20 december 2008

Doe alleen wat als ik je nodig heb


Ik zoom weer (voor de zoveelste keer) in op de Gleasonscore van de blinde biopsie. Maar dit is dan ook een belangrijk onderwerp.

Hieronder wordt de biopsiescore vergeleken met de score na pathologisch onderzoek van de verwijderde prostaat bij 2963 mannen. Link

RESULTS: Overall, 55.8% of diagnostic Gleason sums differed from those on final surgical pathology (58.6% in the 1988 to 1999 and 49.3% in the 2000 to 2006 groups). Diagnostic Gleason sums were undergraded in 41.2% of cases and overgraded in 12.8% of cases.

Dwz de Gleasonscore van de biopsie is in meer dan de helft van de gevallen fout.

Maar in beslissingsmodellen, bv PRIAS-Dijkzigt, wordt gedaan alsof de scores allemaal goed zijn. Alle Nederlandse urologen werken met deze modellen of met kleine variaties daarop en deze modellen spelen een beslissende rol.

Neem een Gleasonscore van 6 uit een blinde biopsie. De kans dat het een 7 is, is bijna even even groot. Maar het model gaat stug door met 6. Bij een 6 zegt het model: kandidaat voor observatie. Bij een 7 zegt het model kandidaat voor RP of een andere lokale behandeling.

Ik vind het een gevaar voor de Volksgezondheid dat op zulke vuile data als biopsie Gleasonscores vergaande beslissingen worden genomen. Dit is Zombiegeneeskunde, ook in de omgang met de patient. Ondanks lippendienst aan goede voorlichting en ambitieuze kreten zoals "autonome patient" wordt de patient nu juist niet op de hoogte gesteld van de onbetrouwbaarheid van de biopsiescore, die zijn lot in belangrijke mate bepaalt.

In plaats van te erkennen dat de blinde biopsie substandard is en daarmee het hele model PSA/Gleason waardeloos wordt, gaat men maar door op deze substandard, bv met combinaties van Gleasonscores en PSA-derivaten.

Vele tientallen onderzoekers in Nederland, vooral in Rotterdam, promoveren en publiceren over deze onderwerpen met Zombieconclusies zoals: de PSA verdubbelingstijd kan mogelijk helpen bij de beslissing voor een herhalingsbiopsie (die ook weer onbetrouwbaar is), hiervoor is nader onderzoek nodig.

Je zult begrijpen dat Urologisch Nederland vast zal blijven houden aan de blinde biopsie. Indien nodig met een zee van publicaties en presentaties die suggereren dat het percentage foute biopsieen zou kunnen dalen als meer onderzoek wordt gedaan, in afwachting waarvan weer een voorlopige vergunning wordt verleent voor meer PSA onderzoek.

Afschaffen van PSA, het begin van de keten, voor vroege opsporing is onvoorstelbaar. Schrappen in de basisverzekering lijkt me wel haalbaar. De nieuwe behandelingstandaard zou dan zijn: "wachten op symptomen en zonodig behandelen" De polis wordt hierdoor goedkoper en de nederlandse man wordt beschermd tegen mogelijk letsel (van RP etc). 2 vliegen in 1 klap. De PSA-business zou dan op de vrije markt moeten dingen naar patienten via aanvullende verzekeringen.

"Wachten op symptomen en zonodig behandelen" spreekt voor geen meter aan. Dit staat zelfs enigszins in een kwaad licht. Het roept associaties op met nalatigheid. Behandelen -met hormonen- wordt gezien als iets inferieurs tegenover de kans op genezing waarmee urologen en Renee Froger snoeven.

Behandelen wordt ten onrechte gedegradeerd. Goede behandelingen zouden het "1 op 60 effect" (zie andere berichten van december) van RP kunnen compenseren met minder neveneffecten

2 opmerkingen:

Ronald zei

Wat voor waarde moet ik hechten aan een PSA bepaling samen met de ratio PSA bepaling ? Is de ratiobepaling ook een onbetrouwbare factor ??

Henk Scholten zei

De ratio vrij PSA/totaal PSA (f/t) is een PSA-gimmick, waar niettemin veel dissertaties over worden geschreven.

Het doet een vage voorspelling over de kans dat bij een bepaald PSA er sprake is van kanker.

Het is gegoochel met PSA getallen. Een ongunstige f/t vergroot de kans op een positieve biopsie met een paar procent, maar dan wel voor een groep, voor het individu heeft dit nauwelijks betekenis.