26 maart 2009

Out of the Box 3
PSA afkapwaarden zijn misleidend

Een kerngezonde prostaat met een volledig intact buisjessysteem scheidt al z'n PSA uit in het ejaculaat. Er komt niets in het bloed of hooguit een spoor.

Bij verhoogde PSA produktie en/of verminderde afvoer door een aandoening wordt het PSA meetbaar in het bloed. PSA is niet specifiek voor het type aandoening. De belangrijkste aandoeningen zijn prostaatkanker, vergrote prostaat( BPH) en prostatitis. Ze kunnen bij dezelfde persoon tegelijktijdig aanwezig zijn.

Bij prostaatkanker is sprake van nieuwvorming van PSA producerende cellen. Er zijn grote verschillen tussen individuele tumoren in de hoeveelheid PSA die ze produceren. Anders dan men misschien zou denken is het niet zo dat hoe agressiever de tumor hoe hoger de hoeveelheid geproduceerde PSA. Het omgekeerde ligt meer voor de hand. Slecht gedifferentieerde (hoge Gleason) tumoren produceren eerder minder PSA per volume-eenheid dan goed gedifferentieerde tumoren (lage Gleason). De differentiatiegraad van een tumor is de mate waarin het tumorweefsel nog op normaal weefsel lijkt en nog de functies van normaal weefsel bezit. Men kan het differentiatiecriterium echter niet als algemene regel opvatten, daarvoor spelen teveel andere factoren een rol, zoals de mate waarin het afvoersysteem van omringend gezond weefsel wordt dichtgedrukt door de tumor en ontstekingsreacties rond de tumor.

Het bloed-PSA van een Prostaatkankertje kan varieren van minder dan 1 ng/ml tot 10-20 ng/ml en nog hoger als er tevens aanzienlijke BPH en/of prostatitis aanwezig is. Bij gemetastaseerde prostaatkanker kan het PSA tot vele duizenden ng/ml stijgen. Onder de 20 ng/ml is de kans op metastase bijzonder gering. De PSA bij BPH alleen is min of meer evenredig met de prostaatvergroting, blijft meestal onder de 10ng/ml en is zelden meer dan 20ng/ml. Bij prostatitis is de hoogte van het PSA afhankelijk van uitgebreidheid en ernst en net als bij BPH meestal minder dan 10ng/ml en zelden meer dan 20 ng/ml.

Hoe hoger het PSA, hoe groter de kans op prostaatkanker. Urologen hanteren kunstmatige PSA-afkapwaarden. Afhankelijk van het urologisch centrum kan dit 4, 3, of 2,5 ng/ml zijn. Is het PSA lager dan spreekt men van "normaal". Ook een instelling als het KWF doet aan deze verkeerde voorstelling van zaken mee. Deze afkapwaarden zijn volsterkt willekeurig en hebben geen enkele wetenschapplijke basis. De werkelijke redenen voor het hanteren van deze waarden zijn efficiencyoverwegingen: bij lage PSA's bv van 1 ng/ml is het aantal negatieve biopsieen veel hoger dan bij bv 2,5ng /ml. Teveel negatieve biopsieen drukken zwaar op de budgetten en dat wil men vermijden, maar tegen de patient zegt men ondertussen dat z'n PSA normaal is. Meer over dit onderwerp in de stukjes "Kankerproduktie" van 17 december 2008 en "Gigantisch" van 9 oktober 2008.

In plaats van op afkapwaarden, normaal en abnormaal PSA, legt Out of the Box de nadruk op de PSA dynamiek en veranderingen in de tijd. Volgende keer gaan we verder met PSA schommelingen en factoren die daarop van invloed zijn.

Als uitsmijter nog even een voor dit stukje relevant detail uit het Volkskrant artikel door Broer Scholtens (geen familie) van afgelopen zaterdag. Hier komt de bekende Pensioen Plan Professor Bangma weer eens aan het woord:

De test is niet honderd procent. Is de waarde laag, dan is er een geringe kans op kanker. 80 procent van de mannen heeft zo’n lage waarde: onder de 3. Ze heeft ook een voorspellend element. ‘Is het lager dan 0,6, dan is de kans heel klein dat er binnen tien jaar problemen ontstaan’

Over eufemismen gesproken... Die 80% klopt maar in absolute getallen zijn er onder de 3 ng/ml meer dan 2 x zoveel kankertjes dan in de 20% met een PSA hoger dan 3 ng/ml. Bij een PSA lager dan 1 ng/ml wordt nog bij 10% van de mannen prostaatkanker gevonden! Dit zijn astronomisch hoge getallen. Ter vergelijking bij borstkankerscreening wordt maar in 0,5% van de gevallen een tumor vastgesteld.

10 opmerkingen:

Willem Dijkstra zei

Uw columns zijn een verademing. Ik zit met een (ongevraagd) PSA van 6,3 was al van plan af te wachten, maar ga dit nu zeker doen gesteund door Out of the box en ga no3 morgen met m'n huisarts bespreken.

