz Waakzaam Afwachten ( ook een vorm van behandeling) of operatie of bestraling. Dit zou een ontwrichtende werking op de samenleving hebben. En dan nog weet men uit bovengenoemde obductiestudies dat de helft van de tumortjes gemist worden.

Terug naar de 8,2% prostaatkankertjes bij de ERSPC screening. Dit is nog altijd gigantisch veel. Om een perspectief te geven, bij borstkankerscreening wordt maar bij 0,5% van de vrouwen borstkanker vastgesteld. De kosten om deze kankertjes te blijven volgen, te evalueren en te behandelen zijn niet te becijferen. De behandelingsresultaten spreken bepaald niet tot de verbeelding. Om 1 sterfgeval te voorkomen moeten 48 andere mannen onder behandeling gesteld worden. Over de letselschade ten gevolge van deze behandelingen hebben we tot nu toe niets vernomen.

Vroege opsporing van prostaatkanker is een groteske onderneming die van duizenden gezonde mannen patienten maakt en die enorme kosten met zich meebrengt.

5 opmerkingen:

Anoniem zei

negatief, negatief, week in week uit. Probleem: jaarlijks sterven 2300 mannen aan prostaatkanker!

mokum21

Henk Scholten zei

Om de grootte van je probleem in perspectief te plaatsen.In 2006 stierven 2394 mannen aan prostaatkanker (bron IKC), waarvan 1603 ouder waren dan 75 jaar en 1130 ouder dan 80 jaar. 209 waren jonger dan 65. In 2006 stierven in totaal 60911 mannen ouder dan 50 jaar (bron CBS)

Angsthaas zei

Ik ga alleen naar een dokter als ik wat mankeer.

Arnold zei

In de VS waren er in 2003 220900 (nieuwe) PK-diagnosen en 28900 PK-doden, op een bevolking van 290,8 miljoen. Per 100-duizend: 76, resp. 9,9 (bron: American Cancer Society). Nederlandse getallen kan ik wat moeilijker vinden maar voor 2006 waren er: 8190 ? (nieuwe) PK-diagnosen, 2394 doden, op een bevolking van 16,3 miljoen, dus per 100-duizend: 50, resp. 14,7. Dus met 52% meer PK-diagnosen werden in VS veel levens gered, vooral ook omdat het daar dan meestal vroege diagnosen zijn. Omgerekend naar nederlandse aantallen zouden er in 2005 33% oftewel 782 minder PK-doden hebben kunnen zijn. ERSPC rapporteert (okt'09) 31% minder doden. Klopt dus wel. En dat had in nederland dus ook al wel 10 jaar het geval kunnen zijn, zoals in de VS.

Henk Scholten zei

Je neemt de totale bevolking incl vrouwen, je moet de mannelijke bevolking van 50 jaar en ouder nemen. Dan kom je op hogere incidentie en sterftecijfers (zie Expected soon van 8 november)

De sterfte aan prostaatkanker mag dan dalen, de totale sterfte ( alle doodsoorzaken) bleef in de ERSPC gelijk. Mogelijke verklaringen: sterfte op de operatietafel, thrombose, longembolieen en infarcten tgv van RP en stralingschade tgv radiotherapie en brachytherapie. In de zg Quality of Life Study zullen ze hiermee over de brug moeten komen, maar de publikatie daarvan laat maar op zich wachten.

Om het anders te zeggen: om 1 sterfgeval aan prostaatkanker te voorkomen moeten 48 man behandeld worden. Van deze 48 man sterft er 1 aan de vroege of late gevolgen van behandeling terwijl een groot aantal van hen incontinent en of impotent wordt. Dat is de volledige rekening die de ERSPC maar niet wil presenteren.

Bij deze rekening kan nog opgeteld worden het grote aantal mannen met een negatieve biopsie bij een zg verhoogd PSA ( ca 3x hoger dan het aantal diagnoses prostaakanker). Deze zullen de rest van hun leven verder geterroriseerd worden met vervolg PSA's en herbiopsieen.