Out of the Box 1
Introduktie


Eerder brak PSA Prostaatkankertjes een lans voor Informed Consent voorafgaande aan een PSA test.(zie stukje van 4 maart) Voor het zover is, moet er nog een lange weg afgelegd worden....

Nu is het zo gelopen dat je kerngezond via een verplichte bedrijfskeuring ineens tegenover een uroloog zit vanwege een PSA van 7,5 ng/ml. De uroloog heeft bij rectaal onderzoek geen bijzonderheden gevonden maar wil nietemin een biopsie doen. Je vraagt enige bedenktijd die je enigszins onwillig toch wordt gegund.

Er zijn 2 mogelijkheden. Je laat de biopsie wel doen of je weigert een biopsie, in ieder geval voorlopig. Goede redenen om een biopsie te weigeren vind je in "Biopsie?" van 9 maart.

Als je geen biopsie laat doen dan zijn er wederom 2 mogelijkheden. Je laat het voor wat het is, je ziet verder af van PSA's en zegt de uroloog vriendelijk goededag. Je redering hierbij is dat mocht je een prostaatkankertje hebben (wat je nu dus niet weet) dit in de regel met een sisser afloopt. Het gaat dan ongemerkt aan je voorbij en zal zich niet of hooguit als "oude mannen kwaal" aan je manifesteren. In geval van pech, dwz je ontwikkelt symptomen door metastasen, dan laat je je behandelen met hormonen. Hierdoor kan het leven meestal weer jaren gerekt worden. In uitzonderlijke gevallen verloopt prostaatkanker explosief leidend tot de dood binnen enkele jaren. Hier is geen kruid tegen gewassen, ook geen vroege opsporing gevolgd door een RP.

De andere mogelijkheid in het geval je geen biopsie wilt laten doen: vervolg PSA's. Meestal stijgt het PSA over de loop van de jaren licht, soms daalt het en soms stijgt het snel. Heel vaak is er een onregelmatig patroon van stijgingen en dalingen. Bij snelle stijgingen is de oorzaak in de regel prostaatkanker, bij lichte stijgingen een PSA Prostaatkankertje en/of Prostaathypertrofie (BPH). Prostatitis kan langzame en snelle stijgingen geven maar weer dalingen als de ontsteking afneemt. Dit is zeer globaal. De komende tijd zal ik hierover specifieker worden en ondermeer frequentie van vervolg PSA's, begrippen als PSA Dichtheid (PSAD), PSA Velocity (PSAV) en PSA Verdubbelingstijd (PSADT) bespreken.

Zolang er sprake is van een min of meer constant PSA niveau of van langzame stijgingen (wat langzaam en snel is komt de komende periode ook aan de orde) is er geen reden voor een biopsie. In de overgrote meerderheid van de gevallen zal dit het scenario zijn gedurende vele jaren en vaak ook in de jaren daarna.

Zijn er wel snelle stijgingen dan zijn er in principe weer 2 mogelijkheden. Alsnog een biopsie. De kans op een tumor van betekenis is nu zeer groot. Of weer geen biopsie, er vanuitgaand dat het hier nu zowiezo een prostaatkanker variant betreft die behandeld moet worden en een biopsie daardoor alleen maar overbodige overlast is. But...geen arts zal je anno 2009 een behandeling geven zonder eerst een biopsie. Vandaar dat de tweede mogelijkheid op dit moment alleen in theorie bestaat.

Terug naar de bovenkant van de beslisboom. Je laat toch op korte termijn een biopsie doen. Of lager in de beslisboom, je laat na snelle PSA stijgingen alsnog een biopsie doen. Afhankelijk van de uitslag krijg je dan volgens het systeem van de urologen of Active Surveillance (bij een Gleason score kleiner of gelijk aan 6 en minder dan 2 naalden met tumor) of een lokale behandeling (RP, radiotherapie, brachy, HIFU etc). Dat naast lokale behandelingen een fundamenteel andere keuze mogelijk is wordt je in 9 van de 10 keer niet verteld.

Lokale behandelingen hebben het ambitieuze doel van "genezing" (mijns inziens een ongelukkige vertaling van het engelse cure, maar dit is nu eenmaal ingeburgerd). Trouwe lezertjes weten dat genezing grootspraak is of kijk anders hier, hier of hier. Het alternatief voor lokale behandeling is geneeskundige behandeling met medicijnen met als doel beheersbaar houden van de ziekte en levensverlenging. Dit is te vergelijken met de behandeling van een chronische ziekte.

Prostaatkanker verschilt van andere tumoren door z'n gevoeligheid voor hormonale manipulatie. Behandeling met medicijnen betekent bij andere tumoren bijna altijd chemotherapie, bij prostaatkanker niet. Hormonale therapie wordt gewoonlijk continu gegeven, maar het is ook mogelijk dit in kuren te doen zg intermitterende hormonale therapie. Ook dit komt later uitgebreid aan de orde maar voor wie zich nu al orienteren wil hier een link.

De essentie van bovenstaand algoritme is het niet invasieve. Bedoeld voor hen die liefst geen naalden, maar zeker geen messen of radioactiviteit in hun kruis willen hebben. Het ligt in de bedoeling dit algoritme in komende stukjes uit te werken. Dit was een eerste aanzet.