Hartelijke groet,
Willem Dijkstra, Amsterdam

Anoniem zei

Het Volkskrantartikel was waardeloos en onduidelijk, geen enkele kritische vraag. Hier krijgen we tenminste wat te lezen. De afkapwaarde paragraaf liegt er niet om ...

antiuro

Anoniem zei

Sinds enkele jaren ben ik met pensioen. Als uroloog heb ik de hele PSA gekte sinds het begin van de 90er jaren aan me zien voorbijtrekken en geprobeerd me er zo goed mogelijk aan te onttrekken wat natuurlijk niet zo makkelijk was. Ik ben het met bijna alles wat Scholten in z'n columns zegt eens. Terecht stelde hij de 20% claim van Schroder ter discussie en het is waarschijnlijk nog erger dan hij in z'n rekenvoorbeeld noemde. Het publiek denkt- kanker dan ga ik dood- en daar speelt de PR machine van Dijkzigt op in. Maar de sterfte aan wat Scholten een PSA Prostaatkankertje noemt is zeker minder dan 5% ( bij niets doen). Dat vertelt Schroder niet. Deze kankertjes zitten verborgen in de controlearm waar de totale prostaatkankersterfte 8% was doordat er ook grotere tumoren inzaten. De absolute sterftevermidering is dus nog een stuk minder dan de 1,6% van Scholten.

De ERSPC resultaten werden om exact 17.00 Nederlandse tijd door het NEJM gepubliceerd. In het 6 uur journaal, een uur later, was Schroder al aan het woord vanuit Zweden. De NOS was dus ruim van tevoren ingeseind en met een cameraploeg aanwezig, terwijl ik net als Scholten toen ik een aantal maanden geleden informeerde naar het verschijnen van de ERSPC publikatie te horen kreeg dat dit pas in 2010 zou gebeuren!

Wat ook past in de PR aanpak van Schroder cs is het later apart publiceren van de quality of life aspecten van de studie en niet in deze publicatie zoals zou horen. Door deze versnippering wordt de oordeelsvorming nog weer moeilijker.

Uiteraard ben ik het ook eens met Scholten over het thema afkapwaarde van de laatste kolom.

Om een aantal goede redenen post ik dit anoniem, maar ik had even behoefte m'n hart te luchten.

Uroloog van de oude stempel

Henk Scholten zei

Bedankt voor uw reactie en aanvullingen en leuk dat u ook PSA Prostaatkankertjes leest.

Als aanvulling op wat u zegt over de de PR voor ERSPC. Deze wordt verzorgt door het engelse United Business Media. Die bewerken de NOS en dragen alles aan om snel een filmpje in elkaar te zetten incl arrangement in het Radison SAS Hotel in Stockholm waar ook de urologen hun (peperdure)tent hadden opgeslagen. De NOS zelf hoefde nauwelijks iets te doen om Schroder te laten zeggen dat er van een "doorbraak" sprake was. Dit is natuurlijk niet gratis. De mooimakerij en halve waarheden worden in het kader van de zg marktwerking ook nog eens met ons geld betaald.

Op de site van UBM:

>>We focus on serving professional commercial communities, from doctors to game developers, from journalists to jewellery traders, from farmers to pharmacists around the world.>>

http://www.unitedbusinessmedia.com/

Groet en geniet van uw pensioen.

Anoniem zei

Op deze blog wordt een beerput opengetrokken. Het gescheiden publiceren van de zg quality of life effecten van erspc is natuurlijk ook een deel van de 'communicatie strategie' van het 'totaalplan' van United Business Media. Zouden ze ook rekening gehouden hebben met een anti-blog?

antiuro

Henk Scholten zei

antiuro,

Ze hebben ongetwijfeld een stelpost *onvoorzien*

Over quality of life. Naast Herr Doctor Schroeder en Pensioen Plan Professor Bangma betreedt straks Professor RekenHarry De Koning het toneel. Hij was al aan het woord in het Volkskrantartikel. De Koning is specialist in QALY's zg Quality Adjusted Life Years. (zie Wikipedia)
Stel dat de winst per 100 manjaren 1 maand is dan wordt door rekening te houden met incontinentie en impotentie etc met een bepaalde factor gecorrigeerd en is de QALY winst bv 3 weken ipv een maand. Dit leidt tot absurdistische kafkaeske
voorstelling van zaken die vervolgens ook nog eens uitgedrukt worden in Euros per QALY. Er gaan geruchten dat het uitstel van het quality of life deel van de studie te maken heeft met geruzie onder statistici, ethici en epidemiologen, maar het kan ook zoals jij vermoed onderdeel zijn van een communicatiestrategie. Wat ook kan is dat de studie pas in 2010 gepubliceerd kon worden (zoals mij een paar weken geleden verteld is) door vertraging met de QALY's en dat men op een gegeven ogenblik gezegd heeft, dan maar geen QALY's in het NEJM maart later. Het blijft gissen.

Henk Scholten zei

correctie laatste regel
*NEJM maart later* moet zijn *NEJM maar later*

Anoniem zei

Ik zit trappelend van ongeduld te wachten op de PSA schommelingen van Out of the Box nr 4...

Claudia

Henk Scholten zei

Nog 1 nachtje slapen. Morgen een zeer educatief stukje met een extra venijnig staartje.

Jon p zei

I always read the old articles as I can find the roots of the present in it. As like Henk I agree this is an educational piece. thanks for sharing.